我在信陽治新冠的案例及體會
作者：鄧舒群/河南省信陽市婦幼保健院中醫(yī)科
三年來，新冠疫情在我國政府積極有效的防控政策和廣大中西醫(yī)藥工作者奮發(fā)努力下，取得了令人矚目的階段性成果。三年膠著，新冠病毒也由早期毒力強勁、感染證候變化快、癥情兇險，漸變?yōu)橹匕Y減少、毒力漸弱。鑒于奧密克戎毒力減弱，感染預后較好。主管部門近期放寬管控，轉(zhuǎn)向強化積極的救治措施。
奧密克戎有著超強的傳染力，隨著此次管控放開，也讓人們對新一輪疫情爆發(fā)潮產(chǎn)生了擔憂，各地有關(guān)部門積極醞釀、調(diào)配資源，出臺各種方法措施；各媒體紛紛給出防疫方案、推薦中西藥物，讓人眼花繚亂，無所適從。
作為一名中醫(yī)臨床工作者，且在疫情早期，即參與由恩師南京醫(yī)藥大學國際經(jīng)方學院院長黃煌教授組織的新冠防治經(jīng)驗國際交流群，通過各地師友探討交流，得以對不同時期、各地新冠證候變化、治療有著基本的了解。今就近期診治的幾個案例和點滴體會與同道們交流。
本輪我區(qū)首批感染者的主要癥狀：以“咽痛、咳嗽、乏力、發(fā)熱身痛”為主，部分伴有或繼發(fā)“嘔吐或腹瀉”。
李某，男，21歲，本院職工家屬。2022年12月7日初診。自述昨日外出活動（密接）受涼，當晚咽喉不適、發(fā)熱身痛、咳嗽。食納可，口渴，夜解稀便。12月7日來院核酸采集后，請示主管部門后來診。
刻下：患者體型中等略瘦，膚白。發(fā)熱、咽痛、身體疼痛，時干咳，無口渴。脈：右三部弦數(shù)，左弦緩，舌淡。診為：太陽表實證。處方：麻黃15g桂枝18g赤芍18g甘草12g杏仁16g葛根45g大棗5枚生姜5片藿香15g桔梗12g。水煎，日3-4服。4劑。
取藥至家，體痛、身冷加重，體溫驟升至40℃。同時接疾控中心通報：核酸“陽性”，要求居家隔離。來電詢問：“高熱如何處理？”建議服中藥后，加蓋衣被或自然狀態(tài)，食粥、熱飲微微出汗退熱，不宜操之過急。其家人卻心有顧慮，商詢用“布洛芬”暫時退熱，同意其減量服用，僅此一次，不要過汗。
12月9日：體溫37.7℃，偶干咳；10號體溫正常，輕度鼻音，繼服余藥，不再助汗，注意避風。午后體溫正常、諸癥已。囑停藥。
按：《傷寒論》35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱、身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗···麻黃湯主之”。
患者主證，可謂麻黃湯之條文證；舌淡、咽痛乃風寒外束，玄府郁閉，熱郁肺之門戶--咽喉所致，因合桔梗協(xié)麻黃宣膚腠、散寒濕、利咽喉；寒濕閉表，大便稀，合葛根湯。復方聯(lián)用因勢利導，發(fā)汗解表，不使病邪內(nèi)趨、腹瀉遷延，藥未盡而愈。
麻黃劑，原本“覆取微似汗，不須啜粥”，因天時寒冷、熱勢較急，故變通作汗，總以微似汗出，體溫漸降為佳。
廖某，女，31歲，門診老患者。2022年12月10日初診。自述昨夜發(fā)熱、身痛致醒。晨起自行至附近醫(yī)院核酸檢測，近午通報為“陽性”。家有幼子、老人，心情頗為緊張。微信問診，時腋下體溫38.7℃，無汗。體溫上升前身冷、手腳涼；發(fā)熱時渾身疼痛。自用“布洛芬”汗出，體溫降至37.2℃，身痛依舊，食欲差，舌脈未診。
患者“發(fā)熱、身痛、無汗”為太陽傷寒麻黃證。服“布洛芬”汗出熱減、而身痛不止，是表邪未解、仍需解表。言語中患者有明顯焦慮緊張、納差，處小柴胡合麻黃湯，藥用：柴胡22g黃芩15g法半夏18g甘草12g麻黃15g桂枝15g杏仁15g大棗4枚生姜3片，3劑。
囑：視發(fā)熱情況，水煎日3-4服。藥后飲熱湯，微微出汗，汗出避風，忌食生冷油膩。
12月11日：午后體溫正常、身痛止。偶爾咳嗽，咽喉隱痛不適、喉咽似有腫大感，囑停服前藥。微信視診：舌咽淡、舌苔薄白細膩、滿布舌面，屬寒濕郁閉。
處半夏散及湯合桔梗湯加升麻。藥用：法半夏15g 甘草12 g 桔梗12 g 桂枝12 g 升麻12 g ， 2劑。水煎，頻頻呷服。
12月12日咽部清爽，食納可，無咳嗽。自感藥后身體清爽舒適，余藥分予家人。
按：患者病起“身痛、發(fā)熱、無汗”太陽傷寒麻黃證。服“布洛芬”汗出、熱退而身痛不止，是在表寒濕未解；得知感染后，患者心情極度恐慌焦慮，無食欲，有內(nèi)郁之相，故選小柴胡疏肝解郁，助麻黃發(fā)汗解表、散寒濕。藥后熱退、身痛已。但余邪不盡，咽部隱痛不適，偶爾咳嗽，喉咽有似“腫大”感。
回顧前后用藥與治療結(jié)果，主證已解遺下喉咽不適，是在表之邪已卻，尚有余邪滯留，病邪沒有按中醫(yī)疏解宣發(fā)隨順而解。乃由中、西醫(yī)用藥思路使用目標有別有關(guān)。緣在病初“布洛芬”“開表”失利，發(fā)汗過速，汗不如（中醫(yī)）法，致“汗大出…但風氣去，濕氣在”寒濕滯留、郁結(jié)肺之內(nèi)竅-喉咽，“是故不愈也”（《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》）。驗之舌苔薄白、滿布舌面，證屬寒濕無疑，此苔亦前人所謂與“積粉苔”相類之“疫苔”。故不用慣?！扒鍩峤舛尽保幇胂纳⒓皽訙p：以半夏散結(jié)破滯、桂枝解肌、溫分肉、致津液；桔梗、甘草緩急除濁止痛；加升麻，辟瘟除瘴，升散解毒，動靜藥合用，祛邪利咽，兩服而證解。
張某兒子，14歲，2022年12月11日初診。因同班同學新冠陽性，居家隔離。12月10日早起，身軟乏力，無汗，咽部不適，腋下體溫39℃?？乖瓩z測陽性，自用小柴胡顆粒，另煮蔥、姜紅糖水，頻服一天。12月11日早晨，體溫降至37.6度。咽喉不適，乏力，少許清涕，微信問診，述證如前，舌、脈未診。據(jù)疫癥相類及患者自服藥反應，此太陽表證無疑，處方：麻黃15g杏仁15g桂枝15g甘草12g半夏16g桔梗12g。3劑，水煎日三服，藥后保暖發(fā)微汗、汗后避風。忌食生冷油膩三天。
12月12日張某電話反饋，11日午后兒子體溫正常，精神可，停服前藥。張某本人中招。
張某，女，34歲，2022年12月11日下午開始發(fā)熱，咽痛身痛、乏力。詢問，可否服用孩子剩余中藥。囑：如證候相似，舌淡不紅，可以服用，藥后取微汗，汗出避風。
12月13日凌晨5點開始出汗，體溫正常，身痛減輕未徹，咽喉疼痛，午后咽痛加重。因孩子感染憂心緊張，飲食少進，眼睛微紅、乏力。不敢外出，舌、脈未診。用辛涼輕劑銀翹散少少呷服觀效。處方：金銀花30g 連翹20g 蘆根15g 甘草12g 竹葉12g 荊芥15g 牛蒡子12g 淡豆豉15g 薄荷7g 麻黃7g 桔梗12g。1劑，浸泡煮開，靜燜5分鐘，少量頻服，咽喉痛止停藥。
12月14日來院門診。言抗原檢測陽性，銀翹散少量頻服一天，咽痛減輕而未徹，仍咽干微痛。擔心感染后遺癥，三夜無眠，眼睛紅，無食欲，食后欲嘔，大便日2行，便前腹痛。食管炎病史。脈：兩脈緩軟，舌淡苔薄，右口角細小水泡疹。處方：清半夏12黃連5黃芩10干姜10甘草10大棗10黨參12茵陳12柴胡15紫蘇葉10（顆粒劑）4劑。
17日反饋：當日門診取藥時體力不支，癱坐門診休息區(qū)，嘔吐一次。中午服藥后食粥一碗，深睡一宿，自此嘔惡漸止，食納增、體力可，睡眠改善，眼紅已。大便日行已無腹痛，詢問余藥是否繼續(xù)服用。
按：張某兒子，年少，起病當為輕型麻黃證。病起即用柴胡劑及時應對，雖說不能于證競合，配合姜茶飲亦是藥用不誤。并得熱退證減的效果，續(xù)用麻黃湯合半夏散加桔梗一劑，熱得速已。
張某本人，陪讀母親。孩子感染后憂心勞力，不能安睡，前有消化道疾病。病發(fā)時在疫情管控即將放開，而不明朗期，不敢妄動，無法面診。初，按疫病證多相類，沿用兒子麻黃劑合治咽喉疼痛之半夏散、桔梗湯。服藥一天余，發(fā)熱退，身痛減輕未徹，咽喉痛厲，午后咽痛明顯。轉(zhuǎn)辛涼輕劑銀翹散，呷服一天，咽痛有所減輕，而客邪內(nèi)陷，納差、嘔惡、便前腹痛。并心情焦慮、不能安睡，門診仔細診查，分析病情予言語勸慰。處疏解表里，暢利三焦，調(diào)節(jié)濕熱升降之小柴胡合半夏瀉心、連蘇飲，藥后嘔惡止，食納增，睡眠安，咽痛、腹痛已。
管控開放十余天了，感染主證在這十天里也漸有變化。由早期麻黃類證居多，漸變?yōu)槁辄S柴胡劑并見?；仡櫧谠\療所見?？偨Y(jié)新冠治療應注意三個問題：1、西藥退熱藥與中藥“解表”，2、咽痛的寒熱判斷，3、病后見證預防。
1、解表：前人云“傷寒如流水”，是說傷寒證，會隨主動被動干預，生活方式、生活環(huán)境的影響，而變化多變化快。為防其變化，治療重在一個“早”字。解表祛邪為第一大法。起手解表有著至關(guān)重要的作用，若起手汗解得法，邪隨汗解，病勢即可迅速扭轉(zhuǎn)縮短病程。這里要注意的一個問題是，在如今西醫(yī)西藥普及的大環(huán)境下，患者大多備有”退熱藥”。西藥退熱，具有很強的發(fā)汗解熱功能，但此“發(fā)汗”的目的只為“解熱”，而不具中醫(yī)“汗法”所具的“解表祛邪”的治療功能；也不講究汗出“遍身漿漿，微似有汗…不可令如水流漓，病必不除”的治療效果?；颊咭灰姲l(fā)熱，首先想到的是退熱。這對中醫(yī)后期干預，疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，有著方向性的影響，一定要有預見，事前醫(yī)囑中醫(yī)汗法原則，處理方法，不然會讓治療遷延變化與康復不利。
2、咽痛：“咽痛”為本次疫病主證之一，與“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”并見，在當今教科書觀點影響下，最讓醫(yī)者?；螅瑫诤?、熱之間猶疑徘徊，不能果斷用藥，坐失病在三陽，正氣旺盛病勢趨外，可隨汗而解的最佳救治機會，或誤用寒涼使邪入三陰，致病程遷延纏綿他癥蜂起，是皆有違，治傷寒“寧出三陽、勿入三陰”的救治原則。有關(guān)此處“咽痛”發(fā)生的機理前案已述，在此不再重復。
3、病后余證：觀察近期康復者，部分患者在主證消失后會有輕微“咽痛”、咽喉不適感、身體部位無定的輕度針刺感，或口甜，部分女性會有帶下穢物排出。大多在主證消退1-2天或數(shù)天后恢復。此見證大多與治療期間，中西藥物混用，或不能如法發(fā)汗，“病隨汗解”有關(guān)。
本輪所在地區(qū)疫病以寒濕為主，不能驟汗，惟徐徐緩圖方能風濕俱去，不留余邪。
收稿日期：2022年12月19日
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