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心衰表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力降低

心力衰竭(heart failure，HF)是指各種心臟疾病導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損的一組綜合征，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、各臟器功能受損甚至休克等全身癥狀。HF并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。如果不及時(shí)治療，癥狀會(huì)逐漸加重，而且每次加重都會(huì)對(duì)心臟帶來(lái)不可恢復(fù)的損傷。

過(guò)去三十年間，HF患者的死亡率居高不下，甚至高于某些惡性腫瘤。研究顯示，在男性中HF 5年死亡率高于前列腺癌和膀胱癌；女性中HF的5年死亡率比乳腺癌更高。而且HF是65歲以上人群住院的首要原因，其危害性可見一斑。

2型糖尿病（T2DM）是導(dǎo)致HF發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，T2DM患者發(fā)生HF的可能比非T2DM患者高4倍。一旦出現(xiàn)HF，T2DM患者的病死率將陡增10倍，患者的5年存活率僅12.5%。2017年我國(guó)死于糖尿病的患者高達(dá)84萬(wàn)人，其中心血管疾病導(dǎo)致的死亡就占了50.45%。除此之外，糖尿病合并HF的患者腎功能更差，HF相關(guān)的住院率增加，且住院時(shí)間延長(zhǎng)，存在自主神經(jīng)功能紊亂、肺功能障礙及心肌代謝異常等問題。

事實(shí)說(shuō)明，HF與T2DM互為因果，相互促進(jìn)，加速了患者健康狀況的惡化與醫(yī)療花費(fèi)的急劇升高。

因此，人們已經(jīng)逐漸意識(shí)到未來(lái)糖尿病的治療該由過(guò)去的“以控制血糖為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越档托难芩劳鰹橹行模骖櫻强刂啤?。但遺憾的是，傳統(tǒng)降糖藥目前并未明確顯示心臟獲益。為尋求突破，研究者將期望的目光轉(zhuǎn)向了新型降糖藥——SGLT2抑制劑。

心腎之間的相互作用

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，是一種新型降糖藥物。傳統(tǒng)降糖藥物都依賴胰島素降糖，而SGLT2抑制劑借助的是全新的非胰島素依賴作用機(jī)制。

SGTL2是腎臟重吸收過(guò)程中葡萄糖最主要的 “搬運(yùn)工”。糖尿病患者“搬運(yùn)工”數(shù)目較健康人群增多，重吸收的葡萄糖隨之增多，高血糖狀態(tài)更加惡化。但SGLT2抑制劑與SGLT2之間的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于葡萄糖，所以它搶先牢牢占據(jù)了本該與葡萄糖結(jié)合的SGLT2，這下”搬運(yùn)工”無(wú)法再繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖，過(guò)剩的葡萄糖就從尿液中排出，血糖也就降下來(lái)了。同時(shí)，SGLT2抑制劑會(huì)產(chǎn)生滲透性利尿作用，降低循環(huán)血容量，從而達(dá)到減輕心衰癥狀的重要目標(biāo)。

近年來(lái)，全球各項(xiàng)大型臨床研究捷報(bào)頻傳，以有力可信的結(jié)果證實(shí)了SGLT2抑制劑的心臟獲益。其中DECLARE研究因其樣本量大、隨訪時(shí)間長(zhǎng)、貼近臨床等優(yōu)點(diǎn)倍受業(yè)內(nèi)關(guān)注。

DECLARE研究納入了17160例患者，平均隨訪時(shí)間4.2年。結(jié)果顯示，在有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或其風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者中，相較于安慰劑，達(dá)格列凈降低了因心臟衰竭而導(dǎo)致的心血管疾病死亡率或住院率（4.9%vs5.8%）。該項(xiàng)研究還證實(shí)，沒有心血管疾病的T2DM患者也可通過(guò)達(dá)格列凈的治療遠(yuǎn)離HF住院與心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這就是說(shuō)達(dá)格列凈不僅可以使已經(jīng)合并了HF的T2DM患者獲益，還可以幫助沒有心血管疾病的患者積極預(yù)防。

DAPA-HF是另一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲平行研究。該研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照安慰劑組，達(dá)格列凈組HF惡化（因HF入院或因HF緊急就診）風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（16.3%vs21.2%），首次惡化心衰事件發(fā)生率降低（10.0%vs13.7%），因心血管原因死亡率也較安慰劑組有所降低（9.6%vs11.5%），全因死亡率同樣更低（11.6%vs13.9%）。

總的來(lái)說(shuō)，SGLT2抑制劑可以在快速平穩(wěn)排糖，安全性良好的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管的保護(hù)。對(duì)于已經(jīng)存在心血管疾病的患者可以顯著降低HF惡化和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)于還未發(fā)生心血管并發(fā)癥的患者可以預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)全球數(shù)以億計(jì)的T2DM患者意義重大。

保護(hù)腎臟從日常作起

一直以來(lái)，威脅糖尿病患者生命健康的主要因素都不是糖尿病本身，而是糖尿病五花八門的并發(fā)癥。慢性腎?。–KD）也是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。

僅2017年一年，CKD在中國(guó)就直接造成17.6萬(wàn)患者死亡，全球更有140萬(wàn)患者因腎臟功能受損導(dǎo)致的心血管疾病死亡。CKD是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，更是T2DM患者健康的一大殺手。

心臟、腎臟疾病和糖尿病三者之間密不可分的關(guān)系讓我們不得不提高警惕。這對(duì)降糖藥物提出了更高的要求——既要安全降糖，又要對(duì)患者的心臟和腎臟這兩個(gè)重要的生命之源有所保護(hù)。

值得慶幸的是，SGLT2抑制劑已被證實(shí)不僅能帶來(lái)心臟的獲益，更能為T2DM患者的腎臟保駕護(hù)航。

研究顯示，SGLT2抑制劑減少了近端小管對(duì)Na+的重吸收，使轉(zhuǎn)運(yùn)到致密斑的Na+增多，激活了管球反饋，促使入球小動(dòng)脈收縮，改善腎臟局部的“三高”（高濾過(guò)、高壓力、高灌注）。

超過(guò)1.7萬(wàn)人參與，歷時(shí)四年的DECLARE-TIMI 58研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，達(dá)格列凈可顯著降低T2DM患者的心腎復(fù)合結(jié)局，這表明患者的心臟和腎臟都能從中獲益；同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率的持續(xù)下降減緩了46%，也就是在一定程度上阻止了患者腎功能的惡化；達(dá)格列凈組終末期腎病或腎死亡風(fēng)險(xiǎn)比安慰組更低，意味著達(dá)格列凈減緩了CKD患者疾病的進(jìn)程，降低了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些數(shù)據(jù)都證實(shí)了達(dá)格列凈可以預(yù)防和減少腎臟疾病的惡化，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者腎臟功能的保護(hù)。

因此，SGLT2抑制劑達(dá)格列凈在保護(hù)患者心臟和腎臟方面表現(xiàn)出色，基礎(chǔ)降糖療效更早已歷經(jīng)檢驗(yàn)。這樣難得的好藥，值得患者信賴，更值得千萬(wàn)患者選擇。