?腎病大家?
學(xué)術(shù)思想：
一、精于辨證論治，提出辨證抓主證理論
“辨證抓主證理論”是張琪教授在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)辨證論治理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出的“辨證抓主證”是運(yùn)用辯證法思想,對(duì)中醫(yī)學(xué)“辨誑論治”理論體系的闡發(fā)和升華。辨證論證的核心內(nèi)容是抓主證,是指導(dǎo)臨證診治的創(chuàng)新性中醫(yī)理論學(xué)說。
中醫(yī)治療疾病能否取得好的療效,辨證準(zhǔn)確是其重要的前提,張琪教授之所以能夠治愈大量疑難重癥,精于辨證善于抓主證是重要原因之一。張琪教授認(rèn)為:辨證論治是中醫(yī)的精髓。他常說,一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富、高明的醫(yī)生,主要是辨證熟練準(zhǔn)確,立方遣藥能中肯綮,有良好的療效,這是中醫(yī)的特色,必須弘揚(yáng)光大。辨證論治是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病診斷治療總概括,是中醫(yī)學(xué)理論體系的核,但是迄今為止對(duì)證的確切概念,尚缺乏一致的認(rèn)識(shí)。
張琪教授結(jié)合辯證法的學(xué)習(xí),認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是從宏觀的角度,結(jié)合從實(shí)踐可得的人體生理、病理反映及其變化規(guī)律,反復(fù)推敲、類比、綜合、概括、找出正確的結(jié)論。辨證論治必須用辯證法觀點(diǎn)加以闡釋,方能掌握其內(nèi)涵。
“證”是機(jī)體內(nèi)部疾病發(fā)展變化中出現(xiàn)病因病機(jī)的概括,分析病變的部位、原因和性質(zhì),因而全面準(zhǔn)確地反映著疾病的實(shí)質(zhì)。辨證就是首先通過望、聞、問、切診察方法,廣泛收集資料,深入了解病情,在此基礎(chǔ)上利用臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血病因病機(jī)等,進(jìn)行分析歸納、綜合概括,從而辨別疾病屬于何種證候,作出正確分析和判斷。“證”是概括疾病現(xiàn)象和本
質(zhì)兩個(gè)組成部分,是兩者的總和。辨證就是通過外部現(xiàn)象而尋求其內(nèi)在本質(zhì)。
張琪教授認(rèn)為,機(jī)體的每一種病理變化,司內(nèi)揣外其外部都反映一系列證候群。這些證候群中必然有一些起決定性和主要作用的證候,即為主證。主證反映了疾病的本質(zhì),辨證的實(shí)質(zhì)主要就是識(shí)別主證,只有準(zhǔn)確地識(shí)別主證,才能了解和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化的規(guī)律,制定切合病情的治療方案。因此,針對(duì)主證的恰當(dāng)治療,是能否取得療效的關(guān)鍵,解決了主證,某些次證、兼證就可以迎刃而解。無論是單純抓主證,還是兼顧次證、兼證,均應(yīng)根據(jù)具體病情來確定,如此有條不紊的辨證治療,才能收到事半功倍之效果。
當(dāng)然,任何證候都不是一成不變的,主證也可能隨疾病的發(fā)展變化而改變。因此,臨證應(yīng)隨著證候的不斷轉(zhuǎn)化,隨機(jī)抓住主證,確定治則治法,方能雖變不亂,直中肯綮。再有現(xiàn)象從反面反映病的本質(zhì)構(gòu)成假象,病情隱蔽出現(xiàn)的癥狀表里不,如“格陰”、“格陽”和“假虛”、“假實(shí)”之證,“患者身大熱反欲近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚熱在骨髓,大實(shí)有贏狀,至虛有盛候”,這些都是在告誡我們不要被假象所迷惑。如《傷寒論》少陰病手足厥冷、脈象微細(xì)等陰寒內(nèi)盛證,同時(shí)又伴有里寒外熱、身反不惡寒之真寒假熱證。陽明病的熱邪深伏,出現(xiàn)熱深厥亦深的手足厥冷、真熱假寒證,如果辨證不清虛虛實(shí)實(shí)必致造成惡果。用辯證法的觀點(diǎn)來闡明辨證,抓主證舍次證,舍假從真是檢驗(yàn)一名醫(yī)生是否有深邃的醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)、豐富而嫻熟的臨床經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)辯證法,有時(shí)現(xiàn)象和本質(zhì)會(huì)全部反映,有時(shí)會(huì)部分反映,有時(shí)還會(huì)以假象反映。例如《傷寒論》之白虎人參湯之大熱、大渴、大汗出、脈洪大是全部反映,而少陽之小柴胡湯證“但見一證便是,不必悉具”就是部分反映。在錯(cuò)綜復(fù)雜、撲朔迷離的證候中,必須認(rèn)清真?zhèn)螔仐壏潜举|(zhì)部分,抓住疾病的實(shí)質(zhì),達(dá)到辨證準(zhǔn)確,論治中肯?！端貑?標(biāo)本病傳論》謂:“謹(jǐn)察間甚,以意調(diào)之,間者并行,甚者獨(dú)行...。”
二、強(qiáng)調(diào)臟腑辨證,重視調(diào)補(bǔ)脾腎
張琪教授認(rèn)為辨證必求于本,本于八綱,本于臟腑,不論疾病如何復(fù)雜或如何簡(jiǎn)單,都要辨清陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)以明確病性;辨清臟腑,找到病位,強(qiáng)調(diào)臟腑辨證。疾病各有所屬臟腑,找到病變臟腑即尋到了疾病的根源。而五臟之中,脾與腎“后天”與“先天”,生理上相互資助,相互促進(jìn),病理上相互影響。張琪教授崇尚前賢李東垣“補(bǔ)脾治后天”和張景岳“補(bǔ)腎治先天”的學(xué)說,在臟腑辨證中,尤其對(duì)內(nèi)科病慢性腎炎慢性腎衰竭等重視脾腎兩臟,提出調(diào)補(bǔ)脾腎理論。
張琪教授推崇“水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,則一身皆治,二臟不和,則百病叢生”的理論,并認(rèn)為:“虛證雖有五臟之不同,陰陽氣血之區(qū)別,但脾腎尤為重要。蓋脾為后天之本,氣血生化之源。腎為先天之本,主藏精。兩者為五臟之根本”。調(diào)補(bǔ)脾腎理論,在臨床上應(yīng)視患者的具體情況靈活運(yùn)用。調(diào)就是調(diào)理脾胃,補(bǔ)即是補(bǔ)腎。調(diào)脾重在促使脾氣健運(yùn),不可過用香燥之品,以免傷津耗液,影響氣血生化;補(bǔ)腎有滋補(bǔ)和溫補(bǔ)之別,不可過用滋膩礙脾之物,以免造成脾氣呆滯。
常用調(diào)補(bǔ)脾腎的方法如下。
1.溫中散寒法
本法用于脾陽式微、寒邪充斥所致臍腹痛或上下攻沖作痛,或寒邪凝聚運(yùn)化失司而腹脹滿、嘔逆不能飲食,或二便不通、四肢厥逆,脈象沉緊,舌苔白滑等癥。常用方劑有附子粳米湯、大建中湯、東垣之寒脹中滿分消湯等。用于治療頑固性腸功能紊亂之脹滿、腎病綜合征重度腹水、寒氣上沖之奔豚等。
2.辛開苦降法
本法用于寒熱互結(jié)中焦、脾胃升降失常之證。癥見心下痞滿,胃脘痛,腹脹滿,惡心嘔吐不能食,浮腫小便少,手足心熱,大便不調(diào),舌質(zhì)紅苔白膩,脈象弦滑等癥,甚至高度浮腫、大量腹水等癥。常用仲景之半夏、甘草、生姜、三瀉心湯治療消化性潰瘍、慢性胃炎等;東垣中滿分消丸治療肝病腹水、腎病腹水及屬于胃腸功能紊亂之氣脹熱脹及某些疑難病癥等。
3.補(bǔ)脾胃升陽除濕法
本法用于脾胃虛弱、清陽不升、濕濁內(nèi)虛之證。癥見怠惰嗜臥,四肢不收,口苦口干,飲食無味,大便不調(diào),小便頻數(shù)等。東垣升陽益胃湯、升陽除濕湯為常用方劑,治療腎小球腎炎水腫、頑固性蛋白尿、內(nèi)傷發(fā)熱、慢性腸炎、重癥肌無力、紫癜性腎炎血尿等。
4.沮補(bǔ)脾胃法
本法用于脾胃虛寒證,其臨床表現(xiàn)為腹?jié)M痛、嘔吐、下利溏薄清谷、納呆、喜暖畏寒、手足冷、舌淡滑潤(rùn)、脈沉或沉遲無力,宜用理中丸。若脾胃虛弱寒象不顯者可用補(bǔ)益脾胃法,常用方劑四君子湯、六君子湯、理脾鎮(zhèn)驚湯類,用于治疔消化系統(tǒng)疾病如小兒慢脾風(fēng)病、泄瀉、慢性胃炎等。
5.健脾胃益氣血法
本法適用脾胃虛弱、氣血不足之證。表現(xiàn)為四肢乏力,肌肉消瘦,面色萎黃,少氣懶言,眩暈,脈細(xì)數(shù),常用歸芍六君湯,治療胃癌術(shù)后、腎性貧血、缺鐵性貧血等。
6.沮運(yùn)化濁法
本法用于濕濁中阻、脾胃不和、升降失常所致脘悶嘔惡,納呆便溏,或便滯不爽,苔白膩,脈濡緩。選用方劑有局方藿香正氣散、《溫病條辨》五加減正氣散、自擬化濁飲等,用于慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥、尿毒癥期及胃腸道疾病等。
7.溫運(yùn)化飲法
本法用于脾陽不足,津液不得敷布,聚濕生痰,痰飲停聚而見脘悶、食不得下、嘔吐清水痰涎等。若痰飲上犯,擾及心竅或清空則可見心悸、怔忡、眩暈、頭痛、舌胖大、苔白膩、脈滑等。常用苓桂術(shù)甘湯加味,治療眩暈病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦供血不全、梅尼埃病等。
8.滋脾益胃陰法
本法用于脾胃陰液不足之證,見不更衣而無所苦之脾約證及胃陰不足引起饑而不欲食,或納呆、口干不欲飲,或胃中嘈雜,或胃脘隱痛、五心煩熱,舌紅、脈細(xì)數(shù)等癥。麻子仁丸、葉氏益胃湯、甘露飲為臨床常用方。常用化裁治療小兒厭食癥、萎縮性胃炎、肥厚性胃炎、胃及十二指潰瘍、淺表性胃炎及頑固性胃痛等。
9.培土疏木法
本法用于脾氣虛弱、肝木乘之、土受木凌之證。臨證表現(xiàn)為脅痛,腹痛脹滿,腹痛即瀉、瀉后痛減,每由情志不舒加重,倦怠乏力,苔薄白,脈弦等。常用方劑桂枝加芍藥湯、痛瀉要方等治療結(jié)腸炎,亦可治情志拂郁、木旺乘土之泄瀉。此法用于肝病的治療,常用四逆散與六君子湯合用,且重用白芍,治療慢性肝炎或活動(dòng)性肝炎。
10.滋陰補(bǔ)腎法
本法用于腎陰不足、虛熱內(nèi)生、經(jīng)脈失養(yǎng)所引起的病證。其臨床表現(xiàn)為腰酸膝軟,頭暈耳鳴,五心煩熱或骨蒸潮熱,舌紅少苔,脈細(xì)或細(xì)數(shù)等。一般首選六味地黃湯、左歸飲等方,常用熟地黃、山萸肉、枸杞子、旱蓮草、女貞子、龜板、天冬等藥物。治療慢性病如慢性腎炎尿血、婦女血崩、頑固性便秘、慢性咽炎、喉炎等。
11.溫補(bǔ)腎陽法
本法用于腎陽不足、溫煦失職、氣化失司所表現(xiàn)的證候。常見有腰膝酸軟冷痛,神疲乏力,頭暈,形寒肢冷或浮腫而尿少,或泄瀉、腹痛,或帶下量多、陽痿、早泄,或尿清長(zhǎng),或夜尿多,舌淡嫩、苔白滑,脈沉弱或沉遲無力等。常用八味腎氣丸、右歸丸、真武湯加味等以溫補(bǔ)腎陽,治療糖尿病、尿崩癥屬下消者、腦動(dòng)脈硬化供血不全、水液代謝異常的病
癥,如水腫等。
12.壯陽滋陰、填精益腎法
本法用于腎中陰陽俱損、精髓不足之證。本證常見于慢性消耗性疾病后期,臨證中常用地黃飲子、河車大造丸、斑龍丸等方劑化裁。常治療腦血管疾病如中風(fēng)后遺癥、腦動(dòng)脈硬化、腦軟化等以及腦功能減退者,某些脊髓病變?nèi)缰刖W(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥、脊髓粘連、脊髓壓迫癥等,前列腺增生病等。
13.脾腎雙補(bǔ)法
本法用于脾腎兩虛證,表現(xiàn)為面色蒼白,倦怠乏力,氣短懶言,腹脹嘔惡,腰膝酸痛,小腹冷痛,腹瀉不止,畏寒肢冷,夜尿頻多,顏面及四肢浮腫,舌淡胖而有齒痕,苔白滑,脈沉細(xì)遲弱。常用方劑為張琪教授經(jīng)驗(yàn)方脾腎雙補(bǔ)方、加味參芪地黃湯,治療慢性腎衰、慢性腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎及反復(fù)發(fā)作的膀胱炎等尿路感染等。
三、重視辨證辨病相結(jié)合
張琪教授認(rèn)為,“證”是概括疾病現(xiàn)象和本質(zhì)兩個(gè)組成部分,是兩者的總和?！白C”是認(rèn)識(shí)疾病治療疾病的主要依據(jù),理、法、方、藥基本上是以證為基礎(chǔ)的。中醫(yī)重視辨證,辨證就是通過外部現(xiàn)象而尋求其內(nèi)在本質(zhì)。但是在中醫(yī)學(xué)中,在重視證的同時(shí)也不忽視病,就是說既著眼于證、又著眼于病。從客觀上看辨證是對(duì)疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察,是對(duì)疾病程序的診斷,如傷寒六經(jīng)的傳變,溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的傳變等;而辨病則是對(duì)疾病進(jìn)行靜態(tài)的鑒別,如中風(fēng)、鼓脹、痹證、虛勞等屬于靜態(tài)不變的。從證和病的概念來說,證反映著各種致病因素所引起的非特異性反應(yīng),反映著疾病的共性,而病反映其特定的病因所引起的特異性反應(yīng),反映著疾病的個(gè)性。中醫(yī)雖然有同病異治、異病同治,以證為主共性的特點(diǎn),但是這種共性卻非漫無邊際而是有一定范圍的。因此證必須和病結(jié)合起來,也就是共性和個(gè)性相結(jié)合才能全面地反映疾病的規(guī)律,例如寒邪外襲之傷寒與痹證之寒痹,雖然同屬寒邪,治療存在差異。仲景《傷寒論》雖然以辨證論治為核心,但皆與病相聯(lián)系,如太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病等,
言證必言病,言病必言證。
張琪教授認(rèn)為病證結(jié)合的病,既包括中醫(yī)的病,又包括西醫(yī)的病。例如慢性腎衰竭中醫(yī)病名主要有“關(guān)格”、“虛勞”、“腰痛”等,同是關(guān)格病但表現(xiàn)出來的證卻有濕熱內(nèi)蘊(yùn)證或濕毒入血證等不同?！白C”是治療疾病的主要依據(jù),理法方藥基本上是以證為基礎(chǔ)的。但一味強(qiáng)調(diào)證而不辨病也是不全面的,中醫(yī)學(xué)雖有同病異治、異病同治,以證為主的特點(diǎn),但是這種共性是有一定范圍的,如外感溫病的濕熱與內(nèi)傷雜病的濕熱病機(jī)雖相同,立法用藥卻不盡相同。因此證必須與病相結(jié)合,才能全面反映疾病的規(guī)律。比如慢性腎衰竭辨證為脾腎兩虛、濕毒瘀血證就是病與證結(jié)合的體現(xiàn),是把西醫(yī)的病與中醫(yī)的證結(jié)合起來,西醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證結(jié)合的診病模式,按西醫(yī)疾病的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行證的診斷,是病證結(jié)合診斷疾病的思維模式。
張琪教授臨證中對(duì)內(nèi)科雜病重視中醫(yī)的辨證與辨病相結(jié)合,明了疾病病史,抓住病機(jī)變化,針對(duì)病證及癥狀,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器檢查結(jié)果,綜合分析,全面把握,層層有針對(duì)性用藥。尤其對(duì)疑難頑疾,這些疾病西醫(yī)多項(xiàng)檢查往往無陽性結(jié)果及明確診斷及治法。張琪教授通過四診診察收集資料后,均能對(duì)既復(fù)雜、罕見,又怪異的疾病,施以正確的辨證與辨病的
中醫(yī)診斷,而后立法用藥,療效顯著。
摘錄：張佩青主編,國(guó)醫(yī)大師張琪（M）,中國(guó)醫(yī)藥科技出版,2011.09,第1頁
國(guó)醫(yī)大師是中醫(yī)藥行業(yè)的最高榮譽(yù)，是從全國(guó)中醫(yī)藥系統(tǒng)從事臨床工作的中醫(yī)藥(包括民族醫(yī)藥)人員中遴選出來的，均為省級(jí)名中醫(yī)或全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，同時(shí)還要具備品德高尚，獲得社會(huì)廣泛贊譽(yù);為發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)作出突出貢獻(xiàn);中醫(yī)藥理論造詣深厚，學(xué)術(shù)成就卓越，在全國(guó)及行業(yè)內(nèi)具有重大影響;從事中醫(yī)臨床或中藥工作50年以上，在群眾中享有很高聲譽(yù)等條件。
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