第九篇：探論的實(shí)施
2017-05-15 13:12閱讀：135
探論的推行不僅僅是探論本身的問題，還是醫(yī)療體制改革的問題：一個(gè)是主動(dòng)和被動(dòng)醫(yī)療的選擇問題；另一個(gè)是統(tǒng)籌設(shè)計(jì)綜合實(shí)施的問題。
什么是主動(dòng)和被動(dòng)醫(yī)療呢？在一個(gè)傳統(tǒng)的醫(yī)療體制中，病人基本上什么都不懂，只能聽醫(yī)生的，也愿意聽醫(yī)生的（因?yàn)樾畔?yán)重不平衡），這是被動(dòng)醫(yī)療模式，就是醫(yī)生完全做主，醫(yī)生完全負(fù)責(zé)。既然是要負(fù)責(zé)，就牽扯到上面我講指南的時(shí)候提到的，醫(yī)生會(huì)傾向于考慮盡量免責(zé)這樣的現(xiàn)象了。又要聽醫(yī)生的，醫(yī)生又因?yàn)榕聯(lián)?zé)任，不愿意按照最佳個(gè)性化治療方案來治療。這就是癌癥治療上的古老被動(dòng)醫(yī)療走到今天的現(xiàn)狀。但是這個(gè)年代已經(jīng)快過去了?，F(xiàn)在的醫(yī)院里到處可見的現(xiàn)象是病人用手機(jī)搜索輸液袋上的藥名和用途，再加上老話說的“久病成醫(yī)”，時(shí)代和信息技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)到了很多病人不再盲目完全聽信醫(yī)生的地步。首先我認(rèn)為，在癌癥治療這種世界性難題上這樣的進(jìn)步不是壞事。一個(gè)病人由于擔(dān)心自家的生命而對醫(yī)生的方案提出疑問怎么是壞事呢？說到底，命是誰的？如果醫(yī)生有道理，他應(yīng)該講明白，并且讓病人相信，他的判斷和治療是在當(dāng)時(shí)所有證據(jù)的綜合判斷下最合理的，而不是動(dòng)不動(dòng)用什么“你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生”這樣的口氣來呵斥病人或者家屬，甚至惱羞成怒說出“聽你的我丟不起這個(gè)人”這種話來。你是醫(yī)生，但是你能保證病人的性命嗎？你要是可以，病人當(dāng)然二話不說就照你說的辦。但如果你保證不了，是不是也該聽聽其他有道理的建議？說到底，在生命面前，誰能講得出道理就該聽誰的，誰能負(fù)責(zé)就該聽誰的。這就是主動(dòng)醫(yī)療模式，就是參與其中，明白道理，分析討論，提出2-3個(gè)方案，分析利弊，最終由生命所有者在醫(yī)生的幫助下做出選擇。這樣做的好處很多，最大的好處是把醫(yī)生從被擔(dān)責(zé)困擾的境地解放出來，從而會(huì)更加敢于提出個(gè)人的觀點(diǎn)和看法（而不只是遵照指南），并通過病例的實(shí)踐提高醫(yī)術(shù)。
正是因?yàn)榘┌Y的情況復(fù)雜多變，醫(yī)生的判斷就顯得格外重要。在一個(gè)被動(dòng)醫(yī)療的環(huán)境下，醫(yī)生不敢做出自己的判斷和施治，只能墨守成規(guī)，眼看著一個(gè)個(gè)無效的治療在眼前重復(fù)。對于一個(gè)有著上進(jìn)心的醫(yī)生，這無異于良心和精力的雙重折磨。而如果讓他們放手提出自己的看法和建議，由病人自己承擔(dān)治療無效的責(zé)任，這個(gè)醫(yī)生即便是屢次失敗也會(huì)在失敗中大踏步前進(jìn)，總有一天獲得成功。而他的成功意味著更多的病人獲得更有效的治療。舉個(gè)例子，一位醫(yī)生給一個(gè)病人做化療，一個(gè)療程后病人看到有應(yīng)答，提出想在
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下一個(gè)化療開始前，先等等看看應(yīng)答能不能持續(xù)。而按照指南，醫(yī)生不會(huì)答應(yīng)病人的請求，而會(huì)要求病人嚴(yán)格按照21天方案繼續(xù)下一次化療。因?yàn)槿绻贿@樣做，病人將來腫瘤進(jìn)展醫(yī)生覺得有責(zé)任。而如果按照指南做化療，即便是腫瘤將來壓不住了，也不是醫(yī)生的責(zé)任。這時(shí)候病人提出來希望看看是不是有免疫參與，如果是就可以拉開化療的間隔，避免化療藥對免疫的抑制。醫(yī)生會(huì)不會(huì)同意呢？將來出問題誰負(fù)責(zé)呢？如果允許醫(yī)生跟病人商量治療方案，病人會(huì)把想推遲化療的道理講出來，而醫(yī)生也會(huì)把指南的原則講出來。醫(yī)生可以不相信不繼續(xù)接著化療應(yīng)答還能持續(xù)，但是如果道理上反駁不了病人，又不需要負(fù)責(zé)，他就可能答應(yīng)先觀察，看情況再?zèng)Q定下一次化療的時(shí)間。結(jié)果繼續(xù)等待看到的是應(yīng)答的持續(xù)，醫(yī)生就會(huì)從中看到一個(gè)之前不可能看到的現(xiàn)象，并從中悟出一些從前不知道的道理。所謂“覺悟”二字，沒有覺哪里來的悟？不允許覺，怎么可能悟？作為醫(yī)生，他的覺悟是不是對將來的病人和治療有更大提高？所以主動(dòng)醫(yī)療的最大好處是允許醫(yī)生看到之前看不到的現(xiàn)象，悟出之前不能懂的道理。這對于整個(gè)人類醫(yī)學(xué)都是一個(gè)進(jìn)步。當(dāng)然，很多病人既沒有醫(yī)療知識，也不想通過自學(xué)來掌握知識，參與治療意見。這樣的病人可以選擇被動(dòng)醫(yī)療。但是至少對于希望參與把握自己命運(yùn)的患者，主動(dòng)醫(yī)療應(yīng)該是一個(gè)選擇。探論只能在這樣的雙軌制下才能得到落實(shí)。落實(shí)探論的另一個(gè)障礙就是統(tǒng)籌設(shè)計(jì)綜合實(shí)施。探論其實(shí)很像一部兵書，在現(xiàn)行的醫(yī)院科室制度下實(shí)施探論，就好比想打一場大仗但是沒有設(shè)指揮部。目前的醫(yī)療體制不允許，也不是這么設(shè)計(jì)和分工的。一場大戰(zhàn)役，沒有總指揮，沒有總體設(shè)計(jì)，而是任由各個(gè)兵種私下溝通，能有多大勝算？就像是下棋，找一個(gè)最會(huì)用馬的，再找一個(gè)最會(huì)用炮的，再加上用車的，用相的，拱卒的，各行其事，沒有統(tǒng)籌，你覺得這棋你能贏嗎？探論教患者和家屬去做這個(gè)統(tǒng)籌，做這個(gè)中軍主帥，做這個(gè)“主治醫(yī)”也是無奈之舉，因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療體制不是為治療癌癥設(shè)計(jì)的。
比如說一個(gè)假四期，原發(fā)灶加上一個(gè)骨轉(zhuǎn)移，怎么治？按照探論，在判定有共存免疫的情況下，可以先放療滅活骨轉(zhuǎn)移，再化療提升共存免疫，最后手術(shù)收官。這樣的治療方案該找誰去落實(shí)？外科因?yàn)樗钠诓荒苁中g(shù)先把病人推出來了，放射科又說骨轉(zhuǎn)移沒有疼痛不用姑息不給放療，最后只有內(nèi)科會(huì)接受病人給做化療，然而方案就是生命不息，化療不止，根本聽不進(jìn)病人的建議，也不會(huì)安排去做放療滅活骨轉(zhuǎn)移，更不會(huì)替病人安排手術(shù)了。在這樣的體制下，怎么可能靠醫(yī)院落實(shí)探論的治療呢？所以我說探論的落實(shí)不是探論本身的問題，也不只是某位醫(yī)生接受不接受探論思路的問題，而是一個(gè)醫(yī)療體制要因此改革和改變的問題。
傳統(tǒng)的科室分離與缺乏整體的治療思路直接相關(guān)。最近也有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試癌癥的綜合治療，但是大多數(shù)流于形式，達(dá)不到實(shí)質(zhì)上的突破。究其原因是沒有一個(gè)總體思路的問題。各個(gè)科室即便是坐在一起，如果思路還是按照指南，也綜合不出來什么結(jié)果，最終不了了之。是不是可以借著探論的推廣能夠促成癌癥治療真正意義上的統(tǒng)籌和協(xié)同作戰(zhàn)？現(xiàn)在全世界都在說“精準(zhǔn)醫(yī)療”，言下之意是目前還不夠“精準(zhǔn)”。但是真正的精準(zhǔn)醫(yī)療其實(shí)就是類似探論這樣：因人而異，辨證施治的治療，是主流在當(dāng)前的框架下不可能做到的。
落實(shí)探論還有一個(gè)很大的障礙，那就是缺乏對抗腫瘤過繼免疫的直接測量。如果有這樣一個(gè)技術(shù)手段，將在很大程度上減少來自主流醫(yī)學(xué)的阻力。比如說一個(gè)病例在確診的過程中，如果可以定量測試抗腫瘤免疫的強(qiáng)度，就能夠幫助醫(yī)生制定根據(jù)這個(gè)免疫水平的綜合治療方案。一個(gè)假想的檢查措施，是用某種高靈敏度的化學(xué)物質(zhì)標(biāo)記腫瘤里面的免疫細(xì)胞或者因子，這樣就可以通過類似PET-CT的過程看到免疫在腫瘤及其周邊的聚集。有了這樣一種檢測，每一步治療的前后對比就可以告訴我們治療是激活了，還是抑制了瘤區(qū)的免疫應(yīng)答。之所以這樣一個(gè)檢測目前還沒有建立不是因?yàn)榧夹g(shù)上不可行，更大的原因，在我看來可能是沒有釋放強(qiáng)烈的需求信號。一旦探論被主流接受，這樣一個(gè)檢測手段就成了探論實(shí)施的必要準(zhǔn)備，就會(huì)有需求和技術(shù)開發(fā)。有一天，當(dāng)檢查抗腫瘤免疫應(yīng)答能夠成為醫(yī)院的常規(guī)檢測的時(shí)候，就是探論普及的年代了。在此之前，我們還是需要憑一些不太方便，不太準(zhǔn)確的證據(jù)來推測免疫的存在和激活與否。也不要小看這些傳統(tǒng)的手段，探論的實(shí)踐表明，只要視角不同，傳統(tǒng)的手段也能提供很多非量化的證據(jù)。我可以舉三個(gè)在探論的指導(dǎo)下大顯身手的傳統(tǒng)檢測手段。
第一個(gè)檢測手段是最古老的病理分析。傳統(tǒng)的病理分析是兩類：一是組織染色（HE）看正常組織與腫瘤組織的關(guān)系，二是分子病理看腫瘤的分類。組織染色說白了是看腫瘤怎么侵犯正常組織的。但是這個(gè)之外，組織染色還能看到什么？探論的實(shí)踐表明還能至少回答如下三個(gè)問題：1）腫瘤的存在結(jié)構(gòu)是不是一致？比如說一個(gè)侵犯正常組織的腺癌，是不是整個(gè)腫塊只有一種形態(tài)？還是有2-3個(gè)形態(tài)，根據(jù)進(jìn)犯的區(qū)域不同而不同？比如說，有沒有一個(gè)壞死的區(qū)域（沒有什么細(xì)胞形態(tài)了，基本上纖維化了）？再比如說，有沒有一個(gè)非典型的腺癌區(qū)域，腫瘤間質(zhì)和腫瘤本身有些分不清了，很多腫瘤“結(jié)構(gòu)”被炎癥細(xì)胞填充破壞了？變得像是肉瘤樣了？這種腫瘤形態(tài)和結(jié)構(gòu)的不一致在很多病理切片上清晰可見。卻看不到對這些不同形態(tài)的解釋。難道說這就是腫瘤生長本身的雜亂無章？還是腫瘤與機(jī)體之間的相互作用？如果是有共存免疫，這個(gè)免疫會(huì)怎么來對待一個(gè)腫瘤？在很多腫瘤切片上都可以看到“炎癥性反應(yīng)”（病理科常用的一個(gè)說法），這個(gè)炎癥性反應(yīng)是不是會(huì)針對腫瘤？攻擊腫瘤，殺傷腫瘤，甚至清除腫瘤？那么那個(gè)看上去已經(jīng)沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的區(qū)域是不是免疫殺死腫瘤并最終撤離的沙場？而那個(gè)間質(zhì)與腫瘤已經(jīng)逐步混淆的區(qū)域是不是免疫正在攻擊腫瘤的陣地？腫瘤的間質(zhì)是怎么形成的？是免疫進(jìn)入并分割腫瘤的結(jié)果還是腫瘤跳躍式擴(kuò)增的間隔？這些被免疫細(xì)胞包繞分割甚至吞噬的腫瘤是怎么應(yīng)對這個(gè)免疫攻擊的？
在探論指導(dǎo)下思考這些問題，就會(huì)在一個(gè)個(gè)病例中結(jié)合病史產(chǎn)生十分驚人的展現(xiàn)：共存免疫的身影。而且，這些疑問可以通過很簡單的免疫組化染色進(jìn)一步得到回答。如果一個(gè)腫瘤中存在著十分不均勻的復(fù)制活動(dòng)：Ki-67從極低的不到1%到極高的70%以上，而Ki-67的活躍程度與這個(gè)腫瘤中免疫T細(xì)胞的分布呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，難道我們不能認(rèn)為是共存免疫的存在抑制了腫瘤的復(fù)制嗎？通過觀察腫瘤中T細(xì)胞存在的數(shù)量，分布，狀態(tài)以及其與腫瘤復(fù)制的關(guān)系，我們就可以回答從HE染色看到的那些疑問。
比如說，在一個(gè)存在三個(gè)不同形態(tài)區(qū)域的腫瘤中，如果T細(xì)胞主要分布于間質(zhì)與腫瘤的混淆區(qū)，少量分布在腫瘤最活躍的侵犯區(qū)，就支持一個(gè)免疫跟在腫瘤侵犯后面不斷追殺的場景。而一個(gè)T細(xì)胞與腫瘤糾纏在一起，能夠看到T細(xì)胞復(fù)制高度活躍，卻看不到T細(xì)胞清除腫瘤的場景，就預(yù)示了一個(gè)來自腫瘤的免疫抑制，比如PD-L1。如果PD-L1的染色與腫瘤高復(fù)制區(qū)域的染色重合，就可以證實(shí)這個(gè)猜測。而另一個(gè)正好相反的觀察，在T細(xì)胞浸潤腫瘤的區(qū)域腫瘤復(fù)制全面很低，就會(huì)支持一個(gè)Th1性的共存免疫，以及這個(gè)腫瘤不表達(dá)PD-L1的推測。這些觀察和分析與之前多次發(fā)表的，關(guān)于T細(xì)胞浸潤與術(shù)后預(yù)后有關(guān)的回顧性研究有本質(zhì)上的不同：它不是臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字中的一個(gè)元素，而是一個(gè)真正可以指導(dǎo)治療的個(gè)性化的檢查和分析。
比如說，當(dāng)我們看到一個(gè)被共存免疫嚴(yán)重抑制了腫瘤復(fù)制的病例時(shí)，難道還會(huì)去選擇那些高度依賴腫瘤細(xì)胞復(fù)制的細(xì)胞毒化療方案來治療嗎？同樣，當(dāng)我們看到一個(gè)體檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤，伴隨著大量T細(xì)胞侵潤腫瘤代謝幾乎沒有的時(shí)候，難道不能推測良好預(yù)后？反之，一個(gè)表面看似沒有轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶也不嚴(yán)重的腫瘤組織中，如果出現(xiàn)腫瘤的均勻高復(fù)制，并且看不到T細(xì)胞的情況時(shí)，我們真敢相信這個(gè)病例會(huì)遵從一個(gè)I期的良好預(yù)后嗎？這就是我說的病理分析，與之前那些臨床研究不同，這個(gè)具體分析不具有統(tǒng)計(jì)意義，但是有直接的指導(dǎo)意義。
第二個(gè)檢測手段是不很普及的葡萄糖標(biāo)記的PET-CT。在當(dāng)前主流醫(yī)療中，PET-CT的應(yīng)用并不普遍。因?yàn)橘M(fèi)用高昂，很多家庭和患者無緣嘗試，醫(yī)生也不敢隨便推薦。但是這個(gè)檢查一旦被熟練使用，所提供的信息量確實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般的CT。除了可以發(fā)現(xiàn)CT不容易看到的病灶，PET-CT可以告訴我們腫瘤部位細(xì)胞代謝的活躍程度。一個(gè)瘋長的腫瘤往往是體現(xiàn)非常高的葡萄糖攝取，表現(xiàn)在PET-CT上就是很高的葡萄糖攝取信號（高SUV值）。而如果一個(gè)受到Th1免疫攻擊抑制的腫瘤，其低復(fù)制導(dǎo)致細(xì)胞活動(dòng)整體下降，間接影響到腫瘤細(xì)胞的代謝，表現(xiàn)在PET-CT上就是一個(gè)低的SUV值。更有意義的是，在同一個(gè)病例中隨時(shí)間和治療應(yīng)答變化的SUV值，可以告訴我們一個(gè)腫瘤的應(yīng)答是單純的死亡和數(shù)量減少，還是代謝降低。前者往往是化療藥物直接殺傷的結(jié)果，并且不伴隨代謝降低（升高更常見）。但是隨腫瘤大小的變化還伴隨了代謝降低就支持一個(gè)免疫參與的可能。當(dāng)然，單純用病灶的SUV值來判斷是不是有免疫共存不準(zhǔn)確，因?yàn)橛行┣闆r下實(shí)際上的代謝信號不是來自腫瘤細(xì)胞，還有可能是來自炎癥細(xì)胞（免疫攻擊）。探論指導(dǎo)治療中，已經(jīng)見過多次危險(xiǎn)信號誘導(dǎo)后的局部PET-CT代謝甚至超過腫瘤。但是大多數(shù)情況下，如果一個(gè)病例有共存免疫，那么治療后的腫瘤病灶（轉(zhuǎn)移灶）代謝大幅下降一般是免疫控制的結(jié)果。這也是探論指導(dǎo)手術(shù)收官前的關(guān)鍵判斷方法，就是看轉(zhuǎn)移灶是否都已經(jīng)滅活。而多次的實(shí)踐證明這個(gè)方法還是很可靠的，特別是與腫標(biāo)的變化結(jié)合起來判斷（下面會(huì)討論）。反之，一個(gè)PET-CT上看高代謝的腫瘤，即便是沒有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，也不該貿(mào)然手術(shù)，還需要通過其他方式判斷免疫共存的狀態(tài)。從這些經(jīng)驗(yàn)看，PET-CT聯(lián)合其他證據(jù)是可以幫助判斷共存免疫狀態(tài)以及手術(shù)時(shí)機(jī)的。
雖然很多情況下PET-CT能夠間接反映腫瘤的活躍度，PET-CT的代謝值與腫瘤的復(fù)制Ki-67數(shù)據(jù)之間不一定正相關(guān)。在一些病例中，我們已經(jīng)看到PET-CT的中度以上活躍但是術(shù)后腫瘤的Ki-67卻可能很低（比如說低于3%）。造成這個(gè)分歧的原因目前不是很清楚：有一部分是免疫浸潤造成的糖代謝升高，但是也有一些時(shí)候不是。不過反過來，PET-CT代謝值很低時(shí)，腫瘤復(fù)制不會(huì)活躍基本上是正確的。就是說，如果我們想用PET-CT來判斷一個(gè)腫瘤是不是滅活了，低代謝信號是可信的。反過來，我們不能說一個(gè)高代謝信號一定代表沒有免疫共存。
第三個(gè)檢測手段是捉摸不定的腫瘤標(biāo)記物。腫標(biāo)有參考價(jià)值是不爭的事實(shí)，然而要看使用的框架：橫向沒有對比價(jià)值，因?yàn)楹芏嗖±锌床坏侥[標(biāo)的升高。但是在同一個(gè)病例中的縱向追蹤就有意義。即便是如此，沒有人知道每個(gè)腫標(biāo)代表的是什么。一個(gè)病例中可能有1-3個(gè)腫標(biāo)都升高，有時(shí)候這些腫標(biāo)的走向一致，但也有時(shí)候走向相反。如何解讀這些腫標(biāo)背后的含義就是一個(gè)挑戰(zhàn)了，但是并不是說沒有規(guī)律可循。在探論的實(shí)踐過程中我發(fā)現(xiàn)，腫標(biāo)無非是代表了三個(gè)方面：
1）當(dāng)腫標(biāo)穩(wěn)定地與腫瘤細(xì)胞多寡相關(guān)時(shí)，腫標(biāo)就代表了腫瘤負(fù)擔(dān)。很多情況下是這樣，特別是當(dāng)腫標(biāo)的分子本身是活的腫瘤細(xì)胞形成的。典型的例子是鱗癌抗原SCC。在肺癌，食道癌，頭頸癌，宮頸癌這些鱗癌病例中，很多時(shí)候可以看到SCC的增高，而其中大部分情況下，SCC的數(shù)值代表了真實(shí)腫瘤負(fù)擔(dān)。另一個(gè)由腫瘤細(xì)胞分泌的腫標(biāo)是CEA，在很多腫瘤病例中有升高，也經(jīng)常與腫瘤的實(shí)際負(fù)擔(dān)直接相關(guān)，可以代表腫瘤負(fù)擔(dān)。但是，我們也經(jīng)?？吹?，在有胸腹水的情況下這些腫標(biāo)的表現(xiàn)：在短期內(nèi)隨胸腹水多寡而大幅升降。這種情況下我們就不能用這些腫標(biāo)來判斷實(shí)際腫瘤負(fù)擔(dān)了。
2）腫標(biāo)代表了細(xì)胞死亡。很多情況下，CEA或者SCC都可能在細(xì)胞死亡時(shí)大量釋放出來。另一個(gè)肺癌常用的指標(biāo)，角蛋白19片段（Cyfra21-1），原理上就是由“死”細(xì)胞而不是“活”細(xì)胞釋放的指標(biāo)。但是這并不說明Cy21-1不會(huì)與腫瘤進(jìn)展有直接的相關(guān)性。當(dāng)一個(gè)腫瘤進(jìn)展時(shí)，自發(fā)的和繼發(fā)的壞死都會(huì)增加，所以造成Cy21-1與腫瘤進(jìn)展相關(guān)的假象。但是當(dāng)一個(gè)病例在治療中看到CEA與Cy21-1反向走向的時(shí)候，就可能說明隨著腫瘤的死亡增加（Cy21-1升高），腫瘤負(fù)擔(dān)是下降的。
3）腫標(biāo)代表了腫瘤局部炎癥。這一類的例子常見的是CA199在胃腸道腫瘤病例中的表現(xiàn)。我們常會(huì)看見CEA和CA199都會(huì)升高，但是CA199會(huì)在短期內(nèi)從數(shù)百升高到數(shù)千以至上萬，而CEA可能微升甚至下降。這個(gè)CA199的升高經(jīng)常伴隨了癥狀特別是局部癥狀的加劇（如胰腺癌的高位梗阻）。其他如CA125和CA153與婦科腫瘤密切相關(guān)，但是既可能代表腫瘤負(fù)擔(dān)（比如說術(shù)后復(fù)發(fā)），也可能代表炎癥（比如說確診時(shí)的腹水）。探論強(qiáng)調(diào)的是，單獨(dú)依賴這些腫標(biāo)不能形成可靠的判斷，但是結(jié)合其他證據(jù)就有可能。比如說一個(gè)確診時(shí)可以看到有不錯(cuò)共存免疫的胰腺癌，我們看到CA199很高的時(shí)候，就可以推測這個(gè)是免疫攻擊造成的局部炎癥。治療上就不該一味地推高免疫攻擊，因?yàn)槟菢泳蜁?huì)造成嚴(yán)重的高位梗阻和病人體質(zhì)下降乃至不能承受免疫。很多情況下只要綜合分析，是可以判斷腫標(biāo)后面的免疫或者其他殺傷的，從而根據(jù)這些判斷幫助指導(dǎo)下一步的治療。
說到腫標(biāo)跟蹤就不得不說說術(shù)后的腫標(biāo)走勢背后的故事。隨腫標(biāo)上升而出現(xiàn)的復(fù)發(fā)不需要解釋，需要解釋的是腫標(biāo)升高但是看不到復(fù)發(fā)的情況。有的病例，在術(shù)前代表了腫瘤負(fù)擔(dān)的腫標(biāo)（比如CEA）可能并不很高，但是術(shù)后看到腫標(biāo)超過術(shù)前，可就是看不到病灶。這說明了什么呢？這就引出了很多人憑直覺感受到的，腫標(biāo)不代表腫瘤負(fù)擔(dān)，而是代表復(fù)制活躍程度的假說。真是如此嗎？如果是，那么憑著這個(gè)高速率復(fù)制的進(jìn)行，為什么看不到病灶呢（甚至用敏感的PET-CT都檢測不到）？探論的解釋還是回到腫標(biāo)所代表的“生”和“死”上更貼切：腫標(biāo)居高不下，但是看不到病灶的“復(fù)發(fā)”說明了存在著復(fù)發(fā)病灶不斷的“生”和不斷的“死”。至于死的原因應(yīng)該不是免疫殺傷，因?yàn)槿绻牵庖邞?yīng)該有能力徹底滅活這個(gè)轉(zhuǎn)移灶，不會(huì)與這個(gè)微轉(zhuǎn)移維持“平衡”。最大的可能還是血供的瓶頸一時(shí)無法突破，形成了腫瘤細(xì)胞不斷復(fù)制，但是又不斷缺血壞死的局面。不管是復(fù)制還是死亡都釋放了腫瘤標(biāo)記物，造成了腫標(biāo)的升高。這種僵持有時(shí)候會(huì)在一次化療后消失，說明還是有血供。而如果不干預(yù)，最終腫瘤會(huì)突破供血的瓶頸進(jìn)入病灶的建立和長大。
其實(shí)說完這些我們已經(jīng)看出來了，實(shí)施探論指導(dǎo)下的治療，即便是缺少最直接的檢測手段，然而最大的障礙還是認(rèn)識問題，是解放思想。我曾與一位資深的、理解并贊成探論的醫(yī)生討論胰腺癌的治療理念，當(dāng)我談到使用激素來抑制局部炎癥以保證腫瘤減負(fù)不造成梗阻的可能性時(shí)，我得到的第一個(gè)反應(yīng)就是“激素不能隨便用，對人體不好”。但是當(dāng)我反問為什么化療藥對人體不好卻一直在用，而激素就不可以呢？這位醫(yī)生也說不出道理，只是這么“認(rèn)為”，就是說是習(xí)慣思維，是人云亦云，甚至以訛傳訛。
實(shí)際治療中，當(dāng)我們看到一個(gè)病例是因?yàn)閺?fù)發(fā)后原來的免疫恢復(fù)時(shí)間太晚，腫瘤負(fù)擔(dān)太大而產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫過激危及生命的情況下，這時(shí)建議使用激素是為了抑制這個(gè)過激的免疫，而醫(yī)生的反應(yīng)都是負(fù)面的，比如：激素會(huì)造成內(nèi)出血，感染以及會(huì)造成股骨頭壞死等。但是當(dāng)我們問醫(yī)生，如果不用激素會(huì)怎么樣的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)說這個(gè)就是晚期癌癥的現(xiàn)象，沒辦法的。真的沒辦法嗎？還是認(rèn)識上就認(rèn)定沒有辦法了？先不說激素能夠通過抑制炎癥緩解免疫過激造成的危險(xiǎn)和癥狀，至少在使用了大劑量激素的情況下，我們沒有看到過一例內(nèi)出血。感染是有的，但是絕不是激素的問題。我們曾經(jīng)逆轉(zhuǎn)過醫(yī)院堅(jiān)持認(rèn)為的感染性休克（而我們認(rèn)為是免疫過激導(dǎo)致的休克），而逆轉(zhuǎn)的手段恰恰是醫(yī)生認(rèn)為會(huì)加劇感染的大劑量激素！所以可以想象，在探論的實(shí)踐中會(huì)有多少醫(yī)生因?yàn)檫@種并沒有真正道理的“認(rèn)為”而產(chǎn)生的阻力。
經(jīng)常碰到病人告訴我說，雖然他們要求了，但是醫(yī)生還是拒絕在看不到腫標(biāo)升高的情況做化療。道理是什么呢？沒有道理。因?yàn)槟闳绻麊栣t(yī)生：這個(gè)病例是不是有可能在今后的一年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，他會(huì)說有可能。但是如果你繼續(xù)問他：既然知道有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，為什么不能做化療？他的回答是：沒有這么做的。你瞧，還是習(xí)慣性思維，而不是道理。盡管是面對歷史上大多數(shù)病例，由于是在發(fā)現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移后再化療，因而無法治愈的這個(gè)事實(shí)，醫(yī)生還是堅(jiān)持要先證實(shí)轉(zhuǎn)移才會(huì)做化療。這個(gè)理念的道理在哪里？如果說醫(yī)生怕病人指責(zé)過度治療而不愿意負(fù)責(zé)還可以理解，但是面對患者的要求，特別是在講明了道理的情況下，仍然拒絕實(shí)施預(yù)防性化療，那就是頑固性思維了。
實(shí)施探論是為了更準(zhǔn)確有效地治病，不是為了取代主流醫(yī)學(xué)。這個(gè)是核心，但是經(jīng)常遭到誤解。如同研究基金的發(fā)放在今天，已經(jīng)不是為了治病，而是為了出論文一樣，主流治療癌癥到了今天，已經(jīng)不是為了治療癌癥，而是為了維持一個(gè)龐大的醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)。任何撼動(dòng)與挑戰(zhàn)這個(gè)體系的想法和做法，都可能被扣上攪局的帽子而不被主流接受。那么在生命面前到底什么更重要：是一個(gè)冠冕堂皇的醫(yī)療體系，還是一個(gè)扎扎實(shí)實(shí)的治療？這就回到了探論的初衷：是“人定勝天”，還是順勢而為？正是因?yàn)榉钚泻笳?，探論不追求所謂的有效率和生存率。因?yàn)槿魏我粋€(gè)“率”都是一個(gè)有著分母和分子的數(shù)字，患者個(gè)體的特征和由此決定的生命就在這些所謂的“率”當(dāng)中失去了鮮活的意義，變成了一大片分子或者分母中的一個(gè)統(tǒng)計(jì)案例。
這不等于說無法衡量探論的療效。我們都知道一個(gè)進(jìn)展的腫瘤如果能夠通過完全減負(fù)（比如手術(shù)）重置進(jìn)展，只要不在治療后短期內(nèi)爆發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移，與不完全減負(fù)的緩慢進(jìn)展相比，從生存期上總是可以獲益的。對比歷史病例我們可以看到，一些假四期腫瘤，經(jīng)過探論的治療途徑達(dá)到手術(shù)收官的情況下，就符合這個(gè)規(guī)律。在類似病例（都是假四期）中，如果非要與主流傳統(tǒng)指南式治療的生存相比，我相信探論的治療一定會(huì)顯示超過指南治療的生存，甚至有臨床治愈的可能。在避免過度治療，緩解免疫過激方面，探論指導(dǎo)更是有著比指南更大的優(yōu)勢。就是到了晚期的惡液質(zhì)，探論也能通過應(yīng)對炎癥來提供超過指南治療的效果。這些加在一起就是探論追求的有效，而不是有效率，是最大限度生存，而不是生存率。如果不明白這些，當(dāng)然就不可能真正實(shí)施探論，或者是在探論治療的道路上搖擺不定，猶豫不決，甚至是不顧忌病例本身的條件，盲目追求主流熱點(diǎn)治療。這樣的事例我們經(jīng)常遇到（結(jié)局如何，患者自知），應(yīng)該作為反面教訓(xùn)引以為戒。
落實(shí)探論有十二個(gè)字：“耐心求證，認(rèn)真分析，果斷實(shí)施”。上面列舉的主要是求證和實(shí)施方面的困難。而這十二個(gè)字當(dāng)中的最大難點(diǎn)在于“認(rèn)真分析”。一般患者和家屬?zèng)]有相關(guān)的專業(yè)背景，無法在短期內(nèi)做出分析和論證；而一般主流醫(yī)生又不熟悉辯證分析和施治的思維模式。所以在一段時(shí)間內(nèi)，我們看不到探論成為主流的可能性。與其等待主流接受探論，培養(yǎng)出能夠按照探論精神看病的醫(yī)生（這個(gè)恐怕是遙遙無期了），不如自己努力去掌握探論。在這幾年推行探論的實(shí)施中，我已經(jīng)看到一批有獨(dú)立思維能力和愿望的年輕人，在短期內(nèi)迅速熟悉、理解探論，并努力身體力行地堅(jiān)定落實(shí)著探論的治療理念，我稱他們?yōu)樘秸摰娜г郊住＿@個(gè)現(xiàn)象也反過來鼓勵(lì)我通過病例的具體建議，向每一個(gè)可能的對象進(jìn)行傳授。我會(huì)考慮從明年開始，專門收集一些經(jīng)典病例進(jìn)行分析，使得大家能夠看到或者學(xué)到這方面的內(nèi)容。
我這里舉個(gè)最近的病例說明分析的重要。一個(gè)兒童有數(shù)年嘔吐和發(fā)育不良的病史，最終被確診為腦瘤。地方醫(yī)院和天壇頂級腦外科專家的意見都是不能手術(shù)。他們看到的是片子：腫瘤位置不好，所以切不干凈。在他們心里有一個(gè)固定的思維：一個(gè)腦部的腫瘤如果切不干凈還會(huì)復(fù)發(fā)。其實(shí)證據(jù)和事實(shí)都擺在所有人面前。我看到的事實(shí)是數(shù)年的嘔吐與發(fā)育不良符合腦瘤的癥狀。我也看到有腦瘤的占位影像存在。但是我要判斷的是，切掉這個(gè)腦瘤是不是就能生存？如果是高級別的腦瘤不要說切不干凈，就是切干凈也會(huì)復(fù)發(fā)。但是如果是低級別的或者說是良性的腫瘤，就可能不復(fù)發(fā)，切掉（哪怕切不完全）就有生存意義。同時(shí)我認(rèn)為，一個(gè)腫瘤如果進(jìn)展很快不會(huì)保持?jǐn)?shù)年的癥狀相同。如果相同就說明這個(gè)腫瘤早就不進(jìn)展了。至于當(dāng)初是怎么進(jìn)展的會(huì)有諸多解釋，比如兒童發(fā)育期本身就提供了不同的環(huán)境不同的因子。所以我問的第一個(gè)問題就是：這個(gè)病例的數(shù)年間嘔吐是時(shí)好時(shí)壞還是越來越嚴(yán)重呢？得到的回答是時(shí)好時(shí)壞。這樣就不符合一個(gè)不斷進(jìn)展的惡性膠質(zhì)瘤的癥狀規(guī)律了，就是說我們看到的是一個(gè)在早期進(jìn)展，到出現(xiàn)癥狀后不再進(jìn)展的良性腫瘤。接下來的問題是：如果這樣的一個(gè)腫瘤切掉了是不是有可能不再長（良性）？我不能保證答案，但是經(jīng)驗(yàn)告訴我們，良性的腫瘤切除后不復(fù)發(fā)是極有可能的（否則就是惡性的）。再剩下的問題是：能不能爭取切干凈？當(dāng)我得到的回答是可能切干凈，但是意義不大時(shí)，我忽略后面的“意義不大”，保留前面的“可能切干凈”，并因此講明道理，建議手術(shù)。術(shù)后的病理證明這的確是一個(gè)良性腫瘤。
不論這個(gè)病例將來是否還會(huì)有反復(fù)，至少探論通過邏輯分析得出了良性腫瘤的結(jié)論，而其他只看片子的醫(yī)生們沒有一個(gè)認(rèn)可這個(gè)推論（但卻提不出反駁的意見）。手術(shù)后醫(yī)院病理切片分析的結(jié)果證明探論的分析是正確的。就這個(gè)例子，我想說的是，都不需要很復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識，但是需要耐心（只有我問了所有其他醫(yī)生都不會(huì)有耐心去問的病史過程），需要邏輯分析（一個(gè)不變的癥狀怎么解釋一個(gè)不斷進(jìn)展的腫瘤？），最后需要果斷實(shí)施（堅(jiān)決要求手術(shù)）。我講的道理家長完全明白，也與專家交流過（只是專家們不屑），也照著實(shí)施了。如果孩子因此擺脫了這個(gè)占位的魔咒，恢復(fù)發(fā)育，那不是奇跡，而只是做到了應(yīng)該做的。
探論的實(shí)施雖然困難重重，但是她有一個(gè)最大的主流不具備的優(yōu)勢：那就是個(gè)性化的治療和分析。正是因?yàn)檫@個(gè)個(gè)性化，探論不會(huì)放過任何一個(gè)特例，而是窮追猛問，直到搞清。而在主流醫(yī)學(xué)的臨床研究中，所有的個(gè)例都因?yàn)檫`背統(tǒng)計(jì)原理而被忽略。探論這個(gè)精神的背后其實(shí)是暗含著真正的“循證醫(yī)學(xué)”，也是承認(rèn)一個(gè)病例的某一個(gè)成功經(jīng)驗(yàn)，是可以在條件相似的情況下復(fù)制到其他病例的。比如說，只要我們看到一次激活的免疫可以直接突破PD-L1抑制而造成腫瘤應(yīng)答，我們就有了復(fù)制這個(gè)成功的可能。從大自然揭示其奧秘的角度看，只要在眾多的病例中看到一例成功，就是看到了大自然的奧秘，如同打開了一扇門。一扇門一旦打開就不可能再成為阻擋。
回顧探論實(shí)施的這幾年，可以看到我們通過個(gè)例的詢證，在不斷地揭示著主流至今還迷茫的奧秘，并正在一步步總結(jié)提高應(yīng)用到其他病例。就是說，探論不是原地踏步，而是扎扎實(shí)實(shí)地打開并穿過了一扇又一扇之前阻擋我們進(jìn)步的門。只要有不斷的病例實(shí)踐，就一定會(huì)有偶然，就一定會(huì)有必然。這就是探論必將領(lǐng)先主流的一個(gè)根本優(yōu)勢。而這個(gè)優(yōu)勢正是通過探論的實(shí)踐在不斷證實(shí)著。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，所有參與探論實(shí)踐的患者和家屬都是在與探論一起創(chuàng)造人類醫(yī)學(xué)進(jìn)步的歷史。
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