本病廣泛存在于世界各地，由于普遍接種白喉類毒素，發(fā)病率明顯降低。

傳染源

　　白喉病人或帶菌者是本病的傳染源，流行期間典型病例僅占全部病人的2%～6%，不典型及輕癥病例易于漏診，因此有更多散播傳染機會，傳染期一般為1～2周，個別病人可持續(xù)帶菌6個月或更久，持續(xù)的恢復(fù)期帶菌者，鼻粘膜常有慢性炎癥。

　　健康人群的帶菌率一般為1%～2%，亦可高達10%～20%，流行季節(jié)及其前后帶菌者明顯增多，國外曾有報告皮膚白喉為白喉桿菌的宿主及傳染源。

傳播途徑

　　主要為飛沫傳染，亦可通過污染的手、玩具、食具等物品或塵埃傳播。白喉桿菌可在牛奶內(nèi)繁殖從而引起暴發(fā)流行。

易感人群

　　人群普遍易感，易感性與免疫狀態(tài)密切相關(guān)，通過錫克皮膚試驗(Shiek test)檢查機體對白喉的免疫力，呈陽性反應(yīng)者提示對白喉無免疫力。

流行季節(jié)

　　大多數(shù)病例發(fā)生在秋、冬季節(jié)，主要與人們生活方式有關(guān)，天氣寒冷大部分時間在室內(nèi)活動，相互接觸密切，疾病易于散播，同時此季節(jié)小兒易患呼吸道感染，咽部黏膜的炎性改變有利于白喉桿菌的侵襲。

　　由呼吸道或皮膚表層侵入的白喉桿菌，在上皮細胞繁殖，僅能引起局部組織輕度的炎癥反應(yīng)，常不侵入深部組織和血流。白喉桿菌產(chǎn)生的外毒素為致病的主要因素，該毒素有A、B兩個片段，B片段無直接的毒性，但當(dāng)它與細胞表面受體結(jié)合，A片段即進入細胞內(nèi)，從而對細胞發(fā)生直接致死作用，表現(xiàn)為局部粘膜上皮細胞壞死，并逐漸擴大融合，同時可見局部粘膜血管擴張充血，大量纖維蛋白滲出。滲出的纖維蛋白與壞死細胞、白細胞和細菌凝結(jié)在一起，覆蓋在破壞的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時呈黃色或污穢色，伴出血時呈黑色。假膜質(zhì)地致密，開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時可出血。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。假膜可由扁桃體向咽峽、鼻、喉、氣管、支氣管等處擴展，鼻咽、氣管處的假膜易于脫落造成呼吸窒息。假膜范圍愈廣泛，毒素吸收量愈大，中毒癥狀亦愈重。如毒素始吸附于細胞表面，可為抗毒素所中和，若已進入細胞內(nèi)，則不能被抗毒素中和。在某些感染非產(chǎn)毒性菌株也可以出現(xiàn)假膜。

　　雖然白喉桿菌侵害是局部的，但外毒素進入血液和淋巴到達各臟器，與各組織細胞結(jié)合后可引起全身性病變化，其中以心肌、末梢神經(jīng)、腎上腺等較著。心肌細胞混濁腫脹，有脂肪變性、玻璃樣及顆粒樣變性，間質(zhì)水腫、重者肌纖維可斷裂、心肌壞死及單核細胞浸潤，傳導(dǎo)束可受累。神經(jīng)病變多見于末梢神經(jīng)，髓鞘常呈脂肪變性，神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、但少有壞死，故神經(jīng)系統(tǒng)病變多為可逆者。感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)均可受累，但以運動神經(jīng)為主，距咽部較近的IX、X對腦神經(jīng)較易受損，也可發(fā)生于四肢。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落。肝細胞可呈脂肪變性，肝小葉呈中央壞死 ^[1]。

潛伏期

　　潛伏期為1~6天，多為2~4天。根據(jù)病灶部位、患者免疫狀態(tài)、外毒素產(chǎn)量以及是否已進入血循環(huán)，而有不同的表現(xiàn)。

多發(fā)人群

　　人群普遍易感，易感性與免疫狀態(tài)密切相關(guān)， 兒童易感性最高；新生兒可以通過胎盤及母乳獲得免疫力，6個月以下的嬰兒因為自母體獲得的被動免疫而很少感染，此免疫力到1歲時幾乎全部消失，以后隨著年齡的增長易感性逐漸增高。廣泛推行白喉類毒素免疫接種以前，學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高，2～5歲為高峰。接種后好發(fā)年齡已向大年齡組推移，甚至可在成人中引起流行。

疾病癥狀

　　根據(jù)假膜部位不同，白喉可分為四種類型。發(fā)生率依次為：咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年長兒童品質(zhì)以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見于幼兒 。

　　(一)咽白喉：病灶局限于扁桃體及咽部周圍組織，為最常見的類型，約占白喉患者的80%，按假膜大小及病情輕重分為輕型、普通型、重型、極重型。

　　輕型：發(fā)熱和全身癥狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜。數(shù)日后無數(shù)癥狀可自然消失。易誤診為急性扁桃體炎，在白喉流行時應(yīng)加注意。

　　干凈普通型：起病緩慢，有乏力，食欲不振，惡心嘔吐，頭痛咽痛，輕至中度發(fā)熱，扁桃體中度紅腫。其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但范圍仍不超出扁桃體，可伴有頜下淋巴結(jié)腫大及壓痛。

　　看病嚴重型：全身癥狀嚴重，高熱面色蒼白極度乏力，惡心、嘔吐嚴重，脈搏增快，嚴重者出現(xiàn)血壓下降。局部假膜迅速擴大延及腭弓，上腭懸雍垂咽后壁及鼻咽部甚至口腔粘膜。假膜呈大片狀厚，呈灰色，黃色，污穢灰色甚至出血而成黑色?？谇挥懈粑额i淋巴結(jié)腫大。

　　極重型：起病急，假膜范圍廣泛，多為黑色扁桃體和咽部高度腫脹大堆影響呼吸和吞咽口腔，有腐臭味。頸淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎。頸部至鎖骨上窩軟組織明顯水腫呈現(xiàn)所謂“公牛頸”，全身中毒服務(wù)癥狀嚴重。高熱或體溫不升，煩躁不安呼吸急促，面色蒼白脈快細弱血壓下降，可有實在心臟擴大，心律失常或奔馬律等，亦可見出血及血小板減少等危重表現(xiàn)，預(yù)后險惡。

　　(二)喉白喉：多為喉白喉向下擴散所致，少數(shù)為原發(fā)性。原發(fā)性著外毒素吸收少，中毒癥狀輕起病時呈犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞甚至失音，吸氣性呼吸困難慢性進行性加重?？梢姳且砩縿?，三凹征，口唇發(fā)紺，煩躁不安。

　　(三)鼻白喉：單純鼻白喉屬原發(fā)性，多見于2歲以下的嬰兒，病變范圍小，毒素產(chǎn)量少，又不易吸收入血循環(huán)，因而一般無全身癥狀。主要表現(xiàn)為鼻腔血性黏液分泌，腐蝕上唇鼻孔外周，致表皮剝脫。

　　繼發(fā)性鼻白喉均是咽白喉擴散所致，因此有人稱之為鼻咽白喉，偽膜范圍廣泛，毒素吸收量多，毒血癥嚴重，預(yù)后欠佳。表現(xiàn)為鼻阻，經(jīng)口呼吸，鼻分泌物稀薄而量多。

　　(四)其他部位白喉：不多見，皮膚白喉多見于熱帶，眼結(jié)膜，耳，口腔，外陰，新生兒臍帶、食管等處偶可發(fā)生。白喉均有局部炎癥，假膜形成，但全身癥狀輕 ^[2]。

　　輕型可有低熱或中等度發(fā)熱、精神稍差、咽痛、頭痛、惡心等表現(xiàn)，類似一般上呼吸道感染。重型時，偽膜的范圍擴大，局部癥狀加重。感染中毒癥狀加重，心音低鈍，心功能不全，面色灰白，四肢發(fā)涼，肝增大，肺部出現(xiàn)啰音，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞，此外還有血小板減少，白細胞則明顯增高。如處理不及時，可有生命危險。極重癥時上述癥狀進一步加重。精神萎靡，甚至神志不清。體溫常在39-40℃ ，

診斷標準

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合流行病學(xué)情況，可以臨床診斷（盡快得出臨床初步診斷，并立即給予抗毒素治療，任何延遲治療會對病人有嚴重危害，尤其是嬰幼兒），確診須以細菌培養(yǎng)及毒力試驗為準。病灶直接涂片檢查病原菌不可靠。

　　1、細菌培養(yǎng) ：采集標本時需用力以棉拭子涂抹病變偽膜，最好自偽膜下及其邊緣細菌聚集處采取，立即接種后放人溫箱培養(yǎng)，陰性并不能否定白喉之診斷，培養(yǎng)陽性需進行豚鼠毒力試驗，陽性為產(chǎn)毒菌株。

　　2、免疫熒光檢查 ：為快速、敏感的檢查，將咽拭子培養(yǎng)4小時之菌落，用特異抗血清進行免疫熒光檢查，即可確診。

輔助檢查

　　血象：白細胞及中性粒細胞均輕度升高，尿常規(guī)有時有改變，如蛋白尿。

　　細菌學(xué)檢查：于假膜邊緣擦拭取材，涂片鏡檢，及細菌培養(yǎng)，可檢出白喉桿菌，但需與不產(chǎn)毒的類白喉桿菌鑒別，需進行毒力鑒定。毒力檢測分體內(nèi)、體外兩種方法，前者把培養(yǎng)的細菌皮下接種給2頭豚鼠，1頭在接種前2小時給腹腔內(nèi)注射白喉抗毒素，未給抗毒素的1頭在1～4天內(nèi)死亡。即證明其是產(chǎn)毒菌株，體外試驗可以用免疫凝集法，即Elek試驗等。

鑒別診斷

　　不同部位的白喉各有與其相似的病癥，需要鑒別。

　　1. 咽白喉需與以下疾病鑒別：

　?、?a target="_blank" >急性化膿性扁桃體炎：體溫較高，咽痛明顯，局部紅腫，滲出物限局于扁桃體，黃色，易拭去，不出血；

　?、诜羌毦詽B出性咽炎：常見由腺病毒或Coxsackie A病毒所致，有高熱、咽痛、扁桃體發(fā)炎并有滲出物，抗生素治療不見效，病程一周左右。

　　2. 喉白喉與急性喉炎早期不易區(qū)分，喉炎培養(yǎng)無白喉桿菌生長，局部不形成偽膜。

　　3, 鼻白喉與一般性鼻炎鑒別，直接窺鏡不見偽膜；與鼻腔異物鑒別，異物限于一側(cè)，窺查可發(fā)現(xiàn)異物。

　　盡早、足量注射抗毒素。有喉白喉而梗阻嚴重時，應(yīng)及時插管保持呼吸通暢。如已發(fā)生紫紺、昏迷、衰竭等窒息癥狀時，則應(yīng)立即施行氣管切開術(shù)插管或氣管切開術(shù)，呼吸肌麻痹應(yīng)進行人工輔助機械呼吸，加強護理，經(jīng)常抽吸氣管內(nèi)分泌物，病情好轉(zhuǎn)盡快拔管。有休克， 充血性心力衰竭者應(yīng)及時處理。

護理與一般性治療

　　患者應(yīng)住院隔離，臥床至少2周，對接受抗毒素治療較遲或有心肌炎征象者，臥床期應(yīng)延長、注意觀察病情及心電圖，嚴防猝死。保持室內(nèi)濕潤。

抗毒素療法

　　治療白喉的特效療法，是設(shè)法中和局部病灶和循環(huán)中游離的白喉外毒素，對已與組織結(jié)合緊密、造成局部損害的外毒素則無效。故必須盡早、足量注射。早期應(yīng)用可減少對心肌及其他臟器的損害，并明顯降低病死率。凡可疑患者，可不等培養(yǎng)結(jié)果，先給抗毒素。所用劑量根據(jù)病變部位、范圍大小、中毒輕重和病程長短而異。兒童與成人用量相同，不按年齡體重計算。給藥途徑以靜脈注射最好。鼻白喉給1～2萬IU；咽白喉2萬～4萬IU；喉白喉2萬～4萬IU；鼻咽白喉治療延遲者4萬～6萬IU。若病變范圍大或起病超過3天以上，或帶有“公牛頸”者，則用8萬～10萬IU?？砂?a target="_blank" >抗毒血清稀釋于100～200ml葡萄糖液緩慢滴注(1h)，以盡快中和毒素?；蛲瑫r肌內(nèi)注射，全部劑量最好一次給予。若劑量足夠，12～24h后即可見假膜從邊緣開始自行剝脫。此時，至警惕剝落的假膜阻塞氣管引起窒息。若一次用量層假膜未見剝離，可考慮給補充劑量，時間最好不要超過3天?？苟舅赜神R血清制備，有可能引起過敏反應(yīng)，注射前除了解患兒有無過敏史，還必須做反膚過敏試驗。

　　(1)脫敏注射：皮膚過敏試驗陽性者，必須采用脫敏注射法，脫敏注射患兒按表1程序進行脫敏注射。注意每次注射間隔時間為20～30min，并只有在上一次注射無反應(yīng)的情況下方可進行下一次注射 ^[3]。

　　表1　脫敏注射程序與方法

　　(2)變態(tài)反應(yīng)及發(fā)熱反應(yīng)的處理：目前臨床所用的白喉抗毒素為馬血清，屬異種蛋白，在使用過程中可出現(xiàn)多種變態(tài)反應(yīng)，最嚴重者為過敏性休克，如不及時處理可造成患兒死亡和其他不良后果。故在使用抗毒素期間應(yīng)密切觀察，并積極和有效地處理這些變態(tài)反應(yīng)。

　　(3)過敏性休克：屬l型變態(tài)反應(yīng)(即速發(fā)型變態(tài)反應(yīng))。是由于馬血清與肥大細胞表面：IgE結(jié)合后導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒，釋放出大量生物活性物質(zhì)而引起，患兒可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克、喉頭水腫等緊急情況，不及時處理可以致死，故應(yīng)高度警惕。其緊急處理為立即靜脈注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml。然后皮下注射0.3—0.5m1，靜脈滴注氫化可的松4～8mg/kg或地塞米松2.5～5mg，同時肌注抗組胺藥物如異丙嗪1mg/kg，必要時可使用血管活性藥如多巴胺、阿拉明等。

　　(4)立即發(fā)熱反應(yīng)：多在注射馬血清的24h內(nèi)出現(xiàn)，如畏寒、發(fā)熱等，可采用物理降溫如冷水浴、酒精浴和藥物降溫如阿司匹林、撲熱息痛、安乃近等。

　　(5)血清病：為四型變態(tài)反應(yīng)即抗原抗體復(fù)合物型，多在注射馬血清后的1～2周出現(xiàn)，臨床可見發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、血管神經(jīng)性水腫和淋巴結(jié)腫大等，可給予抗組胺藥樸爾敏口服，每次0.1mg/kg，每日3次?；虍惐嚎诜看蝜mg/kg，必要時肌肉注射，每次0.5～1mg/kg；反應(yīng)較重者可使用糖皮質(zhì)激素，如強的松，每日1mg/kg，分3次口服，連服3～5天。

抗生素療法

　　與抗毒素同時應(yīng)用，以盡快殺滅白喉桿菌，減少外毒素防止病灶擴大。首選青霉素，為殺菌劑對白喉桿菌各型均有效，劑量：輕癥，每日5～10萬IU/kg重癥，每日20—40萬IU/kg，分2次，靜脈滴注。療程7～10日。也可用阿莫西林，劑量，每日50～100mg/kg，分3次口服。如對青霉素過敏，可用紅霉素每日30～50mg/kg，分3次口服。也可用阿奇霉素。

喉白喉治療

　　著重于保持呼吸道通暢，必要時通過氣管鏡吸引脫下的偽膜，以防堵塞氣道。發(fā)生喉梗阻時，應(yīng)及早進行插管術(shù)或氣管切開術(shù)，短期大劑量激素療法對早期喉梗阻可起緩解作用。

并發(fā)癥治療

　　(1)心肌炎：絕對臥床，限制活動。注射維生素C、ATP、磷酸肌酸、1、6-二磷酸果糖、高滲葡萄糖，嚴重者可予激素治療，慎用毛地黃強心藥物。

　　(2)神經(jīng)炎：咽肌麻痹吞咽不便時，需鼻飼，防止吸人性肺炎，呼吸肌麻痹應(yīng)進行人工輔助機械呼吸。

　　預(yù)后與年齡、特異性治療的早晚、臨床類型、并發(fā)癥及是否接受預(yù)防接種等有關(guān)。發(fā)病第1天即注射抗毒血清者，病死率低，如拖延到48～72小時以后，病死率將明顯增高，嚴重心肌炎伴傳導(dǎo)阻滯者，預(yù)后不佳，在未完全康復(fù)前應(yīng)密切監(jiān)護，防止可能發(fā)生猝死。死亡主要發(fā)生在中毒性心肌炎，病死率為3%～23%。

醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防白喉流行的措施

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　　1．早期發(fā)現(xiàn) 及時隔離治療病人，治愈后連續(xù)3次咽拭子白喉桿菌培養(yǎng)陰性，可解除隔離。

　　2．對密切接觸者觀察檢疫7天。對沒有接受白喉類毒素全程免疫的幼兒，最好給予白喉類毒素與抗毒毒同時注射。

　　3．帶菌者 予青霉素或紅霉素治療7～10天，細菌培養(yǎng)3次陰性始能解除隔離。如用藥無效者可考慮扁桃體摘除。

　?。ǘ?a target="_blank" >切斷傳播途徑呼吸道隔離，病人接觸過的物品及分泌物，必須煮沸或加倍量的10%漂白粉乳劑或5%石炭酸溶液浸泡1小時。

　?。ㄈ┨岣咭赘腥巳簷C體免疫力對學(xué)齡前兒童應(yīng)預(yù)防接種百、白、破三聯(lián)疫苗，可產(chǎn)生良好免疫力。6月齡的幼兒即可開始免疫，皮下注射3次（0.5、1.0、1.0ml），每次間隔4～6周，1年后和入學(xué)前各加強注射1次。7歲以上兒童首次免疫注射，應(yīng)以白喉和破傷風(fēng)類毒素開始。對白喉易感者或體弱多病者可用抗毒素作被動免疫，成人1000～2000μ肌注，兒童1000μ，有效期僅2～3周。

預(yù)防方法

　　1、自動免疫是控制白喉的根本措施。白喉毒素經(jīng)甲醛處理制成白喉類毒素，注射后可產(chǎn)生特異性抗體(抗毒素)。按我國免疫程序，白百破多抗原混合制劑(I)PT)含白喉類毒素，百日咳菌苗及破傷風(fēng)類毒素，從生后2—3個月注射第1針0.5 ml，以后每隔4周注射，第2、3次各1ml，一年后及4～5歲時各加強1次，每次1ml，可產(chǎn)生良好和較持久的免疫力。

　　2、應(yīng)急免疫發(fā)生白喉流行期間，人群中有較多健康帶菌者，應(yīng)施行應(yīng)急措施控制流行。對接受過基礎(chǔ)免疫的元癥狀密切接觸者，若5年內(nèi)沒有加強免疫，應(yīng)注射0.5～1ml白喉類毒素，對非免疫兒童或錫克試驗陽性密切接觸者，可進行被動-自動免疫，即抗毒素試驗陰性或脫敏后，皮下或肌肉注射精制抗毒素1000～2000單位，并另選一部位注射DPT全程免疫。對密切接觸者均應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察，或必要時服抗生素預(yù)防，如青霉素鉀片或阿莫西林，對青霉素過敏者選紅霉素，每日20～50mg/k，3～4次口服，療程7～10天；于治療前后應(yīng)取咽培養(yǎng)，對培養(yǎng)陽性者應(yīng)隔離至連續(xù)2次培養(yǎng)陰性，及/或錫克試驗轉(zhuǎn)陰后，方可解除隔離。

　　3、錫克試驗有助于判定人體對白喉的免疫狀態(tài)。方法為皮內(nèi)注射白喉毒素，48～72小時觀察，局部出現(xiàn)紅斑直徑超過10mm，呈硬結(jié)、有壓痛，為陽性反應(yīng)，表示體內(nèi)缺乏足夠的抗毒素。同時應(yīng)注射類毒素作對照。

　　4、帶菌者治療給予主動免疫和抗生素治療7～10日，并至病灶拭子培養(yǎng)每日一次，連續(xù)3次陰性為止。

　　5、其他預(yù)防措施隔離治療病人，病愈后以病灶拭子培養(yǎng)每日一次，連續(xù)3次陰性可解除隔離，對病人的鼻咽分泌物及所用物品應(yīng)進行焚毀或消毒。

　　飲食宜清淡、少油膩流質(zhì)半流質(zhì)食物。流行季節(jié)可飲蘿卜汁、青果汁、鮮蘆根湯等，有一定預(yù)防作用。 疾病忌口 ： 忌辛辣、刺激性、不易消化、難以下咽的食物。禁忌生硬、油炸食品。

　　飲食調(diào)養(yǎng) ： 供參考

　　橄欖5枚、白蘿卜25克，入鍋加適量水煎煮

　　馬齒莧30～60克，白糖適量，水煎，每天1劑，連服數(shù)劑。

　　護理方法及注意事項病人必須臥床休息兩周以上重者需4-6周合并心肌炎絕對臥床過早活動極易猝死供足夠熱量補足維生素 B和 C，保持水、電解質(zhì)平衡注意口腔護理，保持大便通暢。病室空氣要保持新鮮，室內(nèi)溫度以18-22℃ ，相對濕度60%為宜，對患者的住處、衣服、用具，均須嚴格消毒。

　　1、心肌炎是最常見并發(fā)癥。無論重癥或輕癥白喉患者均可發(fā)生，但多見于原發(fā)病變范圍廣泛者，或抗毒素治療延遲者，亞臨床型約占68%，具有臨床表現(xiàn)者10%～15%，多發(fā)生于病后第2周(1～6周)?；純河忻嫔n白、心率過快或過緩、心音低鈍、心臟擴大、心律紊亂，心電圖異常及心肌酶升高，重者發(fā)生心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭。

　　2、神經(jīng)炎也是重癥白喉常見的并發(fā)癥。發(fā)病時間長短不定，主要為雙側(cè)運動神經(jīng)受累，為自限性，約10天左右可完全恢復(fù)、咽腭肌麻痹最常見。多發(fā)生于病后3～4周，患兒說話含糊不清、有鼻音、飲水時發(fā)嗆，懸雍垂反射消失。眼肌、膈肌、面肌麻痹偶可見到，四肢肌麻痹伴腦脊液蛋白增高，與感染性多神經(jīng)根炎(Guillain．Barre syn．drome)相似。

　　3、繼發(fā)感染主要致病菌為A組G溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌。自抗生素廣泛應(yīng)用后已很少發(fā)生，多見肺炎、扁桃體周圍炎、鼻竇炎等。

　　白喉為乙類傳染病，具有較強的傳染性，危害人類健康，預(yù)防接種是關(guān)鍵措施，提高易感人群機體免疫力至關(guān)重要?？梢刹±皶r就診于專科醫(yī)院并盡快確診以便盡早應(yīng)用抗毒素、抗生素，醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員一旦發(fā)現(xiàn)白喉病人應(yīng)立即積極救治并嚴格按傳染病法規(guī)定做好一系列預(yù)防控制措施，避免疾病傳播。