導 讀
Merkel細胞癌并不常見，是發(fā)生于皮膚、伴神經內分泌分化的高度侵襲性腫瘤。一般臨床表現(xiàn)為生長迅速的皮膚結節(jié)，無其他癥狀；但偶有病例在原發(fā)腫瘤出現(xiàn)之前表現(xiàn)為淋巴結轉移。對于這類病變的臨床特征、預后因素等，目前了解并不多，還需對更多病例進行綜合分析。
近期的《BMJ case reports》雜志報道了一例類似病例，為幫助大家更好的了解相關疾病、開拓視野，我們將該文要點編譯介紹如下。
病例展示
老年女性，既往曾因左腎結核而切除左側腎臟，右乳非霍奇金淋巴瘤行放、化療。此次因左側腹股溝淋巴結腫大2月就診，無疼痛。
圖1. 左側腹股溝淋巴結腫大，無疼痛；該圖時間為2015年4月。
超聲引導下活檢，證實淋巴結轉移癌，該轉移癌具有神經內分泌分化特征，且增殖指數(shù)極高-Ki-67增殖指數(shù)近100%！
圖2. 左側腹股溝淋巴結超聲引導下活檢病理檢查，伴神經內分泌分化特征的癌轉移至淋巴結，免疫組化CK20陽性、Syn陽性、CK7陰性、E-cadherin陽性，Ki-67增殖指數(shù)近100%。
此次（2015年4月）皮膚?？茩z查未見皮膚黏膜可疑病灶。CT檢查見左側腹股溝及閉孔淋巴結增大、融合。PET-CT示腹股溝及腹膜后淋巴結腫大、代謝增強，但未見原發(fā)腫瘤證據(jù)。
圖3. PET-CT檢查，腹股溝及腹膜后可見淋巴結腫大、代謝增強，但未見原發(fā)灶證據(jù)。
對腹股溝區(qū)淋巴結放療后，效果良好；4個月后（8月份）皮膚?？茩z查，在左膝前方發(fā)現(xiàn)一個無觸痛、粉紅色、浸潤性生長斑塊，約2cm?；顧z后病理學檢查，符合Merkel細胞癌。
圖4. 左膝前方2cm斑塊，呈浸潤性生長，粉紅色，無觸痛。
圖5. 左膝部病灶活檢病理檢查，鏡下見非典型基底樣細胞在真皮內及皮下呈巢狀、條索狀浸潤性生長，免疫組化CK20、CAM5.2、NF均為陽性，且呈特征性的核旁逗點狀表達；不表達CK7、S100、TTF-1；符合Merkel細胞癌。
預后及隨訪
檢出膝部病灶后，患者開始系統(tǒng)化療。所用方案為順鉑及依托泊苷的一線方案，臨床及影像學檢查取得了顯著緩解，但出現(xiàn)3級腎功能損傷。因此，換用二線藥物拓撲替康（topotecan），臨床也達到了穩(wěn)定緩解；但出現(xiàn)了3級的全血細胞減少。這種情況限制了化療的應用。
治療暫停后，病情出現(xiàn)了顯著進展，淋巴結腫大、左下肢多處皮膚轉移。此后進行姑息治療、直至去世。
圖6. 治療停止后，病情出現(xiàn)了進展：A，放療停止后，2015年9月左大腿內側出現(xiàn)了皮膚轉移灶；B、C：2016年3月，化療停止后左下肢出現(xiàn)了多處皮膚轉移灶及淋巴結腫大。
病例討論
目前對原發(fā)灶未明的Merkel細胞癌所知甚少，比如對于局部淋巴結受累為首發(fā)表現(xiàn)的病例，甚至并不清楚是原發(fā)灶未檢出、還是原發(fā)灶出現(xiàn)了自發(fā)退縮，又或者是淋巴結本身發(fā)生的Merkel細胞癌！與本例一樣，文獻中的這類病例很多都具有腫瘤病史。
正因為這類病變數(shù)量較少，對其治療也應多學科討論并考慮個體化治療，如本例，必要的手術、然后根據(jù)患者情況輔以放療及化療。免疫治療引入之前，這類病變最常用的治療方案即為其他小細胞癌所用的化療，如含鉑的化療方案，以及依托泊苷、紫杉烷類、蒽環(huán)類藥物單獨或聯(lián)合應用。這些方案均可在部分患者出現(xiàn)臨床緩解，但緩解的時間都并不太長。
免疫治療興起之后，已有大量研究表明對Merkel細胞癌有效。2017年美國已批準阿維魯單抗（avelumab）用于Merkel細胞癌的一線治療。
參考文獻
Barreira JV,Valejo Coelho MM,Ribeiro C.Unknown primary Merkel cell carcinoma with cutaneous spread[J].BMJ case reports,2019,12(2).
DOI:10.1136/bcr-2018-224834
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