內(nèi)科 2010-07-31 22:25:25 閱讀6 評(píng)論0 字號(hào)：大中小 訂閱
| 高建忠對(duì)胃痛的認(rèn)識(shí)和治療 -----徐春麗整理 高師治病，不管是脾胃病還是其他病，都以顧護(hù)脾胃為第一要義，以王道之法緩圖，防藥邪之害。追求立竿見(jiàn)影，急功近利是有悖于這一原則的。“王道之法學(xué)東垣，霸道之法學(xué)仲景”、“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”為高師多年讀書(shū)與臨床的體驗(yàn)。高師治療脾胃病是很有自己的特色和見(jiàn)解的。脾胃部分由師姐徐春麗整理，內(nèi)容很詳細(xì)，花了許多心血。衷心感謝?。ㄖ芤幻瘢?br>胃痛是一個(gè)癥狀，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)該把胃痛理解為胃脘痛。認(rèn)為胃痛就是胃疼，這樣就會(huì)把胃定位成西醫(yī)的胃，中醫(yī)的胃和西醫(yī)的胃完全是兩回事，不要混淆。李東垣對(duì)胃特別重視，認(rèn)為人體后天一切精微物質(zhì)全部來(lái)源于胃，脾的功能是把胃里有用的東西轉(zhuǎn)輸給五臟六腑的。臨床上，胃脘部屬于胃，臍周，就是腹部屬于脾，小腹部屬于腎，少腹部屬于肝。這樣定位是有意義的，可以指導(dǎo)臟腑辨證用藥。 胃痛只是一個(gè)癥狀，引起胃痛的疾病特別多，消化系統(tǒng)的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃潰瘍、腫瘤、胃下垂、胃粘膜脫垂、胃神經(jīng)官能癥等等，除了消化系統(tǒng)的病變外，肺炎、心梗、腎盂腎炎、闌尾炎等也可以出現(xiàn)胃痛。當(dāng)面對(duì)一個(gè)胃痛病人的時(shí)候，先對(duì)疾病作出診斷是很重要的。 胃痛的主要病因有寒、食、氣、虛，繼發(fā)痰、瘀、熱、濕。受寒是很重要的病因，吃的涼了或天氣涼了而致胃痛，都是受了寒了。病變時(shí)間長(zhǎng)，慢性消化系統(tǒng)的病變都會(huì)有氣虛。食積也可以出現(xiàn)氣虛，中氣壯一般積不住，特容易積食的人原因是他的中氣虛，有的孩子一天吃三頓肉都積不住，越吃越胖，就是胃氣強(qiáng)。寒、食、氣都可以引起虛，一旦虛了更容易出現(xiàn)寒阻、食積、氣滯的情況。在這些病因的基礎(chǔ)上，時(shí)間長(zhǎng)了可以繼發(fā)痰、瘀、熱、濕。中焦是運(yùn)化水濕的，中焦病了水濕運(yùn)化不及易生濕邪，濕停生痰，濕痰郁住很快就會(huì)化生熱邪，濕痰熱堵住就有瘀了，所謂久病入絡(luò)。就是說(shuō)對(duì)一個(gè)久病胃痛的病人，有可能這些因素都有。氣主要指氣滯，也可以指氣虛。生氣，是肝氣郁滯了，肝氣郁滯就會(huì)乘犯脾胃，肝氣犯胃出現(xiàn)胃痛，肝氣犯脾出現(xiàn)泄瀉或腹痛，這就是老百姓常說(shuō)的“氣得胃疼”，“氣得肚子疼”。一般來(lái)說(shuō)，如果素體胃虛就容易氣得胃疼，素體脾虛就容易氣得肚子疼。若脾胃強(qiáng)壯，那只能氣的胸脯疼，胸脯是肝的領(lǐng)地。 胃痛的主要病機(jī)在于不通，“不通則痛”。不通可以是邪滯引起的，也可以是正虛引起的，有虛和實(shí)的差別。治療主要是“通”，實(shí)證以瀉為通，虛證以補(bǔ)為通。胃病經(jīng)常被外感六淫誘發(fā)或加重，但外感征象經(jīng)常表現(xiàn)不明顯，比如受寒了胃痛，基本上找不著診斷表證的依據(jù)，脈不浮身不冷，也不發(fā)熱惡寒，但這時(shí)并不意味著沒(méi)有外感寒邪，治療需要把這點(diǎn)寒邪散出去而不能留住。急性胃病變成慢性胃病原因很多，其中之一就是沒(méi)有把這點(diǎn)寒邪散出去，寒邪可以凝滯，寒凝可以讓氣血郁滯，也可以寒邪傷氣、傷陽(yáng)，也可以在寒邪的基礎(chǔ)上容易合并食積，因此臨床上有意地去重視由外邪引起的胃痛。比如治療胃痛里面老百姓有個(gè)偏方，就是受了涼胃痛熬點(diǎn)生姜湯，生姜湯能把寒邪給散出去。喝藿香正氣水也可以不疼了，因?yàn)檗较阏龤馑材馨押敖o散出去。或者吃一丸附子理中丸也能不疼了，但附子理中丸沒(méi)有前面兩種效果好，它是走里的藥不走表，沒(méi)有把寒邪給散出去，把寒邪給留住了。因此看起來(lái)好像這三個(gè)辦法都管用，但肯定用附子理中丸是不適合的。 有學(xué)者指出，《內(nèi)經(jīng)》“脾為陰土，胃為陽(yáng)土”，當(dāng)發(fā)生病變后脾向“陰道虛”轉(zhuǎn)化，胃向“陽(yáng)道實(shí)”轉(zhuǎn)化，這是基本規(guī)律。因此只有在特定條件下脾才出現(xiàn)實(shí)熱證，胃才出現(xiàn)虛寒證。這句話理上能說(shuō)的通，但在臨床上基本上是不通的，臨床上見(jiàn)到的胃寒的病人特別多。當(dāng)然這句話若從糾偏的角度來(lái)說(shuō)，無(wú)可厚非，因?yàn)樗季S習(xí)慣經(jīng)常會(huì)把胃疼當(dāng)作胃寒，但實(shí)際上有一部分是胃熱引起來(lái)的，要重視胃的濕熱證，但并不意味著胃熱比胃寒多。 對(duì)脾胃病的辨證，中醫(yī)積累的資料和經(jīng)驗(yàn)要比別的方面的病變要更多一些。幾乎沒(méi)有沒(méi)治過(guò)脾胃病變的醫(yī)生，不管干哪個(gè)科，每個(gè)科的病變都會(huì)涉及到脾胃。即便脾胃是正常的，在用藥的時(shí)候也應(yīng)該想到脾胃。一個(gè)醫(yī)生從治療脾胃病變起手，這是很正確的。 辨緩急：一般來(lái)說(shuō)，暴痛，多是由于寒邪或食積，也有氣滯的可能。緩發(fā)的一般多考慮臟腑的失和，最典型的就是有的女性喜歡偷偷地生氣，慢慢郁著經(jīng)常覺(jué)得胃里面有點(diǎn)隱痛、脹痛，這是肝脾的不和，或者氣血的不和。臟腑失和里也包括脾胃失和，由于寒邪、熱邪導(dǎo)致的升降失常都會(huì)引起，甚至由于心陽(yáng)不能暖中陽(yáng)，腎陽(yáng)不能暖中陽(yáng)也會(huì)引起，肺氣的郁閉引起胃氣不降也可以引起。 辨寒熱：這是用藥最基本的前提，對(duì)于胃痛來(lái)說(shuō)寒藥熱藥吃進(jìn)去馬上就在中焦體現(xiàn)出來(lái)了，因此用對(duì)用錯(cuò)體現(xiàn)的特別快?！毒霸廊珪?shū)》說(shuō)“因寒者常居八九，因熱者十惟一二”，寒阻凝滯，凝滯就不通，后世醫(yī)家對(duì)張景岳這種說(shuō)道持不同意見(jiàn)：認(rèn)為寒證沒(méi)有那么多，即便表現(xiàn)的是寒證里面也有郁熱，特別是中西醫(yī)結(jié)合的專家是這樣認(rèn)為的。辨的明明是寒證，胃鏡一檢查，里面充血、糜爛，明顯是炎癥，這時(shí)應(yīng)該用涼藥而不應(yīng)該用熱藥，而我們臨床也發(fā)現(xiàn)用熱藥的同時(shí)加上一兩味涼藥能提高療效。但是，當(dāng)我們整個(gè)方子用得偏涼的時(shí)候，突然發(fā)現(xiàn)胃痛加重了，也就是說(shuō)張景岳說(shuō)的這句話仍然是對(duì)的，只是我們應(yīng)該更全面地去認(rèn)識(shí)它。中醫(yī)里有句話叫做“胃以喜為補(bǔ)”，就是你想吃啥胃里需要啥。對(duì)胃病來(lái)說(shuō)，對(duì)這種需要更敏感，這在臨床上是很重要的，當(dāng)然不包括偏食。平時(shí)飲食挺好的，得了病以后老愛(ài)吃某一種東西，這時(shí)候可能身體就需要這種東西。比如對(duì)胃痛的病人來(lái)說(shuō)，如果喜歡吃熱的，那可能就需要熱，可能這個(gè)胃痛就是寒證。喜歡吃涼的，那這個(gè)胃痛可能是由熱邪引起來(lái)的。因此一定要問(wèn)病人的想與不想。劉河間認(rèn)為，本來(lái)是郁熱，吃點(diǎn)熱的就散開(kāi)來(lái)了，因此熱證的病人也喜歡吃熱的。這種可能性是有的，但是即便是郁熱，也是由寒邪郁的，用藥仍然不能單用涼藥。郁熱還可以有其他的表現(xiàn)，寒熱錯(cuò)雜也是可以出現(xiàn)的。但毫無(wú)疑問(wèn)，想吃熱的，用藥的時(shí)候得用熱藥，想吃涼的用藥的時(shí)候得用涼藥。不單是胃痛，其他病，包括咱們的養(yǎng)身保健也是一樣的，想吃啥就吃啥，不要去琢磨有沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)，想吃的就是需要的；孩子也是一樣的，今天想喝稀飯你逼住讓喝牛奶，說(shuō)牛奶比稀飯有營(yíng)養(yǎng)，這是折磨孩子。當(dāng)然需要排除偏食。 辨虛實(shí)：《金匱》“按之不痛為虛，痛者為實(shí)”，這是說(shuō)腹痛的辨證要點(diǎn)，挪到胃痛里仍然是有用的。又有“脈數(shù)而滑者實(shí)也，此有宿食，下之愈”，辨虛實(shí)脈象也是很重要的。脈滑提示有宿食，治療應(yīng)該消食導(dǎo)滯。而反過(guò)來(lái)宿食的脈象是滑脈就不一定正確了。臨床上宿食的脈象很少見(jiàn)到滑脈，如果見(jiàn)到滑脈那是積的時(shí)間很長(zhǎng)了，早期都見(jiàn)不到，而現(xiàn)在大部分病人都能做到早期治好?！督饏T》里的話是對(duì)的，當(dāng)我摸到滑脈了可能是宿食，但后世給反過(guò)來(lái)就不對(duì)了。小孩可以靠舌苔判定宿食，一看舌苔膩，吃得多了，消導(dǎo)就行，沒(méi)有那么多典型的脈象，在小孩的積食上舌苔遠(yuǎn)遠(yuǎn)比脈象重要。對(duì)于脾胃的病變來(lái)說(shuō)經(jīng)常我們會(huì)發(fā)現(xiàn)舌象的改變遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于脈象。 辨氣血：《臨證指南醫(yī)案》“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，基層見(jiàn)到的胃痛多是久而屢發(fā)的，這時(shí)應(yīng)該想到有沒(méi)有凝痰聚瘀。 “初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣絡(luò)主血”，后世經(jīng)常說(shuō)久痛入絡(luò)、久病入絡(luò)，它的原話在這兒。絡(luò)主血，久痛入絡(luò)那就出現(xiàn)瘀了，于是有的醫(yī)家就說(shuō)“久病必瘀”。病變時(shí)間長(zhǎng)了，當(dāng)我們治療氣分效果不好的時(shí)候，適當(dāng)?shù)叵氲街委熝郑簿褪钦f(shuō)病程的長(zhǎng)短對(duì)辨在氣在血是重要指征，當(dāng)然還有其他的，它是綜合的判定，包括舌象脈象等。治療失誤，相當(dāng)多的情況下是由辨證錯(cuò)誤引起的，在《臨證指南醫(yī)案》里提到：辨證、立法、處方。中醫(yī)臨證就是這三步，這三步都很重要，最難的在辨證。 在臨床辨證分型里面，胃痛的分型是最多的，單《金匱要略》和《傷寒論》里涉及到胃痛的證型就有很多。常見(jiàn)證型首要的是寒邪犯胃，由外感寒邪或冷食冷飲引起來(lái)的。外受的寒邪和內(nèi)生的寒邪治療不一樣，內(nèi)生的寒邪可能沒(méi)有風(fēng)邪，外感的寒邪夾有風(fēng)邪，治療的目的總是要把寒邪散出去，經(jīng)常會(huì)用到良附丸。良附丸適合由內(nèi)傷寒邪引起的胃痛。高良姜長(zhǎng)于溫胃，干姜上可溫胃下可溫腎，長(zhǎng)于溫脾，肉桂長(zhǎng)于溫腎，這三個(gè)藥作用部位不一樣。有人說(shuō)高良姜溫?zé)岬牧α啃∮诟山奶煊酶吡冀煊酶山?，這個(gè)理念是不對(duì)的，若30克高良姜有沒(méi)有3克干姜溫?zé)崃α看螅窟@不是大小的問(wèn)題，是作用部位的差別。這張方子沒(méi)有表散寒邪的藥，如果要表散寒邪，可以加生姜，或把高良姜換成生姜。外寒犯胃引起的胃痛，可以用香蘇散，香附、蘇葉、陳皮、甘草。如果胃有熱又受了寒，出現(xiàn)了寒熱錯(cuò)雜的時(shí)候，或寒邪郁滯化熱的時(shí)候，要寒熱同治，應(yīng)想到半夏瀉心湯，或干姜黃芩黃連人參湯等。 由飲食停滯引起的也很常見(jiàn)，治療應(yīng)想到保和丸。保和丸是朱丹溪的方子。《醫(yī)方考》對(duì)保和丸是這么說(shuō)的：“傷于飲食，故令惡食，諸方以厲藥攻之，是傷而復(fù)傷也。是方藥味平良，補(bǔ)劑之例也，故曰保和。”對(duì)這張方劑的評(píng)價(jià)是特別高的。保和丸由二陳湯加味而來(lái)，不單適用于治療食積胃痛，可廣泛地使用于由食積引起的許多病癥。二陳湯加消食藥就是保和丸，保和丸加白術(shù)就是大安丸，既有食積又有脾虛的時(shí)候是需要加白術(shù)的。李東垣對(duì)用消食導(dǎo)滯這類藥物治療食積是非常慎重的，他說(shuō)本來(lái)飲食已經(jīng)傷了脾胃，再用利藥會(huì)更傷損脾胃，治療主要應(yīng)該恢復(fù)脾胃的功能。李東垣治療飲食停滯用枳術(shù)丸加味。張?jiān)赜描仔g(shù)丸治積食，白術(shù)用量是枳實(shí)的兩倍，以白術(shù)為君，現(xiàn)在會(huì)這樣用藥的醫(yī)生不多。張?jiān)亍⒗顤|垣的書(shū)看得多了就知道什么叫王道治病，從兵法來(lái)說(shuō)，霸道就是用強(qiáng)力，攻城掠地，王道就是安撫，讓叛民變成順民?！度龂?guó)演義》中呂蒙白衣渡江，沒(méi)有動(dòng)一兵一卒，荊州的老百姓一覺(jué)醒來(lái)發(fā)現(xiàn)城里旗子都變了，變成東吳的旗了，但其它的什么也沒(méi)影響，沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么不好，沒(méi)有見(jiàn)到血，生活可以依舊。這在軍事上是最高明的，醫(yī)生治病也一樣。搞中醫(yī)發(fā)現(xiàn)這些東西都能用到臨床上，面對(duì)同一個(gè)問(wèn)題，你的認(rèn)識(shí)、思路不一樣，你的處方就是不一樣的。保和丸力量不夠可以用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，這是李東垣的方子。李東垣是反復(fù)告誡你消導(dǎo)的時(shí)候不要傷了脾胃，但并不等于他碰到積滯重的不會(huì)消導(dǎo)，《脾胃論》中他用霸道治病也是比較狠的，附子、大黃用的也比較多。枳實(shí)導(dǎo)滯丸是《內(nèi)外傷辨惑論》里的方劑，由枳術(shù)丸加味組成的，積滯這么重，必須導(dǎo)下，仍然用白術(shù)。以前實(shí)習(xí)時(shí)見(jiàn)到有部分老中醫(yī)特別喜歡用白術(shù)，用現(xiàn)在教材里學(xué)到的東西是理解不了的，好像白術(shù)成了最常用的藥，后來(lái)才體會(huì)到這部分醫(yī)家是學(xué)易水學(xué)派的。易水學(xué)派的東西在老一批赤腳醫(yī)生身上影響特別大，反而對(duì)后來(lái)科班出身的醫(yī)生基本上沒(méi)影響了，因?yàn)樵谏蠈W(xué)的時(shí)候?qū)σ姿畬W(xué)派的東西接觸的并不多，反而理解不了那種用藥方式。 選方重要，還有重要的是我們對(duì)自己所開(kāi)方劑劑量和配伍的把握，以及服藥的多少，也就是掌握分寸。當(dāng)代醫(yī)家方藥中曾專門(mén)撰文《關(guān)于掌握分寸問(wèn)題》，提到臨床掌握分寸的重要性。李東垣的書(shū)讀得越多，你用藥會(huì)越謹(jǐn)慎，你會(huì)知道什么叫王道，包括平淡的茯苓、苡仁，常用的神曲、山楂，在他眼里都是需要謹(jǐn)慎使用的。不讀張仲景的書(shū)不會(huì)救死扶傷，不讀李東垣的書(shū)不知道王道安天下，讀張仲景能打天下，讀李東垣能安天下。 肝氣犯胃。“氣得胃疼”，用柴胡疏肝散，它是四逆散加味來(lái)的，用四逆散也可以；如果是偷偷生氣，緩慢起病，疼得不厲害，用逍遙散。逍遙散證是緩慢起病的，柴胡疏肝散證是突然起病的，化熱可用丹梔逍遙散。若平時(shí)老生氣突然出現(xiàn)胃疼或經(jīng)常性地疼，可以有逍遙散證、丹梔逍遙散證、越鞠丸證。越鞠丸是朱丹溪的方劑，在方劑書(shū)里越鞠丸是理氣劑的第一張方劑，越鞠丸怎么理氣？蒼術(shù)、梔子、神曲都不是理氣藥，川芎有理氣的作用但它主要是活血藥，也就是說(shuō)方中只用了一味理氣藥，香附，但它又有活血的作用，為什么不用枳實(shí)、枳殼、青皮、陳皮這類理氣藥？書(shū)中說(shuō)，柴胡疏肝散是治肝郁的，越鞠丸是治六郁的，怎么判斷病人的郁是六郁還是肝郁？六郁有肝郁，氣、血、食、濕、痰、火郁住了，怎么知道這六個(gè)郁在病人身上都出現(xiàn)，真得是辨出六郁來(lái)才用越鞠丸？朱丹溪說(shuō)“百病多兼有郁”，治郁的主方是越鞠丸，可見(jiàn)使用越鞠丸的機(jī)會(huì)是很多的。柴胡疏肝散和逍遙散治療的重點(diǎn)在肝，越鞠丸治療的重點(diǎn)在中焦，中焦的郁不比肝郁見(jiàn)得少。如果是越鞠丸證而用柴胡疏肝散治療，可以有效，但明顯是治錯(cuò)了。朱丹溪和李東垣都非常重視中焦的郁，實(shí)際上是李東垣先重視的，朱丹溪學(xué)了李東垣后通過(guò)自己的悟把治療中焦郁推廣開(kāi)了。人體一身氣機(jī)正常升降出入就不會(huì)有郁，郁住了更多見(jiàn)得是中焦不升不降，越鞠丸主要是恢復(fù)中焦正常的升降。后世的醫(yī)家對(duì)肝郁很重視，認(rèn)為肝是主一身氣機(jī)疏泄的，慢慢地我們把氣郁定格到了肝上，反而把中焦郁給忘了。 郁滯時(shí)間長(zhǎng)了，往往能化熱，這種情況用丹梔逍遙散。還有一張方劑是朱丹溪的左金丸，黃連清胃熱，吳茱萸暖肝散寒，本來(lái)不應(yīng)該有解郁的作用，但吳茱萸有一個(gè)作用是降逆，有本草書(shū)上說(shuō)“吳茱萸降濁陰最速”，可以降胃逆、降肝逆，于是這兩個(gè)藥組合起來(lái)就有治肝胃郁熱作用。還可以從辛開(kāi)苦降角度理解，吳茱萸是辛散的、辛開(kāi)的，黃連是苦降的，一開(kāi)一降能恢復(fù)中焦的升和降，也有解郁的作用，因此一般提到肝胃郁熱的時(shí)候想到左金丸。但丹梔逍遙散和左金丸的適應(yīng)癥是不一樣的，從舌苔來(lái)說(shuō)，丹梔逍遙散證的舌苔不應(yīng)該多，但左金丸證的舌苔不應(yīng)該少。張景岳有一張方劑叫化肝煎，方中有特殊的兩對(duì)藥，丹梔和青陳皮。陳皮是調(diào)中焦氣機(jī)的，青皮是調(diào)理肝膽氣機(jī)的，丹皮是治療肝經(jīng)血分郁熱的，梔子是治療肝經(jīng)氣分郁熱的。 久病入絡(luò)，胃病時(shí)間長(zhǎng)了可以出現(xiàn)氣滯血瘀，在慢性胃病里面治療血瘀的方劑，丹參飲的名氣最大，這里面有三味藥，丹參、檀香、砂仁，治心胃諸痛，包括治療胸痛都是常用的。失笑散是活血止痛的，臨床上胃痛考慮有瘀血的時(shí)候可以用。單純見(jiàn)到瘀血引起的胃痛不多，我們經(jīng)常見(jiàn)到在其他情況下夾有瘀，可能會(huì)有胃虛、痰滯、濕熱等，治療的時(shí)候丹參飲、失笑散經(jīng)常會(huì)合到其他的方劑里使用，單用的機(jī)會(huì)不多。 濕熱中阻或痰熱中阻可以引起胃痛。溫膽湯治療痰熱中阻，三仁湯治療濕熱中阻，兩方證都會(huì)見(jiàn)到舌苔偏膩。如果是濕熱，脈象會(huì)見(jiàn)到濡、數(shù)、緩等等這些“無(wú)定體”的脈象，痰熱會(huì)見(jiàn)到滑脈。當(dāng)見(jiàn)到一個(gè)舌苔偏膩的慢性胃病患者，如果考慮濕熱的時(shí)候，還有另一張方劑可供選擇，半夏瀉心湯，可以治療濕熱中阻的胃痛、胃痞，包括胃脘部的脹滿。半夏瀉心湯在《傷寒論》里本來(lái)是治療中焦痞證的，由于前面的醫(yī)生誤治后，表邪已經(jīng)解了，出現(xiàn)了中焦氣機(jī)的痞結(jié)。究竟是什么痞結(jié)住了，后世的醫(yī)家有不同的意見(jiàn)。有認(rèn)為痰氣痞結(jié)了，方中有化痰藥、散結(jié)藥；有認(rèn)為寒熱阻結(jié)了，方中既用了干姜又用了黃連，老百姓說(shuō)的寒火胃疼可能就是這種情況。但是有人不同意，有人說(shuō)寒和熱都是無(wú)形的邪氣，怎么可能兩個(gè)性質(zhì)相反的無(wú)形的邪氣結(jié)在一塊呢？這部分醫(yī)家認(rèn)為這里面應(yīng)該是濕熱。戴元禮說(shuō)過(guò)“瀉心諸方取治濕熱最當(dāng)”，當(dāng)代的傷寒大家陳亦人特別贊成這種觀點(diǎn)，他說(shuō)就不應(yīng)該是寒火，就應(yīng)該是濕熱，他說(shuō)歷史上善于使用瀉心湯的除了張仲景可能就是葉天士了，葉天士在他的《臨證指南醫(yī)案》里以瀉心法主治的醫(yī)案就有60多例，他說(shuō)不論外感內(nèi)傷凡屬消化系統(tǒng)濕熱阻滯的病證均用瀉心湯化裁。這種提法可以是合適的，我們見(jiàn)到的舌象往往是偏膩的，如果舌象不膩用瀉心湯效果很差，當(dāng)然他說(shuō)的是消化系統(tǒng)的病證。實(shí)際上臨床體會(huì)，我的感覺(jué)，瀉心湯證的部位就是在胃脘部，張仲景說(shuō)的“心下”，“心下”的病變不管脹、滿、痞、痛，只要見(jiàn)到舌苔偏膩，首先考慮用瀉心湯。如果病變部位挪到臍周了，瀉心湯效果不好。在幾個(gè)瀉心湯方中，我感覺(jué)用半夏瀉心湯的機(jī)會(huì)較多，這個(gè)方子難用在補(bǔ)和瀉的比例上，寒和熱的比例上，有時(shí)候也可以把左金丸合進(jìn)來(lái)。治療痰熱中阻，還有一張方劑是小陷胸湯，這是很多消化科醫(yī)生很推崇的一張方劑。小陷胸湯是治療小結(jié)胸證的，半夏瀉心湯是治療痞證的，痞證和結(jié)胸證的區(qū)別在于邪氣的有形無(wú)形，結(jié)胸證是痰氣交結(jié)，是有形的，而痞證是無(wú)形的邪氣，“心下滿而硬痛者為結(jié)胸，滿而不痛者為痞”。小陷胸湯曾在中醫(yī)界又有一個(gè)名字叫“胃痛三味方”，也就是說(shuō)治胃痛效果是很好的，當(dāng)然用于胃痛的時(shí)候臨床上應(yīng)該見(jiàn)到舌苔膩，脈滑數(shù)，體現(xiàn)出痰熱的表現(xiàn)。 以虛為主的胃痛可能見(jiàn)到胃陰虛和脾胃虛寒。胃陰虛這一型在臨床上很難治。臨床上不害怕濕熱中阻，不害怕舌苔膩，就害怕舌苔少。好在現(xiàn)在臨床上見(jiàn)到的胃陰虛證少一些，舌苔少的要比舌苔膩的少的多。胃陰虛需要養(yǎng)陰，但養(yǎng)陰藥有礙于胃的納和脾的運(yùn)，并且陰必須由氣來(lái)化，陰藥服進(jìn)去必須經(jīng)過(guò)運(yùn)化才能變成有用的陰，如果運(yùn)化不了那就是沒(méi)用的，只能變成濕邪。而運(yùn)脾需要用溫藥、陽(yáng)藥，對(duì)陰藥和陽(yáng)藥恰當(dāng)組合，這是比較難的，需要對(duì)整體有把握。陰藥用得稍過(guò)，病人就會(huì)感覺(jué)到吃飯不太好了，大便不太好了，陽(yáng)藥用得稍過(guò)，病人又會(huì)感覺(jué)到病癥加重了，因?yàn)殛幪摷又亓恕?shí)際上，古人說(shuō)陰虛難治，除了結(jié)核病之外，臨床上見(jiàn)到真陰虛病要比氣虛病、陽(yáng)虛病難治得多。 治療胃陰虧虛，方書(shū)中經(jīng)常提到一貫煎、芍藥甘草湯、沙參麥冬湯、增液湯等方。一貫煎是治療肝胃陰虛的，沙參麥冬湯和益胃湯是治療胃陰虛的，芍藥甘草湯體現(xiàn)另一種治法叫酸甘化陰法。也就是說(shuō)，面對(duì)胃陰虛證，治療有兩種方法，一種方法是直接補(bǔ)陰，使用沙參、麥冬、石斛、玉竹這類藥物；另一種方法是用酸味藥和甘味藥來(lái)化陰，酸味藥如芍藥、烏梅、木瓜等，甘味藥以甘草為主，其他的甘味藥也可以用。如果病人經(jīng)常泛酸，也就是口語(yǔ)中說(shuō)“醋心”，能不能用酸甘化陰？一般來(lái)說(shuō)可以用，這是兩回事，如果胃酸比較明顯我們可以酸甘化陰法合左金丸，比如芍藥甘草湯合左金丸。酸甘化陰對(duì)胃納脾運(yùn)的影響要小于直接養(yǎng)陰的方法。直接養(yǎng)陰時(shí)要加點(diǎn)流動(dòng)氣機(jī)的藥物，比如一貫煎里用到川楝子，但養(yǎng)胃陰時(shí)我們不一定會(huì)用川楝子，我們會(huì)用陳皮、砂仁、木香等，但它們溫燥的力量比較大，因此少用，有時(shí)有的醫(yī)家主張用香櫞、佛手，但實(shí)際上香櫞、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，這還是有差別的。總歸在這一型里面可能用藥不是那么單一，需要對(duì)用得藥物及劑量進(jìn)行斟酌。胃陰虛出現(xiàn)，往往提示這個(gè)病病程較長(zhǎng)，經(jīng)常會(huì)提示有瘀血，要加點(diǎn)活血的藥，比如赤芍、丹參等。在胃陰虛的基礎(chǔ)上往往會(huì)出現(xiàn)熱，于是有的醫(yī)家會(huì)加一味蒲公英，或連翹，或銀花。 脾胃虛寒是臨床上見(jiàn)得較多的，常用方如黃芪建中湯、附子理中湯、吳茱萸湯等。但當(dāng)我們辨為脾胃虛寒用溫補(bǔ)藥的時(shí)候，一定要注意有沒(méi)有邪實(shí)。如果在脾胃虛寒的基礎(chǔ)上出現(xiàn)邪實(shí)，一定要先祛邪實(shí)再溫補(bǔ)，這點(diǎn)是需要注意的。臨床辨證明明是脾胃虛寒，怎么就越補(bǔ)病癥越重了，補(bǔ)得舌苔都膩了，補(bǔ)得都上火了，可能就是把那一丁點(diǎn)邪給補(bǔ)住了。比如傷寒論中的樸姜夏草人參湯證，這個(gè)證表現(xiàn)得很像理中湯證，但用了理中湯實(shí)際上效果不好，它在虛的基礎(chǔ)上有邪實(shí)，把這點(diǎn)邪實(shí)解決了，接下來(lái)用理中湯治療，這是合適的，用藥的先后不一定要留意。溫補(bǔ)中焦的小建中湯和理中湯都是張仲景的方劑，這兩張方劑區(qū)別挺大的，但是我們面對(duì)脾胃虛寒的時(shí)候容易把這兩個(gè)方證給混了。張仲景在虛勞篇里用得是小建中湯和黃芪建中湯，沒(méi)有用理中湯，而我們溫補(bǔ)中焦經(jīng)常用理中湯，現(xiàn)在善于用理中湯的醫(yī)生似乎比善于用小建中湯的醫(yī)生多。這兩張方劑的區(qū)別在于小建中湯證脈弦，理中湯證脈不弦。兩方證都是虛寒證舌象，癥狀可以一樣，如肚子疼、拉肚子、肚子脹，舌象都可以是淡的，苔薄白的，都可以胃寒，脈象都是弱脈、緩脈、偏陰的脈，不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)脈，但小建中湯證會(huì)在細(xì)弱的脈中見(jiàn)到弦。吳茱萸湯容易被遺忘，它治療虛寒胃痛和上兩方又是不一樣的，吳茱萸湯是治肝胃的虛寒，肝胃虛寒可以出現(xiàn)胃痛呃逆，表現(xiàn)為胃的病變，在傷寒論里見(jiàn)過(guò)三次，少陰、厥陰、陽(yáng)明病里面，并且都涉及到飲邪、寒飲，他們共有的癥狀是嘔惡，肝胃氣逆。一般在臨床上遇見(jiàn)肝病特別容易出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢，特別是現(xiàn)在的老年人高血壓病人，而經(jīng)常不去重視肝陰上逆。肝陽(yáng)上亢我們會(huì)用到鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之類的方劑，肝陰上逆需要用吳茱萸湯。 李東垣對(duì)胃痛的治療，從內(nèi)傷著眼，他一般會(huì)用到人參、黃芪、炙甘草來(lái)益胃氣，溫中一般會(huì)用益智仁、吳茱萸、白蔻仁，理氣一般會(huì)用木香、柴胡、青皮、陳皮、厚樸，和胃用麥芽、半夏、神曲，和血用當(dāng)歸、桃紅。也就是從內(nèi)傷角度著眼，對(duì)病機(jī)考慮得相對(duì)復(fù)雜一些。由于著眼于脾胃內(nèi)傷，一般都會(huì)用到益胃氣的藥，也就是說(shuō)相當(dāng)多的內(nèi)傷胃痛，李東垣在用藥的時(shí)候可能類似于我們理解的拿補(bǔ)中益氣湯來(lái)加減，這點(diǎn)是和現(xiàn)在臨床醫(yī)生有差別的。李東垣這種用藥法對(duì)我們的啟示是：在治療胃痛時(shí)，無(wú)論虛證、實(shí)證，治療的最終目的是希望胃氣足，而千萬(wàn)不能把胃痛治好了，而胃氣也傷損了。不要傷損胃氣，要有意無(wú)意去培補(bǔ)胃氣，只要胃氣恢復(fù)正常，胃痛就不會(huì)再反復(fù)了。如果胃氣越來(lái)越虧，那么胃痛即便現(xiàn)在治好了，它還會(huì)反復(fù)發(fā)作的，甚至發(fā)作次數(shù)會(huì)越來(lái)越多。 《丹溪心法》中說(shuō)“諸痛不可補(bǔ)氣”，這句話對(duì)后世影響特別大，不通則痛，補(bǔ)氣會(huì)加重不通。但李東垣治胃痛，補(bǔ)氣是常用的，朱丹溪看過(guò)、學(xué)過(guò)李東垣的書(shū)，實(shí)際上他說(shuō)這句話是基于糾偏。他看到有部分醫(yī)生學(xué)李東垣，老補(bǔ)氣，離了補(bǔ)氣藥不開(kāi)方，他發(fā)現(xiàn)疼痛這類病用補(bǔ)氣藥經(jīng)常會(huì)用錯(cuò)，于是他就告訴他的學(xué)生碰到疼痛不要隨便補(bǔ)氣，可能他的原意是這樣的。可是他的學(xué)生就給他記錄下了這句話，他的書(shū)流傳很廣，后世好多醫(yī)家都記住了這句話。他的意思是碰到痛癥要注意，一般情況下不要亂用補(bǔ)藥，但一定需要補(bǔ)時(shí)還得補(bǔ)。 《丹溪心法》中又說(shuō)：“大概胃口有熱而作痛者非山梔不可，須佐以姜汁，多用臺(tái)芎開(kāi)之”。治療胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。胃痛有寒有熱，屬于熱，張仲景用黃芩、黃連，朱丹溪喜歡用梔子，不可單用，佐以姜汁、川芎等溫散、溫燥藥，張仲景是佐以半夏、干姜，用意是一樣的。 《丹溪心法》中又說(shuō)“有因平日，以致死血流于胃口作痛，用桃仁承氣湯下之，切記。”碰到瘀熱作痛，瘀熱出現(xiàn)在胃脘部，這時(shí)可以用桃仁承氣湯。哪種情況會(huì)碰到呢？如果碰到一個(gè)人平時(shí)特別喜歡喝酒、吃火鍋、吃大肥肉，這樣時(shí)間長(zhǎng)了有可能出現(xiàn)這種胃痛，或者胃潰瘍的病人，見(jiàn)到便秘，有可能遇到桃仁承氣湯證。 病案舉例： 案1：武某某，女，42歲，慢性胃炎10余年，中西藥物進(jìn)服無(wú)數(shù)，不能愈。其夫住院，順便求方一試。納差胃呆，口干絕不喜飲，大便時(shí)干時(shí)稀，體瘦面白，舌淡齒痕，舌苔水滑，脈細(xì)弦。證屬飲停心下，方用苓桂術(shù)甘湯。處方：茯苓15g，桂枝9g，焦白術(shù)9g，炙甘草3g。3劑大效，持方返回老家繼服。 患者拿到處方時(shí)說(shuō)：“我是藥罐子，吃藥無(wú)數(shù)，恐有耐藥性，量小怕無(wú)效，能不能開(kāi)多點(diǎn)?”藥后說(shuō)：“我吃藥無(wú)數(shù)，從沒(méi)有吃過(guò)這么有效的藥，也沒(méi)有熬過(guò)這么少的藥。” 吃藥無(wú)數(shù)，不外乎化痰和胃的二陳湯，健脾補(bǔ)氣的四君子湯，辛開(kāi)苦降的半夏瀉心湯，理氣散寒的良附丸，活血調(diào)氣的丹參飲等等，或補(bǔ)或開(kāi)，單方復(fù)方，藥量再大，并未治飲，不效也在情理之中。 張仲景特別重視飲邪，而我們臨床上經(jīng)常容易忽略飲邪，這是應(yīng)該注意的。飲邪經(jīng)常見(jiàn)到的指證，舌苔是水滑的，脈是弦的，這個(gè)弦可以是單純的弦，也可以是細(xì)弦，可以是沉弦，總歸是帶有弦。而大家能看到前面這一堆方劑所有的方劑都取代不了苓桂術(shù)甘湯，四味藥加起來(lái)就那么一點(diǎn)，就這么點(diǎn)藥病人吃起來(lái)就會(huì)有特別好的感覺(jué)。 案2：劉某某，女，35歲，慢性胃炎多年，久治不愈。間歇性胃脹、反胃，納差，便調(diào)。此女性格偏于內(nèi)向，家境不順人意，自述心情不好時(shí)胃病易發(fā)或加重。診其舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白稍濁，脈緩中夾弦。證屬中焦郁滯，升降失司。治以開(kāi)郁和胃為法，方用越鞠丸。處方：蒼術(shù)12g，川芎9g，香附9g，梔子12g，焦神曲12g。3劑水煎服。藥后癥減，繼服3劑。此后患者秘藏本方，每有胃脘不舒甚時(shí)，自行配服3～5劑。 上方是一張大家熟知的越鞠丸方。百病多生于郁，“胃炎”也可因郁而生。只是前醫(yī)見(jiàn)郁思肝，總以治肝郁為主，也能少效，但終屬藥證不符。書(shū)中都說(shuō)越鞠丸治“六郁”，但后學(xué)者不易把六郁和具體臨床病證結(jié)合起來(lái)，因此朱丹溪常見(jiàn)的郁證在后學(xué)者眼里見(jiàn)得少了，越鞠丸也經(jīng)常被閑置不用。實(shí)際上，越鞠丸治郁著眼于中焦，與柴胡疏肝散、逍遙散治郁著眼于肝完全不同。真正掌握了越鞠丸方，臨床會(huì)發(fā)現(xiàn)本方的用途很廣。 我們現(xiàn)在幾乎不認(rèn)識(shí)朱丹溪說(shuō)的郁證，被后世醫(yī)家說(shuō)的“六郁”把思想給捆住了。當(dāng)我們忘記了六郁，回歸到朱丹溪說(shuō)的郁證上，可能就會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床上郁證是很多見(jiàn)的。這就和有個(gè)醫(yī)家說(shuō)過(guò)，《傷寒論》學(xué)得好的人，臨床上看到得到處都是傷寒病，而沒(méi)學(xué)懂《傷寒論》的人，一輩子也見(jiàn)不到一例傷寒病，道理是一樣的。因?yàn)椴徽J(rèn)識(shí)，所以就見(jiàn)不著。 案3：武某，男，42歲?；?#8220;慢性胃炎”多年，長(zhǎng)期胃脘痞滿不舒，有時(shí)泛酸，納少，大便尚調(diào)，精神欠佳。舌質(zhì)淡暗，舌苔黃白，脈緩。證屬中虛邪滯，寒熱蘊(yùn)積。治以辛開(kāi)苦降為法，方用半夏瀉心湯加減。處方：干姜6g，姜半夏12g，吳茱萸3g，黃芩12g，黃連6g，人參6g，炒谷、麥芽各12g，炙甘草3g。5劑水煎服。 藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，上方加減服用40余劑，臨床痊愈。 慢性胃炎，多數(shù)并不難治，老百姓都知道“寒火胃病”。本案辨證、選方、用藥并無(wú)特殊之處，前醫(yī)不效的原因，可能與倚重中、西醫(yī)結(jié)合有關(guān)，也可能與不辨證有關(guān)。 案4：張某，男，55歲。2008年2月18日初診。 “老胃病”多年，兩年前加重。經(jīng)行“胃鏡”檢查提示“慢性淺表性胃炎”。試用“奧美拉唑”口服有效，醫(yī)生建議其連服8周，每日早、晚各一粒。患者連服10周，服藥期間無(wú)明顯不適，但停藥1周，諸癥又復(fù)，于是對(duì)西藥失去信心。2年來(lái)服用較多中成藥和中草藥，但見(jiàn)效平平，經(jīng)人介紹來(lái)診。診見(jiàn)：胃脘不暢，下午及晚上出現(xiàn)泛酸，上逆。納食欠佳，大便尚調(diào)，口氣較重。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白粘，脈細(xì)弦緩。證屬中虛，升降失司，胃氣上逆。治以辛開(kāi)苦降法。處方：干姜6g，姜半夏9g，黃芩12g，黃連3g，吳茱萸3g，黨參6g，枳實(shí)9g，枳殼9g，炙甘草3g。3劑水煎服。 2008年2月25日二診：諸癥未減，每次服藥后1小時(shí)左右出現(xiàn)胃痛，移時(shí)自行緩解，停藥后仍有胃痛時(shí)發(fā)。舌脈同前。上方去枳殼加烏賊骨18g、炒谷、麥芽各15g，5劑水煎服。 2008年3月6日三診：上方服第一劑即感胃內(nèi)久違了的舒適感，胃痛未發(fā)。服完5劑，諸癥俱已消失。現(xiàn)納食明顯增加，胃脘無(wú)不適（患者補(bǔ)訴自己服上藥都是早晨空腹頓服）。囑上方2日服1劑，繼服5劑。 這個(gè)證辨起來(lái)也不典型，不好辨。對(duì)于胃脘部的病證，只要沒(méi)有過(guò)多的證據(jù)反對(duì)使用半夏瀉心湯，而又沒(méi)有更合適的方劑可供選用，我經(jīng)常用辛開(kāi)苦降法，使用半夏瀉心湯加減。胃脘部不暢，痞、滿、酸、逆，先讓中焦恢復(fù)升降。 反思藥后出現(xiàn)的胃痛，是不是半夏瀉心湯在起作用？有可能。每次藥后1小時(shí)左右出現(xiàn)胃痛，可能正是藥效最大的時(shí)候，這時(shí)候胃痛可能是胃想和降但和降不了的結(jié)果。也許第一張方不加減繼續(xù)往下用也會(huì)有效。 清代醫(yī)家陳修園對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)是“非此方不能治此病，非此藥不能成此方，所投必效，如桴鼓之相應(yīng)”。臨證處方要達(dá)此境界，不易！ 案5：高某，女，80歲，2004年9月8日初診。 患者是山區(qū)農(nóng)民，素體偏瘦，但精神尚好。近一年來(lái)胃痛頻發(fā)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“膽石癥”，建議手術(shù)治療?；颊呒凹覍俨唤邮苁中g(shù)治療，電話中告知病情。試處下方：柴胡40g，黃芩40g，姜半夏40g，生白術(shù)120g，雞內(nèi)金90g，陳皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍藥60g，枳實(shí)40g，郁金30g，炒麥芽30g，生大黃10g，芒硝30g，炙甘草20g。1劑研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。 2005年8月30日電話告知，老人服上藥后，胃痛未發(fā)，納食很好。要求今年冬天服補(bǔ)藥調(diào)補(bǔ)身體。處方：焦白術(shù)200g，雞內(nèi)金200g，枸杞子100g，懷牛膝40g，柴胡30g，赤芍藥40g，枳實(shí)30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1劑研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。 面對(duì)高齡患者，無(wú)論何病，顧護(hù)，調(diào)治脾胃為不二法門(mén)。 第一張方劑是治療膽石癥的常規(guī)用方，只是注重中焦，我還是著重于中焦。結(jié)石病引起胃痛發(fā)作，在中醫(yī)里還是屬于腑氣不通，方中10克大黃、30克芒硝，這個(gè)量不算大，配有大量護(hù)脾胃的，基本上不傷脾胃。 只要是高齡患者，慢性病，久病，不管是啥病，治療先從中焦入手。只要病人能吃能喝能長(zhǎng)肉，這就沒(méi)事，身體不好的小孩也是一樣的。治脾胃，臨床時(shí)間越長(zhǎng)，越能感覺(jué)到脾胃的重要性。當(dāng)代臨床大家岳美中說(shuō)，我一開(kāi)始是學(xué)張仲景的，我前半生特別喜歡用經(jīng)方，但是當(dāng)我老年后特別喜歡李東垣，我發(fā)現(xiàn)用李東垣的東西，對(duì)于久病老年人的病變效果很好。李東垣的東西和張仲景的東西截然不一樣，但都是很有用的，像這種用藥法，看起來(lái)找不著李東垣的影子，但毫無(wú)疑問(wèn)受到李東垣的影響，受到易水學(xué)派的影響。治國(guó)安邦需要王道，面對(duì)一個(gè)老人，無(wú)論是啥病，都需要“治國(guó)安邦”。不要總想怎么把這個(gè)病除了根，你首先應(yīng)該想怎么能讓老人活著，更好地活著。膽結(jié)石，我不一定要把它消掉，平安無(wú)事讓你不疼就行了，就讓你在身體里長(zhǎng)著。老年人有啥病就讓他有著吧，咱們只是把這個(gè)正氣給維護(hù)住，讓他先后天不要絕了就沒(méi)事 |
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