劉女士 47歲 因食生冷（下午吃酒席喝冰酒，晚上又吃冷梨） 當(dāng)夜痞滿不能寐，次日來就診，吃東西就不舒服，漲滿異常，胃痛怕冷導(dǎo)致背部也怕冷，打嗝則舒，大便經(jīng)常不成形，舌白苔滑膩。
保和丸加減
生姜15g 半夏12g 茯苓15g 蒼術(shù)20g 枳實(shí)8g 厚樸10g 吳茱萸12g 陳皮12g 萊菔子15g神曲15g
三劑漲滿消，胃開始不冷，吃東西不感覺不舒服，繼續(xù)副藥三劑，胃與正常無異，患者又強(qiáng)調(diào)自己經(jīng)常胃寒，經(jīng)常反復(fù)發(fā)病，又開10副小半夏湯加茯苓（生姜15g 半夏15 g 茯苓20g ），給她帶回家，如果感覺胃開始不舒服 胃脹的時(shí)候就煮一碗藥喝，即可保障平時(shí)日常生活。
辯證：我對(duì)于胃病，特別是有痰飲，寒飲，多以小半夏湯加茯苓為底加減，如果痰飲過重，可以加蒼術(shù) 陳皮 厚樸， 寒比較重加干姜 桂枝，或者是吳茱萸，食積痰淤重加萊菔子，神曲，把這些藥加起來 其實(shí)就是保和丸，保和丸：歷來被用作治療食積的方，其實(shí)也是燥濕健脾的二陳湯，和祛寒濕力量更強(qiáng)的平胃散再加消積導(dǎo)滯的山楂、神曲 、萊菔子 化熱加連翹，過寒加吳茱萸。本質(zhì)也是小半夏湯加茯苓打底，《傷寒論》里只要是胃內(nèi)有痰飲內(nèi)停導(dǎo)致脾胃虛弱的疾病 ，都會(huì)加半夏 生姜/干姜，茯苓 。
現(xiàn)在寫醫(yī)案，會(huì)對(duì)以前的案例進(jìn)行反思，隨著自己看的病人多，思路也在不停的變化，要對(duì)方子做減法，雖然上方三劑內(nèi)就起效，其實(shí)還是不夠精簡，重新開方會(huì)是
生姜20g 半夏15g 茯苓30g 吳茱萸12g 陳皮15g 神曲15g
其他藥完全可以不開 效果也應(yīng)該很不錯(cuò)，隨著以后看的病人夠多，重新回來看醫(yī)案，又會(huì)減去幾味藥，只開三到五味，這就是對(duì)藥物和病機(jī)的理解深度問題，深度越深，藥物越少，越能四兩撥千斤。
與自己對(duì)比還不行 還要與其他對(duì)比，看葉天士醫(yī)案 ，如果是葉天士來他會(huì)怎么開，
一
脘痹不饑。形寒怯冷。脾陽式微。不能運(yùn)布?xì)鈾C(jī)。非溫通焉能宣達(dá)。（脾陽虛）
半夏 茯苓 廣皮 干姜 厚樸 蓽茇
蓽茇：溫中，散寒，下氣，止痛。治心腹冷痛，嘔吐吞酸，腸鳴泄瀉，冷痢，陰疝，頭痛，鼻淵，齒痛。《綱目》:"蓽茇,為頭痛、鼻淵、牙痛要藥,取其辛熱能入陽明經(jīng)散浮熱也。" ①《本草拾遺》:"溫中下氣，補(bǔ)腰腳，消食，除胃冷，陰疝，痃癖。"
②《本草正》:"蓽茇,其味大辛,須同參、術(shù)、歸、地諸甘溫補(bǔ)劑用之尤效。"
③《本草便讀》:"蓽撥，大辛大熱，味類胡椒，入胃與大腸，陽明藥也。溫中散寒，破滯氣，開郁結(jié)，下氣除痰，又能散上焦之浮熱，凡一切牙痛、頭風(fēng)、吞酸等癥，屬于陽明濕火者，皆可用此以治之。"
④《本草正義》:"蓽茇，脾腎虛寒之主藥。惟瀕湖謂是頭痛、鼻淵要藥，取其辛熱能入陽明而散浮熱。按頭痛固有真寒一癥之宜用大辛大溫者，但鼻淵、牙痛，本皆火癥，古人偶用辛散之藥，蓋亦反佐之義，用作向?qū)?，瀕湖竟以為散浮熱，恐是誤會(huì)，石頑和之，非也。"
二
脈象窒塞，能食少運(yùn)。便溏。當(dāng)溫通脾陽
生白術(shù) 茯苓 益智仁 附子干姜 蓽茇
在《臨癥指南醫(yī)案》中葉天士遇到這種情況，也是用小半夏湯加茯苓加 陳皮，厚樸 蓽茇（辛溫，用于胃寒）只不過我用的是吳茱萸，還有沒有其他解法呢？我覺得也可以用附子理中湯加陳皮，健脾溫陽也行。
最關(guān)鍵的就是小半夏湯加茯苓（半夏 生姜 茯苓）我的理解就是脾胃里面的發(fā)動(dòng)機(jī)和推土機(jī)，可以把脾胃的痰，飲，濕都祛掉，幫助虛弱的胃重新振奮胃氣，按時(shí)方的理論就是胃以降為順，喜燥惡濕，剛剛好這三味藥都滿足條件。脾胃虛弱有幾個(gè)表現(xiàn)，吃東西不消化，喜歡打嗝，胃經(jīng)常有氣往上竄泛酸水，吃一點(diǎn)點(diǎn)就感覺飽了，或者是感覺有東西像石頭一樣壓在胃里，感覺胃里有水聲，都是小半夏湯的主癥。具體根據(jù)癥狀加減。（很大一部分胃腸疾病都可以通過小半夏湯的升級(jí)版半夏瀉心湯來解決的）
個(gè)人理解的病機(jī)
外感受寒/傷食/飲冷/情志/泄下等等，導(dǎo)致脾胃虛弱 脾胃失運(yùn)─濕聚為痰─痰飲阻氣滯─心下痞硬 胃虛痰阻 胃失和降 胃氣上逆─噯氣，嘔吐，呃逆 苔白膩，脈緩或滑 ，當(dāng)脾胃運(yùn)化水濕能力減弱。就會(huì)一直惡性循環(huán)，導(dǎo)致胃氣，胃陽不斷受損。
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