暈 厥 的 診 斷 思路
暈厥是臨床常見(jiàn)的癥狀。多年來(lái)對(duì)暈厥的診斷和治療比較混亂，臨床研究資料不多，歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的暈厥的處理指南根據(jù)近年來(lái)臨床實(shí)踐尋找更有利的證據(jù)，指導(dǎo)暈厥的診斷和治療，進(jìn)一步規(guī)范了對(duì)暈厥的診斷的步驟，使治療更為科、合理有效。
一、暈厥的定義及流行病學(xué)
暈厥是多種原因?qū)е碌耐话l(fā)、短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)。是一種常見(jiàn)的臨床綜合征，其機(jī)制是短暫的大腦灌注低下。暈厥發(fā)生前可有先兆，如輕微頭暈，惡心、出汗乏力和視覺(jué)異常，但多數(shù)表現(xiàn)為突然發(fā)作，因此經(jīng)常引起摔傷，在老年人中尤其常見(jiàn)。
美國(guó)弗明翰（Framingham）研究表明暈厥的發(fā)病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大約20—30%的人在一生中至少有過(guò)一次暈厥或暈厥前兆的體驗(yàn)。有些暈厥往往預(yù)示著惡劣的預(yù)后，如心律失常的暈厥。暈厥中9—34%為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。一年內(nèi)的死亡率為30%。導(dǎo)致暈厥的的病因繁多，機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)生處理具體病人時(shí)往往面臨一些難題。近年來(lái)，國(guó)外在暈厥的病因和機(jī)制方面的研究進(jìn)展較快，在臨床中普遍開(kāi)展了直立傾斜試驗(yàn)，電生理檢查，電話心電圖、信號(hào)平均心電圖等檢查，這些方法的應(yīng)用，使某些往往原因不明的暈厥變得有因可查，暈厥的病因診斷與治療已大為改觀。
二、暈厥的病因及分類(lèi)
心臟性暈厥
心律失常性
1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢快綜合征）
2、房室阻滯
3、室上性快速心律失常
4、室性快速心律失常
5、長(zhǎng)QT綜合征
6、Brugada綜合征
7、與起搏器及ICD有關(guān)
8、藥物致心律失常作用
血流動(dòng)力學(xué)性
1、心臟瓣膜病變：如主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣狹窄、脈動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、人工瓣功能障礙；
2、急性心肌梗死和/或缺血
3、肥厚梗阻性心肌病
4、心房粘液瘤
5、急性主動(dòng)脈夾層
6、急性心包填塞
7、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓
非心臟性暈厥
神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥
1、血管迷走性
2、頸動(dòng)脈竇綜合征
3、其它反射性暈厥
①咳嗽性②吞吐性③排尿性④排便性
直立性低血壓
1、原發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào)
2、繼發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào)
腦血管病性
鎖骨下竊血綜合征
不明原因性暈厥
三、暈厥的診斷與鑒別診斷
臨床評(píng)估（1）初評(píng)：是否真正暈厥，通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查、心電圖
（2）可疑診斷：進(jìn)一步輔助檢查
（3）明確病因，確定診斷與治療
（一）病史
1、誘因：
（1）與體位有關(guān)的暈厥：臥位突出起立時(shí)暈厥：直立性低血壓。體位改變后暈厥：心房粘液瘤。（2）與頸部活動(dòng)有關(guān)的暈厥：多由頸、椎動(dòng)脈狹窄，或椎動(dòng)脈竇過(guò)敏性暈厥。（3）臥位時(shí)發(fā)作的暈厥：阿斯綜合征，過(guò)度換氣綜合征。（4）饑餓時(shí)發(fā)生的暈厥：低血糖病。（5）特殊環(huán)境（情景性）發(fā)作的暈厥：如排尿、咳嗽、沐浴、潛水性暈厥：多系神經(jīng)反射性暈厥。（6）先有心悸的暈厥：提示為心律失常性。（7）運(yùn)動(dòng)當(dāng)時(shí)暈厥：常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。（8）運(yùn)動(dòng)后不久暈厥：肥厚型心肌病。（9）手臂運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)：鎖骨下竊血綜合征。（10）與藥物有關(guān)的暈厥：降壓藥、降糖藥、抗心律失常藥、洋地黃藥物、利尿劑等。（11）有猝死家族史：長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、致心律失常右室發(fā)育不良、肥厚型心肌病。
2、前驅(qū)癥狀
一般暈厥可先有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀：如臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐，快速心律失常所致的先有心悸，過(guò)度換氣暈厥：先有呼吸困難（頻率加快）然后心動(dòng)過(guò)速，四肢末梢、口周發(fā)麻。腦血管病暈厥：先有神經(jīng)性的癥狀，如偏癱及顱神經(jīng)損害癥狀：如構(gòu)語(yǔ)障礙、復(fù)視、眩暈。某些心律失常及體位性低血壓暈厥，可無(wú)前驅(qū)癥狀。
3、持續(xù)時(shí)間：暈厥發(fā)作主要為短暫的意識(shí)喪失，時(shí)間不一，但多在一分鐘 以內(nèi)，長(zhǎng)者可達(dá)2—3分鐘。
（二）體格檢查：注意神志、體位、面色、血壓、心率。
1、血管迷走性暈厥：面色蒼白，但無(wú)紫紺，可有血壓和/或心率減慢。
2、主動(dòng)脈瓣狹窄，左房粘液瘤：相應(yīng)的特征性雜音。
3、阿斯綜合征：面色蒼白，多有紫紺，呼吸深而慢，或出現(xiàn)嘆息樣呼吸，甚至心跳呼吸停止，恢復(fù)心跳時(shí)則面部潮紅。
4、充血性心衰：常有血壓下降。
5、高血壓所致：血壓升高。
6、癔病性暈厥：面色及血壓均正常。
7、鎖骨下竊血綜合征或動(dòng)脈夾層：兩臂血壓不等。
8、癲癇：意識(shí)障礙>5分鐘，自發(fā)強(qiáng)直性陣攣，咬舌，臉發(fā)紺。
（三）心電圖
心電圖出現(xiàn)異常（不包括非特異性ST-T改變），提示暈厥可能與心律失常有關(guān)，心電圖異常是心臟性暈厥和死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，以下是可能與心律失常性暈厥有關(guān)的心電圖異常表現(xiàn)：
1、雙分支阻滯（左束支，右束支合并左前或左后分支阻滯）
2、其它室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS時(shí)限>=0.12s）
3、二度Ⅱ型以上AVB。
4、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩<40bpm或竇房阻滯、竇性停搏>3s。
5、預(yù)激綜合征。
6、QT延長(zhǎng)。
7、V1-3ST抬高伴右束支阻滯。
8、右胸導(dǎo)聯(lián)T波導(dǎo)致，epsilon波和心室晚電位陽(yáng)性，提示致心律失常性右室發(fā)育不良（ARVD）。
9、異常Q波：提示心肌梗死。
（四）、進(jìn)一步相關(guān)檢查
1、動(dòng)態(tài)心電圖：將病人的主觀訴述給予客觀證實(shí)。
2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖
雙束支阻滯的暈厥：誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。
缺血性心臟病：誘發(fā)出室速。
血管迷走性暈厥：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)恢復(fù)期血管迷走神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)而易出現(xiàn)暈厥。
3、超聲心動(dòng)圖：檢出心臟瓣膜或結(jié)構(gòu)異常，如瓣膜狹窄、關(guān)閉不全、脫垂，腱索斷裂，肥厚性心肌病，心包積液，先天性心臟病，心房粘液瘤，主動(dòng)脈夾層，心肌梗死后室壁瘤等。
4、心室晚電位（VLP）：QRS波終末部和ST段上的高頻，低振幅的碎裂電活動(dòng)，它的存在提示心室內(nèi)存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)，有潛在的折返途徑，在適宜的條件下可能發(fā)生折返性室速。
意義
（1）不因原因暈厥：VLP陽(yáng)性，提示病因?yàn)槭宜佟?br>（2）心梗、心肌?。篤LP陽(yáng)性，有猝死危險(xiǎn)。
（3）反復(fù)持續(xù)性室速：VLP陽(yáng)性，表明為折返機(jī)制。
（4）反復(fù)暈厥室速：VLP陽(yáng)性，安裝抗心律失常起搏器。
（5）持續(xù)性室速：VLP陰性，提示室速機(jī)制不是折返。
5、心率變異性（HRV）
指竇性心律不齊的程度，用于交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙的評(píng)估，易發(fā)生暈厥的人群，交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，HRV低，高血壓、冠心病、心衰，交感活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，HRV低。
6、心臟電生理檢查
（1）心房食道調(diào)搏術(shù)。
（2）心內(nèi)電生理檢查：標(biāo)測(cè)電圖，程序刺激法。
（3）意義：①病竇的輔助診斷：食道調(diào)搏術(shù)測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，竇房傳導(dǎo)時(shí)間等。②評(píng)定房室結(jié)功能；③評(píng)定希浦氏纖維系統(tǒng)功能；④評(píng)定房室旁路的特征；⑤誘發(fā)終止與暈厥有關(guān)的室上性、室性心律失常。⑥寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷。⑦篩選抗心律失常藥物。⑧為射頻消融術(shù)提供診斷手段。
7、腦電圖
主要用于癲癇的診斷與暈厥的鑒別診斷。
8、放射學(xué)檢查
（1）心血管造影。
（2）腦血管造影。
（3）數(shù)字減影血管造影（DSA）：是電子計(jì)算機(jī)和血管造影相結(jié)合的檢查，經(jīng)電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)字化及減影，去除不必要的影像，使常規(guī)心腦血管造影圖像更加清晰，對(duì)比度更好。
（4）CT ①顱內(nèi)占位②腦血管意外：出血、梗塞。③確定或排除腦內(nèi)血腫、挫裂傷，區(qū)分硬膜外，硬膜下。④結(jié)合造影，診斷脊髓空洞癥，脊髓占位病變。⑤主動(dòng)脈夾層血腫。
9、磁共振成像（MRI）
利用人體正常組織與病變組織間磁共振信號(hào)的強(qiáng)烈差別，利用掃描及計(jì)算機(jī)重建獲得斷層圖像。與CT相比，由于其可得到橫斷面，冠狀面，矢狀面圖象，使得圖像解剖結(jié)構(gòu)逼真，病變顯示清楚，對(duì)病變的定位、定性診斷準(zhǔn)確。還由于MRI檢查時(shí)血管呈低信號(hào)（暗影），故無(wú)需造影劑，即可使正?；虍惓Ｑ艹上?，所以，MRI在頭顱、椎管，脊髓及血管檢查中地位突出。對(duì)心包疾病、心肌病、心包鈣化診斷可靠，對(duì)主動(dòng)脈夾層的范圍、出入口、有無(wú)鈣化及分支病變?cè)\斷準(zhǔn)確可靠。
10、直立傾斜試驗(yàn)（TTT）
機(jī)制：正常人直立時(shí)下肢充血使回心血量減少，心室充盈減少，主動(dòng)脈壓下降，通過(guò)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器，反射性引起交感神經(jīng)興奮，心率增快，心臟收縮加強(qiáng)及外周血管收縮而使血壓保持正常。而在血管迷走性暈厥患者，由于存在調(diào)節(jié)障礙，突然減少回心血量，可引起兒茶酚胺分泌過(guò)度增加，心肌收縮力明顯增加，導(dǎo)致心室近乎完全排空的高度收縮狀態(tài)，進(jìn)而過(guò)度刺激左室下后壁的機(jī)械感受器C纖維，通過(guò)迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)向延髓心血管中樞傳入，從而抑制正常狀態(tài)下以交感神經(jīng)為主的傳導(dǎo)通路的傳入，所以，心血管中樞的傳入信號(hào)以副交感神經(jīng)成份為主，傳出到心臟及血管時(shí)，副交感神經(jīng)占明顯優(yōu)勢(shì)，最終導(dǎo)致血管異常擴(kuò)張，血壓下降，心率減慢，加上上述機(jī)制還產(chǎn)生矛盾性的腦血管收縮，引起大腦供血不足，促使暈厥的發(fā)作。異丙腎上腺素能增強(qiáng)心肌的收縮力和增加傳入纖維的敏感性，使試驗(yàn)的陽(yáng)性率提高。
目的：評(píng)價(jià)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，診斷不明原因的暈厥，試驗(yàn)前除外器質(zhì)性心臟病如嚴(yán)重高血壓病、冠心病、主窄、肺動(dòng)脈高壓，肥厚梗阻型心肌病、起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速等以及病因已明確的暈厥。
11、頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)
機(jī)制：頸動(dòng)脈竇壓力增加時(shí)，興奮壓力感受器致反射性迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓下降，當(dāng)壓力感受器敏感性及迷走神經(jīng)張力過(guò)高時(shí)，頸動(dòng)脈竇按摩可產(chǎn)生超常反應(yīng)，并可誘發(fā)暈厥，甚至抽搐。頸動(dòng)脈竇按摩有三種類(lèi)型：心臟抑制型：心臟停搏≥3S；血管減壓型：收縮壓下降≥50mmHg;混合型。
目的：主要用于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏性暈厥的診斷。
頸動(dòng)脈竇按摩的禁忌證：①有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，頸動(dòng)脈狹窄。②3個(gè)月內(nèi)有腦卒中。
12、臥位起立試驗(yàn)
機(jī)制及目的：機(jī)制同直立傾斜試驗(yàn)，但此試驗(yàn)要觀察直立后的血壓心率的即刻反應(yīng)，以診斷直立性低血壓或直立性心動(dòng)過(guò)速。
結(jié)果判定：正常人直立后收縮壓可輕度短暫下降，但<20mmHg，且多在兩分鐘內(nèi)恢復(fù)，舒張壓無(wú)大變化，心率增加不超過(guò)20次/分。
直立性低血壓：直立后收縮壓下降>=30mmHg或出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。
直立性心動(dòng)過(guò)速：直立后心率增加>=25次/分。
13、藥物試驗(yàn)
（1）阿托品試驗(yàn)：解除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制，用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的輔助檢查。
（2）異丙腎上腺素試驗(yàn)：用于竇性心動(dòng)過(guò)緩與病態(tài)竇房結(jié)綜合征的鑒別診斷。
（3）酚妥拉明試驗(yàn)：用于嗜鉻細(xì)胞瘤的輔助診斷。
14、血液及內(nèi)分泌代謝物的測(cè)定
（1）血糖：低血糖暈厥。
（2）心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定：急性心梗。
（3）血尿兒茶酚胺及其代謝物濃度測(cè)定。
（4）血常規(guī)：重癥貧血性暈厥。
（5）血電解質(zhì)：電解質(zhì)異常如低鉀對(duì)心律失常性暈厥的診斷。
（五）暈厥的危險(xiǎn)分層
暈厥危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)有5個(gè)變量：①年齡大于45歲；②有心衰病史；③有室性心律失常，特別是室速，室顫發(fā)作史；④心電圖有特定的改變，如Q-T延長(zhǎng),Brugada綜合征心電圖改變；⑤駕車(chē)，飛行員等特殊職業(yè)。
四、引起暈厥的各種疾病的特點(diǎn)
（一）心臟性暈厥
指由于心臟疾患所引起的心排量突然減少或暫停而致的暈厥，多由于心律失常和/或器質(zhì)性心臟病引起。共同特點(diǎn)是：可在任何體位發(fā)作，誘因多與勞力有關(guān)，發(fā)作前無(wú)癥狀或有心悸，發(fā)作時(shí)多有心臟節(jié)律改變，面色紫紺或蒼白、呼吸困難，暈厥多反復(fù)發(fā)作，有心臟病史。
1.心律失常：過(guò)快及過(guò)慢的心率均可導(dǎo)致暈厥。正常人在臥位維持腦部血流的心率在35~190次/分，若大于190次/分，由于心室舒張期充盈不足，心排血量顯著下降而導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，若心功能不全則情況更為嚴(yán)重；心率過(guò)緩，小于35次/分或停搏，則心排血量降低或中斷也可引起暈厥發(fā)作。
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：暈厥發(fā)作時(shí)可以表現(xiàn)為嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、心室停搏等緩慢性心律失常。也可在快速心律失常如陣發(fā)性房顫，房撲發(fā)作后突然終止時(shí)（快-慢綜合征）。發(fā)作時(shí)心電圖，發(fā)作間期阿托品試驗(yàn)、心房調(diào)搏等檢查，可提供診斷依據(jù)。
（2）房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房屋傳導(dǎo)阻滯由于心率緩慢而停搏引起暈厥、抽搐，稱(chēng)為阿—斯綜合征。
（3）快速性心律失常：陳發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)心室率大于190次/分尤其是心功能差時(shí)，易發(fā)生暈厥，多發(fā)生于快速性心律失常開(kāi)始或終止時(shí)。
發(fā)作時(shí)心電圖檢查有確診意義。間歇期配合動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必要時(shí)做電生理檢查，85%左右的病人可查到病因。
（4）長(zhǎng)Q-T間期綜合征：可分為二類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性又稱(chēng)先天性、家族性，是一種先天性疾患，常有早年猝死及反復(fù)暈厥家族性，有時(shí)伴耳聾，繼發(fā)性常由于電解質(zhì)異常（低鉀、低鎂、低鈣）、藥物（抗心律失常藥，抗精神失常藥，銻劑等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、自主神經(jīng)功能失調(diào)及二尖瓣脫垂、心動(dòng)過(guò)緩等誘發(fā)或引起。
確診主要靠發(fā)作時(shí)心電圖記錄到尖端扭轉(zhuǎn)室速，發(fā)作間期Q-T間期延長(zhǎng)。
（5）Brugada綜合征：無(wú)器質(zhì)性心臟病診斷依據(jù)而反復(fù)發(fā)生室顫，特征是①特異性右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段抬高，ST段多變伴或不伴RBBB；②心臟結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常；③致命性室性快速性心律失常反復(fù)發(fā)作傾向。
（6）起搏器致暈厥：分三類(lèi)；起搏器本身故障，起搏綜合征和起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速。起搏器綜合征是指心室起搏后出現(xiàn)逆行傳導(dǎo)的同時(shí)出現(xiàn)暈厥低血壓等癥狀，而停止起搏或改為房室順序起搏（無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯）后癥狀消失，則起搏綜合征的診斷可確立。
（7）藥物致心律失常作用
抗心律失常藥物由于其致心律失常作用可導(dǎo)致惡性心律失常，會(huì)產(chǎn)生危及生命的暈厥，如奎尼丁、心律平等，洋地黃中毒由于可產(chǎn)生嚴(yán)重的快速或緩慢性心律失常，甚至室顫、產(chǎn)生暈厥甚至死亡。
2、血流動(dòng)力學(xué)性
（1）主動(dòng)脈瓣狹窄：左室射血嚴(yán)重受阻 ，心輸出量固定于低水平，不隨活動(dòng)而增加，故稱(chēng)“勞力性暈厥”。其診斷要點(diǎn)：①暈厥與勞力有關(guān)，同時(shí)可伴心絞痛。②暈厥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作后常有胸悶、乏力、心悸等癥狀。③主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。④超聲心動(dòng)圖可助診斷。
（2）肥厚性梗阻性心肌病，又稱(chēng)特發(fā)性主動(dòng)脈瓣下狹窄。暈厥的發(fā)作與心室流出道梗阻或/和交感神經(jīng)興奮有關(guān)，多在勞力后和情緒激動(dòng)后發(fā)生。多有家族史，體格及超聲心動(dòng)圖檢查不難確診。
（3）心房粘液瘤：以左房多見(jiàn)，暈厥常發(fā)作于體位改變，從臥位起坐或站立時(shí)，粘液瘤或血栓嵌頓于房室瓣口，造成暫時(shí)性排血受阻 、中斷。臨床特點(diǎn)：①暈厥發(fā)生于體位改變時(shí)；②心尖部雜音隨體位變化；③可有栓塞、發(fā)熱、心力衰竭等癥狀；④超聲心動(dòng)圖有特征性改變。
（4）主動(dòng)脈夾層：暈厥多發(fā)生于疾病初期，主動(dòng)脈夾層血腫向上擴(kuò)展，壓迫頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈，使腦供血減少，或夾層破裂到心包，引起急性心包填塞，均可致暈厥。診斷要點(diǎn)：①胸部或腹部撕裂樣劇痛。②臨床上有休克樣表現(xiàn)，但血壓下降不明顯或升高。③聽(tīng)診有突然出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。④既往有高血壓病史。⑤主動(dòng)脈造影可提供確切依據(jù)，CT及MRI診斷特異性高。
（5）急性心包填塞：主要由于心包腔壓力突然增高，血流回流受阻，排血減少而引起暈厥。超聲心動(dòng)圖為特異性診斷方法。
（6）急性肺栓塞：急性大塊肺栓塞，由于肺血管阻力增加，左室充盈減少而導(dǎo)致暈厥。診斷要點(diǎn)：①既往有器質(zhì)性心臟病，有房顫或/和血栓史。②突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、暈厥，或急性右心衰竭。③肺動(dòng)脈造影或螺旋CT可提供確診依據(jù)。
（7）急性心肌梗死和/或缺血：是暈厥的少見(jiàn)病因，與迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)及突發(fā)心律失常有關(guān)，心電圖及心肌酶學(xué)、冠狀動(dòng)脈造影等檢查可幫助診斷。
（8）先天性心臟?。簳炟实纳僖?jiàn)病因，主要有法樂(lè)氏四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈瓣口狹窄等，通過(guò)體格檢查及超聲心動(dòng)圖較易確診。
（二）非心臟性暈厥
1、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：為暈厥最常見(jiàn)原因，共同特點(diǎn)時(shí)：無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，發(fā)作與體位或生理動(dòng)作有關(guān)，發(fā)作前可有暈厥先兆，發(fā)作時(shí)間短暫，可自行恢復(fù)。
（1）血管迷走性暈厥：占不明原因暈厥的大部分（70%左右）。特點(diǎn)：①多見(jiàn)于年輕而體弱的女性。②多有明確的誘因：精神刺激，情緒緊張，急性創(chuàng)傷及長(zhǎng)期慢性疾病等。③發(fā)作與體位有關(guān)，很少有發(fā)生于臥位，多在立位或坐位，發(fā)作前多有暈厥先兆，癥狀發(fā)作時(shí)立即平臥，可很快恢復(fù)。④依發(fā)作時(shí)血壓、心律變化，分為三型：心臟抑制型，血壓抑制型及混合型，以混合型居多。⑤直立傾斜試驗(yàn)可確診。
（2）頸動(dòng)脈竇暈厥：系多種原因引起的頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)、敏感性增強(qiáng)而引起的暈厥。病因最常見(jiàn)為頸部周?chē)M織病變（炎癥，占位，外傷等）壓迫動(dòng)脈竇，使其反射異常；高血壓病、冠心病、糖尿病等時(shí)，頸動(dòng)脈竇敏感性增加；某些藥物，如洋地黃、某此擬副交感神經(jīng)藥物也可使頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)致暈厥發(fā)作。誘發(fā)因素頸動(dòng)脈竇受壓（如衣領(lǐng)過(guò)高、過(guò)緊、壓頸試驗(yàn)）及頸動(dòng)脈竇受過(guò)度牽拉有關(guān)。
診斷要點(diǎn)：①有暈厥發(fā)作史，與上述病因及誘發(fā)因素有關(guān)。②多見(jiàn)于中年男性，頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)可誘發(fā)出相同癥狀。發(fā)作時(shí)以心率或血壓下降為主要表現(xiàn)。③暈厥很少發(fā)生于臥位，多發(fā)生在站立或坐位。
（3）其它反射性暈厥
①咳嗽性暈厥：指咳嗽后發(fā)生的短暫意識(shí)喪失，可迅速恢復(fù)，不留后遺癥。病人常在劇烈咳嗽后出現(xiàn)暈厥，數(shù)秒至數(shù)分鐘自行恢復(fù)。機(jī)制可能是胸腔內(nèi)壓增加，靜脈回流減少，心排血量減少，導(dǎo)致腦缺血發(fā)作而致暈厥。
②排尿性暈厥：是指在排尿開(kāi)始、過(guò)程中、末尾及結(jié)束后立即發(fā)生的暈厥，一般無(wú)前驅(qū)癥狀，可自行恢復(fù)。機(jī)制可能與病人迷走神經(jīng)張力過(guò)高、體位突然變化、血容量突然減少及摒氣動(dòng)作等因素有關(guān)。
③潛水性暈厥：在水下潛水時(shí)突然暈厥，甚至猝死。缺氧、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)是其發(fā)病機(jī)制。
④吞咽性及舌咽神經(jīng)疼性暈厥：某些舌咽神經(jīng)疼患者在疼痛發(fā)作時(shí)，某些食道、咽喉及縱隔疾患的病人在吞咽時(shí)，均可發(fā)作暈厥，甚至抽搐，歷時(shí)一般很短，在10~15秒。機(jī)制與迷走神經(jīng)反射性心臟抑制、引起嚴(yán)重竇緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯、心輸出量下降，導(dǎo)致腦缺血及暈厥發(fā)作。
2、直立低血壓暈厥
健康人由臥位起立時(shí)，心排血量減少，血壓下降，刺激了頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器，傳至血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺及腎素分泌增加，故血管收縮及出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，血壓回升，保證了腦部供血。上述調(diào)節(jié)機(jī)制的任何環(huán)節(jié)發(fā)生調(diào)節(jié)障礙或受損，均可導(dǎo)致體位性低血壓，引起暈厥發(fā)作。幾種類(lèi)型：
（1）生理性障礙：見(jiàn)于長(zhǎng)期固定站立時(shí)，孕婦及長(zhǎng)期臥床突然起立者。正常人進(jìn)行劇烈活動(dòng)時(shí)，突然停止活動(dòng)也可發(fā)作暈厥，與心排血突然下降、血管調(diào)節(jié)滯后有關(guān)。
（2）特發(fā)性直立性低血壓（原發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào)）：又稱(chēng)shy—Drager綜合征，臨床特點(diǎn)是：①中年以上發(fā)病，男性病人顯著多于女性。②站立時(shí)出現(xiàn)暈厥先兆及暈厥，但很少有面色改變及惡心，癥狀進(jìn)行性加重。同時(shí)伴陽(yáng)萎及無(wú)汗。伴錐體外系及小腦病變癥狀。③立臥位試驗(yàn)有助于本病診斷，發(fā)作時(shí)血壓明顯下降而心率變化不明顯。
（3）獲得性體位低血壓（繼發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào)）：見(jiàn)于某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶，利尿劑及鈣拮抗劑等）、交感神經(jīng)截除術(shù)后及某些全身性疾病，如脊髓損害、多發(fā)性神經(jīng)炎、糖尿病神經(jīng)病變、慢性營(yíng)養(yǎng)不良等。
（三）腦血管病性
1、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）：TIA是由于椎基底動(dòng)脈循環(huán)障礙導(dǎo)致暈厥，占暈厥7.7%。TIA發(fā)作除有意識(shí)喪失外，還可以有眩暈、共濟(jì)失調(diào)和感覺(jué)障礙。
2、延髓性暈厥：延髓心血管中樞病變、功能障礙均可導(dǎo)致暈厥發(fā)作。主要見(jiàn)于某些累及心血管中樞的疾?。ㄈ缪铀柩?，脊髓灰質(zhì)炎，格林—巴利綜合征，狂犬病等）。
3、偏頭痛：某些年青女性，月經(jīng)期偏頭痛發(fā)作時(shí)可伴暈厥發(fā)作。其特點(diǎn)是：意識(shí)喪失發(fā)展慢，發(fā)作后可出現(xiàn)枕部劇烈疼痛。機(jī)制不明，可能與基底動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致腦干缺血或由于多巴胺受體反應(yīng)過(guò)度而抑制心血管運(yùn)動(dòng)中樞有關(guān)。
（四）鎖骨下竊血綜合征（steal syndrome）：當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈狹窄時(shí)，手臂活動(dòng)時(shí)患病同側(cè)的椎動(dòng)脈血流倒轉(zhuǎn)，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)生暈厥。主要診斷依據(jù)：①患側(cè)上肢比健側(cè)血壓約低20mmHg。②患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，大部分可在患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈行徑聽(tīng)到血管雜音。③患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，可誘發(fā)或加重癥狀。④椎動(dòng)脈造影可確立診斷。
（五）精神障礙性暈厥
1、癔病性暈厥：非真正意義的暈厥。而是意識(shí)范圍的縮窄，其發(fā)作可依暗示終止或加強(qiáng)。
2、過(guò)度換氣綜合征：多見(jiàn)于年青女性。其機(jī)制是由于情緒緊張或癔病發(fā)作時(shí)引起呼吸增強(qiáng)與換氣過(guò)度時(shí)，二氧化碳排出量增加，可導(dǎo)致呼吸性鹼中毒而引起腦部血管收縮，腦部缺氧，多表現(xiàn)為胸悶 窒息感，心動(dòng)過(guò)速，四肢末梢，面部及口周麻木，手足搐搦，意識(shí)模糊。
（六）血液及內(nèi)分泌代謝異常致暈厥
1、缺氧：指腦循環(huán)的血流量不一定減少而血氧飽和度降低，氧分壓降低或紅細(xì)胞減少，使腦細(xì)胞缺氧而致暈厥。如法樂(lè)氏四聯(lián)癥，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)劇烈和哭鬧時(shí)。重度貧血病人活動(dòng)后均可出現(xiàn)暈厥。
2、低血糖：自發(fā)性、繼發(fā)性及應(yīng)用降糖藥，特別是胰島素過(guò)量引起的嚴(yán)重低血糖時(shí)可產(chǎn)生暈厥甚或昏迷。暈厥的發(fā)作與體位無(wú)關(guān)，發(fā)作時(shí)心動(dòng)過(guò)速，血壓正常，逐漸發(fā)生暈厥，多伴無(wú)力、出汗、當(dāng)時(shí)測(cè)血糖低可確診。應(yīng)用葡萄糖后癥狀很快緩解。
五、暈厥的治療原則及預(yù)后
（一）心臟性暈厥：主要是針對(duì)原發(fā)病的治療。心臟排血受阻的暈厥，以手術(shù)治療為主；心律失常致暈厥，依據(jù)其不同類(lèi)型，選用藥物、人工心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融治療；起搏器導(dǎo)致的暈厥要查晴原因，排除故障，必要時(shí)更換起搏器。
（二）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥
1、一般治療
（1）患者教育，了解暈厥發(fā)作的誘因，避免誘發(fā)因素。
（2）血管迷走性暈厥反復(fù)發(fā)作的患者，逐漸延長(zhǎng)站立時(shí)間（稱(chēng)之為傾斜鍛煉）可減少暈厥的發(fā)作。
2、藥物治療：很多藥物可用于血管迷走性暈厥，包括①β受體阻滯劑：降低交感刺激，減少C纖維刺激，②α受體激動(dòng)劑：增加外周阻力和有效血容量，③抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)張力，④鹽皮質(zhì)激素：增加Na+的重吸收，增加血容量，⑤茶堿類(lèi)：阻斷腺苷、增加心率、升高血壓。
3、起搏治療：對(duì)于血管迷走性暈厥，以往認(rèn)為起搏治療作有限，因?yàn)槠鸩委煵荒茴A(yù)防傾斜試驗(yàn)中暈厥的發(fā)作，但是多中心的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明在部分患者中起搏治療是有效的。對(duì)于心臟抑制型血管迷走性暈厥患者，經(jīng)一般治療效果不明顯時(shí)，可考慮雙腔起搏器治療。對(duì)于頸動(dòng)脈竇綜合征患者，應(yīng)避免穿高領(lǐng)、過(guò)緊襯衣，避免壓頸動(dòng)作，發(fā)作時(shí)可用阿托品、腎上腺素、鎮(zhèn)靜劑治療不同類(lèi)型暈厥。對(duì)于部分患者有心動(dòng)過(guò)緩的推薦雙腔起搏，應(yīng)注意避免使用血管擴(kuò)張藥物。
（三）直立性低血壓暈厥
直立性低血壓暈厥的治療主要目標(biāo)是減少與大腦低灌的癥狀（暈厥、近似暈厥以及意識(shí)模糊等）。避免影響血壓的因素，如突然改變體位、站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、站位排尿、過(guò)度通氣、高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、大量進(jìn)食（尤其是碳水化合物）、酒精和引起血管抑制的藥物。其他治療包括：①增加血容量的方法，鼓勵(lì)每日攝取足夠的鹽分及液體、小劑量糖皮質(zhì)激素；②減少血容量蓄積在身體的下半部分：用腹帶、連褲襪等；③少食多餐，減少碳水化合物量；④下肢交叉或下蹲；⑤鍛煉下肢或腹部肌肉的運(yùn)動(dòng)，如游泳。
（四）腦血管病性暈厥：主要針對(duì)原發(fā)病治療，按腦血管病常規(guī)治療，注意適度降壓（有高血壓者），顱內(nèi)占位可行手術(shù)治療。
（五）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征：直接外科手術(shù)或血管成形術(shù)是有效的。
（六）精神因素導(dǎo)致的暈厥：主要采取暗示治療法，必要時(shí)給以鎮(zhèn)靜。
（七）血液及內(nèi)分泌代謝致暈厥：主要也是原發(fā)病的治療。而藥物作用致暈厥主要是停用相關(guān)藥物。
暈厥的預(yù)后與其病因有直接關(guān)系，不同基礎(chǔ)病變的暈厥預(yù)后有很大的差異。一般而言，心原性暈厥的預(yù)后最差，一年死亡率30%，其中有惡性心律失常及心功能異常的更差；非心原性暈厥次之，一年死亡率0%—12%，其中腦原性暈厥死亡率高于其它暈厥，反射性暈厥及精神因素致暈厥預(yù)后相對(duì)好。不明原因暈厥的預(yù)后比上述2類(lèi)為好，一年死亡率為6%。所以，暈厥的病因診斷對(duì)其治療方式的選擇及預(yù)后有重要意義。
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