新世紀全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材
《中醫(yī)兒科學》編委會
主 編 汪受傳 （南京中醫(yī)藥大學）
副主編 胡天成 （成都中醫(yī)藥大學）
虞堅爾 （上海中醫(yī)藥大學）
編 委 王素梅 （北京中醫(yī)藥大學）
邢向暉 （山東中醫(yī)藥大學）
呂玉霞 （黑龍江中醫(yī)藥大學）
朱盛國 （上海中醫(yī)藥大學）
李燕寧 （山東中醫(yī)藥大學）
邱靜宇 （廣州中醫(yī)藥大學）
肖旭騰 （廣州中醫(yī)藥大學）
郁曉維 （南京中醫(yī)藥大學）
編 寫 說 明
為了全面貫徹國家的教育方針和科教興國戰(zhàn)略，靣向現(xiàn)代化，靣向世界，靣向未來，適應我國高等中醫(yī)藥教育發(fā)展的需要，推進素質教育，培養(yǎng)符合新世紀中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展要求的七年制中醫(yī)專業(yè)人才，全國高等中醫(yī)藥教材建設研究會組織編寫了這套《新世紀全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材》，《中醫(yī)兒科學》是其中中醫(yī)學專業(yè)的主干課程之一。
中醫(yī)兒科學，是中醫(yī)學的重要臨床學科之一。近五十多年來，已先后出版了７版全國高等中醫(yī)藥院校本科教材《中醫(yī)兒科學》，這些教材在現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)中發(fā)揮了歷史性作用。自２０世紀９０年代起，全國各中醫(yī)藥院校又陸續(xù)開設了七年制中醫(yī)專業(yè)，培養(yǎng)達到醫(yī)學碩士要求的中醫(yī)專業(yè)人才。對于七年制學生來說，在知識、能力、素質等方面提出了新的更高的要求，在要求掌握中醫(yī)兒科學基本知識點的基礎上，教材要比五年制教材增加深度和廣度，我們《中醫(yī)兒科學》教材就是本著這一要求編寫的。
為了更多地集中各院校在長期中醫(yī)兒科學教學中積累的經(jīng)驗，本教材編委會由開辦七年制中醫(yī)專業(yè)較早的7所中醫(yī)藥大學的中醫(yī)兒科專家組成，并邀請全國著名中醫(yī)兒科專家長春中醫(yī)學院王烈教授審閱。教材在各層次歷版《中醫(yī)兒科學》教材的基礎上，注重吸取傳統(tǒng)中醫(yī)兒科學術精華、現(xiàn)化中醫(yī)兒科學術進展，適應新時期中醫(yī)兒科高級人才的實際需要，在科學性、系統(tǒng)性、先進性、實用性等方面作出了努力，更按照七年制學生基礎知識更加扎實、思維更加活躍的特點，因材施教，加強啟發(fā)性，以期符合《新世紀全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材》的整體要求，成為新世紀高等中醫(yī)藥教育的精品教材。
本教材共分十章，第一章中醫(yī)兒科學基礎，第二章兒童保健，第三章至第十章是中醫(yī)兒科學臨床知識，系統(tǒng)介紹了新生兒病、肺系疾病、脾系疾病、心系疾病、肝系疾病、腎系疾病、傳染病、寄生蟲病和其他疾病，附錄有小兒推拿療法、正常兒童體格發(fā)育衡量標準等，以及本教材中所用方劑、中成藥的索引。本書中所列藥物用量，新生兒病指新生兒用量，其他各章一般指1～3歲小兒用量，其余年齡兒童可酌情加減。藥物煎煮時的先煎（如靈磁石）、后下（如薄荷）、包煎（如車前子）、烊化（如阿膠）以及另沖服（如羚羊角粉）等特殊用法一般未注，臨床當根據(jù)《中藥學》學過的知識應用。
學習本門課程，要弄清中醫(yī)兒科學認識和處理兒科疾病的思維方式及具體方法，學會應用這些理論與方法去分析和處理兒科的有關問題。學習中要應用已經(jīng)學過的中醫(yī)學基礎知識，參考中醫(yī)內科學等相關學科學過的內容，聯(lián)系起來加深理解。要特別注意兒童和兒科病的特點，掌握兒童和成人患病的區(qū)別。要理論聯(lián)系實際，結合臨床，應用所學的書本知識，掌握中醫(yī)兒科的基本技能。學生學習中要發(fā)揮主動性、創(chuàng)造性，培養(yǎng)獨立思考，研究和解決醫(yī)學和中醫(yī)兒科學科發(fā)展中所靣臨的各種問題的能力。教師教學，要采用多種教學手段，充分運用現(xiàn)代教育技術，調動學生學習的主動性和積極性，提高教學效果。
隨著社會進步和學術發(fā)展，教材和教學內容也需要不斷更新。我們希望各院校在七年制中醫(yī)兒科學教學中不斷總結經(jīng)驗，搜集意見，以便本教材進一步修訂提高。
南京中醫(yī)藥大學 汪受傳
2003年8月
目 錄
總 論
第一章 兒科學基礎 …………………………………………………………（）
第一節(jié) 中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史 ……………………………………………（）
第二節(jié) 小兒年齡分期 ……………………………………………………（）
第三節(jié) 小兒生長發(fā)育 ……………………………………………………（）
第四節(jié) 生理病因病理特點 ………………………………………………（）
第五節(jié) 兒科診法概要 ……………………………………………………（）
第六節(jié) 兒科治法概要 ……………………………………………………（）
第七節(jié) 中醫(yī)兒科學研究方法 ……………………………………………（）
第二章 兒童保健 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 胎兒期保健 ………………………………………………………（）
第二節(jié) 新生兒期保健 ……………………………………………………（）
第三節(jié) 嬰兒期保健 ………………………………………………………（）
第四節(jié) 幼兒期保健 ………………………………………………………（）
第五節(jié) 學齡前期保健 ……………………………………………………（）
第六節(jié) 學齡期保健 ………………………………………………………（）
第七節(jié) 青春期保健 ………………………………………………………（）
各 論
第三章 新生兒病 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 胎怯 ………………………………………………………………（）
第二節(jié) 硬腫癥 ……………………………………………………………（）
第三節(jié) 胎黃 ………………………………………………………………（）
第四節(jié) 臍部疾患(臍濕、臍瘡、臍血、臍突) …………………………（）
第四章 肺系病證 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 感冒 ………………………………………………………………（）
第二節(jié) 咳嗽 ………………………………………………………………（）
第三節(jié) 肺炎喘嗽 …………………………………………………………（）
第四節(jié) 哮喘 ………………………………………………………………（）
第五節(jié) 反復呼吸道感染 …………………………………………………（）
第五章 脾系病證 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 鵝口瘡 ……………………………………………………………（）
第二節(jié) 口瘡 ………………………………………………………………（）
第三節(jié) 嘔吐 ………………………………………………………………（）
第四節(jié) 腹痛 ………………………………………………………………（）
第五節(jié) 泄瀉 ………………………………………………………………（）
第六節(jié) 厭食 ………………………………………………………………（）
第七節(jié) 積滯 ………………………………………………………………（）
第八節(jié) 疳證 ………………………………………………………………（）
第九節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血 ………………………………………………（）
第六章 心肝病證 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 夜啼 ………………………………………………………………（）
第二節(jié) 汗證 ………………………………………………………………（）
第三節(jié) 病毒性心肌炎 ……………………………………………………（）
第四節(jié) 注意力缺陷多動癥 ………………………………………………（）
第五節(jié) 多發(fā)性抽搐癥 ……………………………………………………（）
第六節(jié) 驚風 ………………………………………………………………（）
第七節(jié) 癲癇 ………………………………………………………………（）
第七章 腎系病證 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 急性腎小球腎炎 …………………………………………………（）
第二節(jié) 腎病綜合征 ………………………………………………………（）
第三節(jié) 尿頻 ………………………………………………………………（）
第四節(jié) 遺尿 ………………………………………………………………（）
第五節(jié) 五遲、五軟 ………………………………………………………（）
第六節(jié) 性早熟 ……………………………………………………………（）
第八章 傳染病 ………………………………………………………………（）
第一節(jié) 麻疹 ………………………………………………………………（）
第二節(jié) 幼兒急疹 …………………………………………………………（）
第三節(jié) 風疹 ………………………………………………………………（）
第四節(jié) 猩紅熱 ……………………………………………………………（）
第五節(jié) 水痘 ………………………………………………………………（）
第六節(jié) 手足口病 …………………………………………………………（）
第七節(jié) 流行性腮腺炎 ……………………………………………………（）
第八節(jié) 流行性乙型腦炎 …………………………………………………（）
第九節(jié) 傳染性單核細胞增多癥 …………………………………………（）
第十節(jié) 百日咳 ……………………………………………………………（）
第九章 寄生蟲病 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 蛔蟲病 ……………………………………………………………（）
第二節(jié) 蟯蟲病 ……………………………………………………………（）
第三節(jié) 姜片蟲病 …………………………………………………………（）
第四節(jié) 絳蟲病 ……………………………………………………………（）
第十章 其他疾病 ……………………………………………………………（）
第一節(jié) 夏季熱 ……………………………………………………………（）
第二節(jié) 紫癜 ………………………………………………………………（）
第三節(jié) 皮膚黏膜淋巴結綜合征 …………………………………………（）
第四節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病 …………………………………………（）
附 錄
一、小兒推拿療法
二、7歲以下兒童體重、身高、胸圍、頭圍正常值
三、常見急性傳染病的潛伏期、隔離期和檢疫期
四、計劃免疫程序
五、兒科常用臨床檢驗正常值
六、方劑索引
七、中成藥索引
總 論
第一章 兒科學基礎
第一節(jié) 中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史
中醫(yī)兒科學，是以中醫(yī)學理論體系為指導，用中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法為手段，研究從胎兒至青少年這一時期的生長發(fā)育、生理病理、喂養(yǎng)保健，以及各類疾病預防和治療的一門臨床醫(yī)學學科。
中醫(yī)兒科學是祖國醫(yī)學的重要組成部分,具有悠久的歷史。歷代醫(yī)家為了中華民族的繁衍昌盛，為了兒童的健康成長，在長期與疾病作斗爭的過程中，對于兒科疾病，無論在診斷、辨證、治療、護理和預防保健方面，都積累了極其豐富的理論知識和寶貴的臨床經(jīng)驗，為中醫(yī)兒科學的發(fā)展作出了卓越的貢獻。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)兒科學逐步形成了區(qū)別于臨床其他學科的理論和實踐體系，并隨著歷史的發(fā)展、時代的進步不斷充實發(fā)展，漸趨完善。中醫(yī)兒科學的發(fā)展歷史，一般劃分為四個時期。
一、中醫(yī)兒科學的萌芽期（遠古～南北朝）
我國兒科醫(yī)學源遠流長，早在出土的4000年前商代殷墟甲骨文中就記載了20余種病名，其中涉及兒科的有“齲”（齲齒）、“蠱”（寄生蟲病），直接記載小兒疾病的有“貞子疾首”，是指商王武丁妹妃之子頭部生病。根據(jù)《史記·扁鵲倉公列傳》記載：“扁鵲名聞天下……來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)”，說明遠在春秋戰(zhàn)國時期已有“小兒醫(yī)”?！段迨》健愤@部現(xiàn)存最早的醫(yī)學專著里，有“嬰兒病癇”、“嬰兒瘛 ”的記述。對于小兒脈證方面的記載，在現(xiàn)存醫(yī)書中，首推《黃帝內經(jīng)》。如《素問·通評虛實論》中說：“帝曰：乳子而病熱，脈懸小者何如？歧伯曰：手足溫則生，寒則死。帝曰：乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如？歧伯曰：喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死”?！端貑?#183;奇病論》又說：“人生而有病巔疾者，病名曰何？安所得之？歧伯曰：病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也”?！鹅`樞·論疾診尺篇》也說：“嬰兒病，其頭毛皆逆上者，必死。耳間青脈起者，掣痛；大便赤瓣飧泄，脈小者，手足寒，難已；飧泄，脈小，手足溫，泄易已”。《靈樞·逆順肥瘦篇》說：“黃帝曰：刺嬰兒奈何？歧伯曰：嬰兒者，其肉脆，血少,氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發(fā)針，日再可也”。上述四段經(jīng)文，是兒科疾病的病因、病理、診法、預后和針刺療法以及小兒體質特點的最早記載。
從秦到兩漢時期，兒科已經(jīng)有了最早的醫(yī)案記載，如西漢名醫(yī)淳于意曾以“下氣湯”治嬰兒“氣鬲病”，還有東漢名醫(yī)華佗曾以“四物女宛丸”治2歲小兒“下利病”。東漢末年，張仲景著《傷寒雜病論》，以六經(jīng)辨證治療外感病，以臟腑辨證論治雜病，對后世兒科學辨證論治體系的形成產(chǎn)生了重要而深遠的影響。繼東漢之后，兒科醫(yī)學在兩晉、南北朝時代又有所進展。《隋書·經(jīng)籍志》記載南北朝醫(yī)藥書中專門列出了兒科、產(chǎn)科、婦科等醫(yī)事分科，同時也出現(xiàn)了兒科醫(yī)學著作，如王末鈔的《小兒用藥本草》2卷，徐叔響的《療少小百病雜方》37卷等。
二、中醫(yī)兒科學的形成期（隋朝～宋朝）
隋唐時期，朝廷設立“太醫(yī)署”，由“醫(yī)博士”教授醫(yī)學，其中專設少小科，培養(yǎng)專門的兒科醫(yī)生，學制5年，這種醫(yī)學教育制度，促進了兒科專業(yè)的發(fā)展。
隋代巢元方主持編撰的《諸病源候論》是我國最早的一部病因、證候學專著，書中論小兒雜病諸候共6卷255候；巢氏將小兒外感病分為傷寒、時氣兩大類，內傷病以臟腑辨證為主，為錢乙建立中醫(yī)兒科學辨證體系奠定了良好的基礎。值得一提的是，該書倡導的“小兒始生，肌膚未成，不可暖衣，暖衣則令筋骨緩弱。宜時見風日，若都不見風日，則令肌膚脆軟，便易傷損。……天和暖無風之時，令母抱日中嬉戲，數(shù)見風日，則血凝氣剛，肌肉硬密，堪耐風寒，不致疾病。”以及“薄衣之法，當從秋習之。……常當節(jié)適乳哺”等正確的小兒養(yǎng)育觀，被后世通俗化地歸納為“若要小兒安，常帶三分饑與寒”世代流傳，充分顯示了它對兒童保健的指導意義。
唐代杰出的醫(yī)學家孫思邈，本著“生民之道，莫不以養(yǎng)小為大，若無于小，卒不成大”的觀點，在其所著《備急千金要方》中，首列婦人、少小嬰孺方于諸病之前，將小兒病證分門別類敘述，計有序例、初生、驚癇、客忤、傷寒、咳嗽、癖結、腹?jié)M癰疽瘰疬、雜病等九門，列方325首，《千金翼方》又載方75首，共380首，其書理論較精，方法多效，總結了唐代以前的兒科診療經(jīng)驗，是兒科學的重要歷史文獻。
相傳至今的最早兒科專著《顱囟經(jīng)》，流行于唐末宋初，現(xiàn)存版本是從明代《永樂大典》中輯出，共分上、下二卷。上卷開宗明義提出三歲以下小兒體屬“純陽”的觀點，首論脈候至數(shù)之法小兒與成人不同，次論受病之本與治療之術，尤其是對小兒驚癇癲和疳痢證治的論述皆切中肯綮，要言不煩；下卷論火丹證治15種，后論雜病16證，盡皆簡明扼要。書中共載56方，內服藥多采用丸散劑，外治方28首，廣泛用于小兒內外五官諸種疾病。
北宋錢乙，字仲陽，是中醫(yī)兒科學術發(fā)展史上一位有杰出貢獻的醫(yī)家。他的學術建樹由其弟子閻季忠收集整理，編寫成《小兒藥證直訣》3卷，上卷論脈證治法，中卷列醫(yī)案23則，下卷為方劑。該書刊于公元1119年，比西方最早的兒科著作要早350年。該書將小兒生理特點概括為“臟腑柔弱”，“成而未全，……全而未壯”，病理特點概括為“易虛易實、易寒易熱”，對兒科臨床具有重要指導意義。在兒科四診中尤重望診，主要是觀察“面上證”、“目內證”；對痘疹、水痘、麻疹等幾種發(fā)疹性傳染病和驚風與癇證已能進一步加以鑒別，闡明了急、慢驚風為陰陽異證，認為急驚屬陽、熱、實，治合涼瀉；慢驚屬陰、寒、虛，治合溫補，成為后世治療驚風所遵循的準則。特別要指出的是，錢乙首創(chuàng)了兒科五臟辨證體系，提出“心主驚”、“肝主風”、“脾主困”、“肺主喘”、“腎主虛”的辨證綱領，各臟證有虛、實、寒、熱之分，方有溫、清、補、瀉之別，故肝常有余，有瀉無補，腎常不足，有補無瀉。論治法從五臟補虛瀉實出發(fā)，又注意柔潤清養(yǎng)，運補兼施，攻不傷正，補不礙邪。他善于化裁古方（如六味地黃丸）、研制新方〔如異功散、瀉白散、導赤散、七味白術散等〕，創(chuàng)134方，其中丸劑70方、散劑45方、膏劑6方、湯劑6方、外用7方，許多方劑至今仍為臨床醫(yī)師所習用。錢乙對中醫(yī)兒科學體系的形成作出了突出貢獻，因而被譽為“兒科之圣”。《四庫全書·目錄提要》說：“小兒經(jīng)方，千古罕見，自乙始別為專門，而其書亦為幼科之鼻祖，后人得其緒論，往往有回生之功。”實非過譽。
北宋時期，各地天花、麻疹等時行疾病流行，山東名醫(yī)董汲擅用寒涼法治療，撰寫了《小兒斑疹備急方論》，書中記錄了用白虎湯及青黛、大黃等藥物的治療經(jīng)驗，是為天花、麻疹類專著之始。南宋劉昉等編著《幼幼新書》40卷，627門，許多散失的宋以前兒科著作被收錄其中而得以流傳，其中脾胃病占l／4，民間歌訣90余首，方劑2000余首，內容極其豐富，并記載了宋代以前各醫(yī)家察看小兒虎口三關****的方法?，F(xiàn)存醫(yī)書有****記載者，當推此書為最早?！队子仔聲肥钱敃r世界上最完備的兒科學專著，有較高的學術及文獻價值。同時期還有不著纂人姓氏的《小兒衛(wèi)生總微論方》20卷問世，從初生到年長兒童，各類疾病廣泛收錄論述，如認為臍風的病因是斷臍不慎所致，和成人破傷風為同一病源，提出了燒灼法斷臍的預防方法，這在當時來說實屬難能可貴。是書在論“諸不治病”時還指出：“昔人之不能，而后人得之，千載之后，必有治今人不治之病者。”這種科學的觀點也值得稱道。
南宋陳文中，字文秀，受祖父傳授，擅長于兒科，尤對痘疹有研究。于1241年著《小兒痘疹方論》，首論痘疹受病之源，次論痘疹治療之法，后集痘疹經(jīng)驗良方。主張痘疹宜于溫補，是治痘溫補學派的創(chuàng)始人。陳氏于寶祐二年（1254年）又著《小兒病源方論》四卷，一卷論養(yǎng)子真訣及小兒變蒸，敘述小兒護養(yǎng)與發(fā)育；二卷形證門、列附面部圖形、按圖論證；三卷分論驚風各證，后附方藥；四卷論述痘瘡引證和驚風引證。本書具有從保育方法上說明重視小兒疾病的預防，從病理上闡明小兒受病之源兩大特點。陳文中治痘疹主溫補與錢乙、董汲主寒涼兩種學術思想的爭鳴，促進了中醫(yī)兒科學的發(fā)展，為兒科疾病辨證論治提供了全面的理論依據(jù)和豐富的治療方法，形成了中醫(yī)兒科學系統(tǒng)、完整的學術體系。
三、中醫(yī)兒科學的發(fā)展期（元朝～中華人民共和國成立前）
中國醫(yī)藥學在金元時代，可以說是一個百花齊放、百家爭鳴的時代，當時名醫(yī)輩出，學術方面各有所長，從而促進了中醫(yī)兒科學的發(fā)展。
金元四大家各有特長，劉完素在《宣明論方·小兒科論》中說：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”。并用辛苦寒涼治療小兒熱性病，如將涼膈散靈活應用于兒科臨床。張從正治熱性病善用攻下。李杲重視調理脾胃，強調升降補瀉。朱丹溪倡導小兒“陽常有余，陰常不足”，注重養(yǎng)陰，認為六味地黃丸立意極好，同時認為“凡一歲以下有病者，多是胎毒，并宜解毒為急”。朱丹溪著《幼科全書》，對麻疹理論的闡述甚詳，具有不少創(chuàng)見，對“麻疹合并肺炎”癥狀病機他形容為“胸高氣促肺家炎”，符合臨床實際。
元代名醫(yī)曾世榮從醫(yī)60年，編著《活幼心書》3卷、《活幼口議》20卷。詳論初生諸疾，是中醫(yī)新生兒學較早的集中論述。曾氏以調元散、補腎地黃丸治療胎怯，并對多種兒科疾病證候分類治法作了詳盡的論述，如將急驚風歸納為“四證八候，”提出鎮(zhèn)驚、截風、退熱、化痰治法，立琥珀抱龍丸、鎮(zhèn)驚丸等療驚方，沿用至今。關于癇證，在理論上，他首先肯定了癇證的怪叫聲是痰，其“驚風三發(fā)便成癇”以及“瘀血成癇”等創(chuàng)見性的提法，很有科學價值。曾氏將小兒病因病機診治等編成七言四句歌訣，并加以注解，以便初學者理解和記誦，對兒科學知識的普及應用起到了促進作用。
明代兒科醫(yī)家魯伯嗣著《嬰童百問》10卷，為了便于說明醫(yī)理，他將兒科病證設為百問，每問一證，必究其受病之源，詳其治療之法，列方886首，其中以麻疹和水痘的鑒別與治法尤詳。
明代薛鎧、薛己父子精于兒科，著《保嬰撮要》20卷，論兒科病證221種，列醫(yī)案1540則。除小兒內科病外，論及小兒外、皮膚、骨傷、眼、耳鼻咽喉、口齒、肛腸科病證70多種，臟腑、經(jīng)絡辨證用藥，內治、外治、手術兼?zhèn)?，對中醫(yī)小兒外科學的形成作出了重大貢獻。
明代兒科世醫(yī)萬全，字密齋，著作頗豐，僅兒科就有《育嬰家秘》4卷、《幼科發(fā)揮》2卷、《痘疹心法》23卷、《片玉心書》5卷、《片玉痘疹》13卷等。他就兒童養(yǎng)育的不同階段，倡導“育嬰四法”，即“預養(yǎng)以培其元，胎養(yǎng)以保其真，蓐養(yǎng)以防其變，鞠養(yǎng)以慎其疾”，形成了中醫(yī)兒童保健學的系統(tǒng)觀點。他在朱丹溪提倡養(yǎng)陰的思想基礎上，系統(tǒng)提出了陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足，即“三有余，四不足”的小兒生理病理學說。治療方面提出“首重保護胃氣”，“五臟有病，或泄或補，慎勿犯胃氣”。他的處方用藥精練而切合病情，并將推拿療法用于兒科。這些學術觀點和臨床經(jīng)驗，豐富了中醫(yī)兒科學的學術內容。
王肯堂《證治準繩·幼科》綜述諸家論說，結合闡明已見，內容廣博，可謂明代集幼科之大成的學術著作。該書辨析透徹，條理清晰，博而不雜，詳略分明。張介賓《景岳全書》有“小兒則”等兒科8卷，重視母乳與嬰兒之間的關系，“大抵保嬰之法……既病則審治嬰兒，亦必兼治其母為善”。學術上多承錢乙、陳文中、薛氏父子之論，辨證重在表里寒熱虛實，倡導小兒“陽非有余”，“陰常不足”，治療上認為“臟氣清靈，隨撥隨應”，用藥注重甘溫扶陽。明代著名的藥物學家李時珍所著《本草綱目》中，搜集了防治兒科411證的方藥，頗有臨床效應，具有參考價值。
清代兒科醫(yī)家夏禹鑄著《幼科鐵鏡》，認為“小兒病于內，必形于外，外者內之著也”，首重望診，主張望形色，審苗竅，從外知內，辨別臟腑的寒熱虛實；他運用“燈火十三燋”治療臍風、驚風等證，有其獨到之處；重視推拿療法在兒科的應用?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》由清代朝廷組織編寫，是書廣泛搜集清代以前有關兒科的證治經(jīng)驗，加以分析歸納編纂，立論精當，條理分明，為了便于記憶，均以歌括列前，注解立后，頗受初學者與臨床醫(yī)生的歡迎，內容豐富，方法多效，既適用于臨床，又適用于教學。清雍正年間陳夢雷編輯《醫(yī)部全錄·兒科》上、下兩冊，共100卷，收錄歷代兒科醫(yī)學文獻120余種，內容宏富。謝玉瓊《麻科活人全書》是一部麻疹專著，詳細闡述了麻疹各期及合并癥的辨證和治療。王清任《醫(yī)林改錯》記載了小兒尸體解剖學資料，提出“靈機記性不在心在腦”的觀點，闡發(fā)了活血化瘀法在兒科紫癜風、疳證、小兒痞塊等病證中的應用。
陳復正，字飛霞，是清代兒科名家，于1750年著《幼幼集成》6卷。對于兒科診法以及內治諸法敘述皆詳。他對****診法頗有見地，將虎口脈紋辨證概括為“浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實”，“風輕、氣重、命危”，現(xiàn)概括為“三關測輕重”，至今為臨床所采用。他漫游四方，搜集了不少單方驗方和外治法。書中內容既不單純地引經(jīng)據(jù)典，亦不人云亦云，切合臨床實用。
吳瑭不僅是溫病大家，也是一位兒科專家。他撰《溫病條辨·解兒難》，提出了“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”的生理特點；易于感觸，易于傳變的病理特點；稍呆則滯，稍重則傷的用藥特點；六氣為病、三焦分證、治病求本等觀點。論述精當，方藥切用，對兒科外感、內傷疾病辨證論治具有指導意義。
明清時期，由于天花、麻疹等時行疾病流行，當時兒科醫(yī)家十分重視痘疹的防治。僅1368～1840年400多年間的兒科專著，在查考的約200余種、600余卷中，痘疹專書即占了120余種、320余卷。這一時期，應用人痘接種預防天花已廣泛傳播?！恫┘《环秸摗罚?577年）載有稀痘方，《三岡識略》（1653年）載有痘衣法?！抖徽罱痃R賦集解》（1727年）記載，明隆慶年間（1567～1572年），寧國府太平縣的人痘接種法已盛行各地。后來，我國的人痘接種法流傳到俄羅斯、朝鮮、日本、土耳其及歐非各國，較英國琴納氏發(fā)明牛痘接種（1796年）早200多年，是世界免疫學發(fā)展的先驅。
清代隨著溫病學說的興起，葉（天士）、薛（生白）、吳（鞠通）、王（孟英）等溫病學大家完整地創(chuàng)立了溫病學體系，運用衛(wèi)氣營血和三焦辨證治療溫熱疾病提高了療效，降低了病死率，更進一步促進了中醫(yī)兒科學向成熟完善的方向發(fā)展。近代對許多急性傳染病如小兒暑溫的治療，就是依據(jù)溫病學說的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗而取得顯著成效的。
清朝后期，隨著西醫(yī)學傳入我國，兒科界也開始有人提出宜中西醫(yī)合參。何炳元《新纂兒科診斷學》中除傳統(tǒng)中醫(yī)內容外，引入檢診一項，用于檢查口腔、溫度、陰器等的變化。民國時期兒科疾病流行，許多醫(yī)家勤求古訓，融會新知，如近代兒科名醫(yī)徐小圃擅用溫陽藥回陽救逆，救治了許多時行病危重變證患兒，由此而聞名遐邇，至今被廣泛學習應用。
四、中醫(yī)兒科學的新時期（中華人民共和國成立后）
1949年中華人民共和國成立后，政府十分重視兒童健康，在發(fā)展我國傳統(tǒng)醫(yī)學的政策支持下，在現(xiàn)代科學技術突飛猛進的學術氛圍中，中醫(yī)兒科學也進入了快速發(fā)展的新時期。
20世紀50年代開始了現(xiàn)代中醫(yī)中等及高等教育，70年代開始中醫(yī)兒科學碩士生教育，80年代開始中醫(yī)兒科學博士生教育，90年代又開始進行在職醫(yī)師的繼續(xù)教育，不僅培養(yǎng)了大批中醫(yī)兒科人才，而且使中醫(yī)兒科隊伍素質不斷提高，成為學科發(fā)展的有力保證。
這一時期，編寫了不同層次的中醫(yī)兒科學教材、教學參考資料、各種類型題庫，整理出版了歷代兒科名著，挖掘了一大批對臨床具有理論指導和實踐應用價值的可貴資料，出版了大批中醫(yī)兒科學術著作。王伯岳、江育仁主編的《中醫(yī)兒科學》，是20世紀下半葉出版的第一部現(xiàn)代大型中醫(yī)兒科學術專著，系統(tǒng)論述了中醫(yī)兒科學基礎理論和臨床常見病的辨證論治。張奇文主編的《兒科醫(yī)籍輯要叢書》1套6冊，全面整理了歷代中醫(yī)著作，選輯其中對現(xiàn)代兒科臨床有指導意義的內容作了歸類點注。江育仁、張奇文主編的《實用中醫(yī)兒科學》，分基礎篇、臨床篇、治法篇，是一部緊密結合臨床、具有實用價值的學術著作。汪受傳主編的《中醫(yī)藥學高級叢書·中醫(yī)兒科學》，全面反映了現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床進展，介紹了中醫(yī)兒科學科研方法，適用于中醫(yī)兒科學專業(yè)研究生教學和繼續(xù)教育。這些現(xiàn)代中醫(yī)兒科學術著作，不僅比較系統(tǒng)、完整地反映了中醫(yī)兒科學的進展，而且適合現(xiàn)代醫(yī)療、科研、教學的實際需要，推動了學科學術進步。
現(xiàn)代中醫(yī)兒科基礎理論研究的學術爭鳴活躍，在許多問題上認識漸趨一致。在兒科診法方面，對色診定量、舌診微觀化、聞診聲音分析、脈圖分析等進行了研究，嘗試把利用血液化學、超聲影像等現(xiàn)代技術方法取得的微觀辨證資料與四診宏觀辨證資料相結合，豐富了傳統(tǒng)四診內容，發(fā)展了兒科辨證學。對中醫(yī)兒科病證診斷及療效標準，進行了規(guī)范化研究。中醫(yī)兒科臨床研究和新藥研究方法，已初步建立，并不斷完善。在預防醫(yī)學方面，對胎黃、胎怯的預防取得了有創(chuàng)新意義的成果；對反復呼吸道感染、哮喘、腎病的防治進行了深入研究；通過中藥保健藥品、食品、外用藥物的開發(fā)應用，對增強體質，保護易感兒，降低發(fā)病率，發(fā)揮了積極作用。在臨證醫(yī)學方面，科研成果不斷涌現(xiàn)，診療水平日益提高，如對流行性乙型腦炎、哮喘、肺炎喘嗽、厭食、泄瀉、癲癇、胎黃等疾病的研究不斷深入，對病毒性心肌炎、注意力缺陷多動癥、維生素D缺乏性佝僂病、腎病綜合征、新生兒硬腫癥等疾病的中西醫(yī)結合治療研究取得了可喜的成果。研制推廣了大批中成藥，如雷公藤制劑等，并產(chǎn)生了一批中藥注射劑，如雙黃連、清開靈、穿琥寧、魚腥草、醒腦靜、參麥注射液等，成為小兒急重癥常用藥。
1983年9月成立了兒科專業(yè)委員會，各省、市、自治區(qū)相繼建立了中醫(yī)兒科專業(yè)委員會，對于促進全國中醫(yī)兒科界的團結和學術交流、推動中醫(yī)兒科學發(fā)展，起到了積極的作用。
綜上所述，中醫(yī)兒科學的形成和發(fā)展已有數(shù)千年的歷史，目前正在向著學科現(xiàn)代化的方向前進。實現(xiàn)這一戰(zhàn)略目標，科學研究是其必由之路，人才培養(yǎng)是其基礎工程。21世紀的中醫(yī)兒科學學科骨干將在中青年中成批涌現(xiàn)，他們中事業(yè)心強、基礎扎實、熟諳傳統(tǒng)知識和相關現(xiàn)代科學知識、兼?zhèn)渑R床和科研能力、創(chuàng)新能力的智能結構型人才，將成為新一代中醫(yī)兒科學術帶頭人。可以相信，經(jīng)過長期的努力，中醫(yī)兒科學的現(xiàn)代化，將會隨著整個中醫(yī)學的現(xiàn)代化而逐步實現(xiàn)。
歷代中醫(yī)兒科重要著作簡表
| 書 名 年 代 作 者 | 書 名 年 代 作 者 |
| 顱囟經(jīng) 約唐末宋初 佚名 小兒斑疹備急方論 1093 董汲 小兒藥證直訣 1119 錢乙（閻季忠編集） 幼幼新書 1150 劉昉 小兒衛(wèi)生總微論方 約1150 佚名 小兒痘疹方論 1241 陳文中 小兒病源方論 1254 陳文中 活幼心書 1294 曾世榮 全幼心鑒 1468 寇平 嬰童百問 1506 魯伯嗣 保嬰撮要 1555 薛鎧、薛己 博集稀痘方論 1577 郭子章 育嬰家秘 1579 萬全 幼科發(fā)揮 1579 萬全 小兒按摩經(jīng) 1604 四明陳氏 證治準繩·幼科 1607 王肯堂 景岳全書·小兒則 1624 張介賓 | 幼科折衷 1641 秦昌遇 幼科指南 1661 周震 幼科鐵鏡 1695 夏禹鑄 種痘新書 1741 張琰 醫(yī)宗金鑒·幼科心法 1742 吳謙等 麻科活人全書 1748 謝玉瓊 幼幼集成 1750 陳飛霞 幼科要略 1764 葉天士 幼科釋謎 1773 沈金鰲 溫病條辨·解兒難 1811 吳瑭 醫(yī)原·兒科論 1861 石壽棠 保赤匯編 1879 金玉相 保赤新書 1936 惲鐵樵 中醫(yī)兒科學 1984 王伯岳、江育仁等 兒科醫(yī)籍輯要叢書 1990 張奇文等 實用中醫(yī)兒科學 1995 江育仁、張奇文等 中醫(yī)藥學高級叢書·中 1998 汪受傳等 醫(yī)兒科學 |
第二節(jié) 小兒年齡分期
兒童生命活動的開始，起于胚胎。新生命產(chǎn)生之后，始終處在生長發(fā)育的動態(tài)過程中。不同年齡的小兒，其形體、生理、病理方面各有其不同特點，由于受不同的環(huán)境、氣候、生活條件等影響，各年齡組小兒患病種類、病理變化、臨床表現(xiàn)也各有差異，因而對養(yǎng)育、保健、疾病防治等都有著不同的要求。古代醫(yī)家對小兒年齡的分期，最早在《靈樞·衛(wèi)氣失?！肪吞岢?#8220;十八已上為少，六歲已上為小”，現(xiàn)代將18歲以內均作為兒科就診范圍。為了兒科臨床工作的方便，根據(jù)小兒生長發(fā)育的特點，將整個小兒時期劃分為7個階段，以便于更好地指導兒童養(yǎng)育和疾病防治。
一、胎兒期
從男女生殖之精相合而受孕，直至分娩斷臍，屬于胎兒期。胎齡從孕婦末次月經(jīng)的第1天算起為40周，280天，以4周為一個妊娠月，即“懷胎十月”。
胎兒在孕育期間，與其母借助胎盤臍帶相連，完全依靠母體氣血供養(yǎng)。在胞宮內生長發(fā)育。這一時期既受到父母體質強弱、遺傳因素的影響，又受孕母之營養(yǎng)、心理、精神狀況、衛(wèi)生環(huán)境等條件的影響。誠如《幼幼集成·護胎》所說“父主陽施，猶天雨露；母主陰受，若地資生。胎成之后，陽精之凝，尤仗陰氣護養(yǎng)。故胎嬰在腹，與母同呼吸，共安危，而母之饑飽勞逸，喜怒憂驚，食飲寒溫，起居慎肆，莫不相為休戚。” 在整個孕期內，尤其在妊娠早期12周的胚胎期，從受精卵細胞至基本形成胎兒，最易受到各種病理因素，如感染、藥物、勞累、物理、營養(yǎng)缺乏以及不良心理因素等傷害，造成流產(chǎn)、死胎或先天畸形。妊娠中期15周，胎兒各器官迅速增長，功能也漸成熟。妊娠晚期13周，胎兒以肌肉發(fā)育和脂肪積累為主，體重增長快。后兩個階段若胎兒受到傷害，易發(fā)生早產(chǎn)。因此，做好婦女孕期保健，不僅是為了保護孕婦，更是為了保護未曾出生易受傷害的胎兒，保障胎兒健康孕育成長。古代醫(yī)家為此提倡護胎、養(yǎng)胎、胎教，提出了許多切實可行的措施，這些論述至今對于做好胎兒期保健仍具有指導意義。
目前國內還將胎齡滿28周至出生后7足天，定為圍生期。這一時期小兒死亡率最高，因而應特別強調圍生期的保健。圍生期保健包括胎兒及新生兒的生長發(fā)育觀察和疾病防治，孕母產(chǎn)婦的生理衛(wèi)生和適當處理，分娩時胎兒監(jiān)測技術，高危新生兒的集中監(jiān)護和治療，某些先天性疾病的篩查和及早治療等，形成了“圍生期醫(yī)學”。
二、新生兒期
從出生后臍帶結扎開始，至生后滿28天，稱為新生兒期。
新生兒脫離母體而獨立生存，需要在短時期內適應新的內外環(huán)境變化。肺系開始呼吸，脾胃開始受盛化物、輸布精微和排泄糟粕，心主神明、肝主疏泄、腎主生長的功能開始發(fā)揮。但是，此期小兒體質尤其稚嫩，五臟六腑皆成而未全、全而未壯，臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點在這一時期表現(xiàn)得最為突出。由于新生兒對外界的適應能力和御邪能力都較差，加上胎內、分娩及生后護理不當?shù)仍驌p傷胎兒，導致產(chǎn)傷、窒息、硬腫、臍風等疾。因此應當高度重視新生兒保健，予以細心養(yǎng)護，才能降低其發(fā)病率和死亡率。
三、嬰兒期
出生28天后至1周歲為嬰兒期。
嬰兒期已初步適應了外界環(huán)境，顯示出蓬勃的生機，生長發(fā)育特別迅速。1周歲與初生時相比，小兒體重增至3倍，身高增至1．5倍，頭圍增大1/3左右，臟腑功能也在不斷發(fā)育完善。這一時期處于乳類喂養(yǎng)并逐漸添加輔食的階段，機體發(fā)育快，營養(yǎng)需求高。但是，嬰兒脾胃運化力弱，肺衛(wèi)嬌嫩未固，受之于母體的免疫能力逐漸消失，自身免疫力尚未健全，容易發(fā)生肺系病證、脾系病證及各種傳染病。必須加強這一時期好發(fā)疾病的預防和保健工作。
四、幼兒期
1周歲后至3周歲為幼兒期。
這一時期小兒體格增長較嬰兒期減慢，但是，學會了走路，接觸周圍事物的機會增多，智力發(fā)育迅速，語言、思維和感知、運動的能力增強。盡管乳牙漸次出齊，但因斷乳后食物品種轉換，脾胃功能比較薄弱，容易發(fā)生吐瀉、疳證等脾系病證；隨著小兒年齡的增大，戶外活動逐漸增多，接觸面擴大，故多種小兒傳染病如水痘、流行性腮腺炎、猩紅熱等發(fā)病率增高；幼兒識別危險、自我保護能力差，故易發(fā)生中毒、燙傷等意外事故。因此，要有針對性地做好幼兒期保健工作。
五、學齡前期
3周歲后到7周歲為學齡前期，也稱幼童期。
學齡前期的小兒體格發(fā)育穩(wěn)步增長，智力發(fā)育漸趨完善。這一時期已確立了不少抽象的概念，如數(shù)字、時間等，能跳躍、登樓梯、唱歌、畫圖，開始認字并用較復雜的語言表達自己的思維和感情，模仿興趣高，好奇心強，是小兒性格特點形成的關鍵時期。因此，要加強思想品德教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，以保障兒童的身心健康。根據(jù)該年齡段兒童的智能發(fā)育特點開展早期教育。學齡前期兒童容易發(fā)生溺水、燙傷、墜床、錯服藥物以致中毒等，應注意防護。學齡前期由于自身抗病能力的增強，因而疾病也相對減少，但也要注意加強該年齡段好發(fā)疾病的防治。
六、學齡期
7周歲后至青春期來臨（一般為女12歲，男13歲）稱學齡期。
學齡期兒童體格發(fā)育仍穩(wěn)步增長，乳牙脫落，換上恒牙，腦的形態(tài)發(fā)育已基本與成人相同，智能發(fā)育更成熟，自控、理解分析、綜合等能力均進一步增強，已能適應學校、社會的環(huán)境。對各種時行疾病的抗病能力增強，疾病的種類及表現(xiàn)基本接近成人。此期需要注意的是：要端正坐、立、行的姿勢，注意保護視力。要安排好起居作息，保證充足的營養(yǎng)和休息，注意情緒和行為變化，減少精神行為障礙的發(fā)病率。學齡期是接受教育、增長知識的重要時期，家長應與學校配合，因勢利導，使他們在各方面得到全面發(fā)展。
七、青春期
青春期受地區(qū)、氣候、種族等影響，有一定差異，一般女孩自11～12歲到17～18歲，男孩自13～14歲到18～20歲。近幾十年來，小兒進入青春期的平均年齡有提早的趨勢。
青春期是從兒童向成人過渡的時期，其生理特點是腎氣盛、天癸至、陰陽和，生殖系統(tǒng)發(fā)育趨于成熟。體格生長也出現(xiàn)第二次高峰，體重、身高增長幅度加大。由于青春期生理變化大，社會接觸增多，應根據(jù)這一特點，加強教育與引導，使之在心理上、生活上適應這些變化。防治這個階段容易出現(xiàn)的各種身心疾病，保障青春期的身心健康。
第三節(jié) 小兒生長發(fā)育
小兒從成胎、初生到青春期，一直處于不斷生長發(fā)育的過程中。生長發(fā)育是小兒不同于成人的重要特點。一般以“生長”表示形體的增長、“發(fā)育”表示各種功能的進步，生長主要反映為量的變化、發(fā)育主要反映為質的變化，生長和發(fā)育兩者密切相關，“形”與“神”同步發(fā)展，因此，生長發(fā)育通常相提并論。掌握小兒生長發(fā)育規(guī)律，對于指導兒童保健、做好兒科疾病防治，具有重要意義。
一、體格生長
關于小兒體格生長，有各項生理常數(shù)。這些生理常數(shù)，是通過大規(guī)模實際測量的數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計得出的，可再用于臨床，來衡量和判斷兒童生長發(fā)育水平，并為某些疾病診斷和臨床治療用藥提供依據(jù)。為了實際應用的便利，又按小兒體格生長的規(guī)律，列出一些計算公式，臨床可以此來推算出各年齡組兒童的生理常數(shù)。
（一）體重
體重是小兒機體量的總和。測量體重，應在清晨空腹、排空大小便、僅穿單衣的狀況下進行。
小兒體重的增長不是勻速的，在青春期之前，年齡愈小，增長速率愈高。出生時體重約為3kg，出生后的前半年平均每月增長約0.7kg，后半年平均每月增長約0.5kg，1周歲以后平均每年增加約2kg。臨床可用以下公式推算小兒體重：
＜6個月 體重（kg）＝ 3＋0.7 × 月齡
7～12個月 體重（kg）＝ 7＋0.5 ×（月齡－6）
1歲以上 體重（kg）＝ 8＋2 × 年齡
體重可以反映小兒體格生長狀況和衡量小兒營養(yǎng)情況，并且是臨床用藥量的主要依據(jù)。體重增長過快常見于肥胖癥，體重低于正常均值的85％者為營養(yǎng)不良。
（二）身高（長）
身高是指從頭頂至足底的垂直長度。一般3歲以下小兒立位測量不易準確，應仰臥位以量床測量，稱身長。立位與仰臥位測量值約相差 l～2cm。測量身高時，應脫去鞋襪，摘帽，取立正姿勢，枕、背、臀、足跟均緊貼測量尺。
出生時身長約為50cm。生后第一年身長增長最快，約25cm，其中前3個月約增長12cm。第二年身長增長速度減慢，約10cm。2周歲后至青春期身高（長）增長平穩(wěn)，每年約7cm。進入青春期，身高增長出現(xiàn)第二個高峰，其增長速率約為學齡期的2倍，持續(xù)2～3年。臨床可用以下公式推算2歲后至12歲兒童的身高：
身高（cm）＝ 70 ＋ 7 × 年齡
身高（長）增長與種族、遺傳、體質、營養(yǎng)、運動、疾病等因素有關，身高的顯著異常是疾病的表現(xiàn)，如身高低于正常均值的70％，應考慮侏儒癥、克汀病、營養(yǎng)不良等。
此外，還有上部量和下部量的測定。從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的長度為上部量，從恥骨聯(lián)合上緣至足底的長度為下部量。上部量與脊柱增長關系密切，下部量與下肢長骨的生長關系密切。12歲前上部量大于下部量，12歲以后下部量大于上部量。
（三）囟門
囟門有前囟、后囟之分。前囟是額骨和頂骨之間的菱形間隙，后囟是頂骨和枕骨之間的三角形間隙。前囟的大小是指囟門對邊中點間的連線距離。
前囟應在小兒出生后的12～18個月閉合。后囟在部分小兒出生時就已閉合，未閉合者正常情況應在生后2～4個月內閉合。
囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷有一定意義。囟門早閉且頭圍明顯小于正常者，為頭小畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，常見于解顱（腦積水）、佝僂病等。
囟門凹陷多見于陰傷液竭之失水；囟門凸出多見于熱熾氣營之腦炎、腦膜炎等。
（四）頭圍
自雙眉弓上緣處，經(jīng)過枕骨結節(jié)，繞頭一周的長度為頭圍。
足月兒出生時頭圍約為33～34cm，出生后前3個月和后9個月各增長6cm，1周歲時約為46cm，2周歲時約為48cm，5周歲時約增長至50cm，15歲時接近成人，約為54～58cm。
頭圍的大小與腦的發(fā)育有關。頭圍小者提示腦發(fā)育不良。頭圍增長過速則常提示為解顱。
（五）胸圍
胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關。測量胸圍時，3歲以下小兒可取立位或臥位，3歲以上取立位。被測者應處于安靜狀態(tài)，兩手自然下垂或平放（臥位時），兩眼平視；測量者立于被測者右前側，用軟尺由乳頭向背后繞肩胛角下緣1周，取呼氣和吸氣時的平均值。測量時軟尺應松緊適中、前后左右對稱。
新生兒胸圍約32cm。l歲時約44cm，接近頭圍，2歲后胸圍漸大于頭圍。一般營養(yǎng)不良或缺少鍛煉的小兒胸廓發(fā)育差，胸圍超過頭圍的時間較晚；反之，營養(yǎng)狀況良好的小兒，胸圍超過頭圍的時間較早。
（六）牙齒
人一生有兩副牙齒，即乳牙（20顆）和恒牙（32顆）。生后4～10個月乳牙開始萌出，出牙順序是先下頜后上頜，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙約在2～2.5歲出齊。出牙時間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養(yǎng)不良等。6歲左右開始萌出第1顆恒牙，自7～8歲開始，乳牙按萌出先后逐個脫落，代之以恒牙，最后一顆恒牙（第三磨牙）一般在20～30歲時出齊，也有終生不出者。
2歲以內乳牙顆數(shù)可用以下公式推算：
乳牙數(shù) ＝ 月齡 － 4（或6）
(七)呼吸、脈搏
呼吸、脈搏的檢測應在小兒安靜時進行。對小兒呼吸頻率的檢測可觀察其腹部的起伏狀況，也可用少量棉花纖維放置于小兒的鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動次數(shù)；對小兒脈搏的檢測可通過寸口脈或心臟聽診完成。各年齡組小兒呼吸、脈搏的正常值見表1-2。
表1-2 各年齡組小兒呼吸、脈搏次數(shù)（次/min）
| 年齡 | 呼吸（次） | 脈搏（次） | 呼吸︰脈搏 |
| 新生兒 | 45～40 | 140～120 | 1︰3 |
| ≤1歲 | 40～30 | 130～110 | 1︰（3～4） |
| 2～3歲 | 30～25 | 120～100 | 1︰（3～4） |
| 4～7歲 | 25～20 | 100～80 | 1︰4 |
| 8～14歲 | 20～18 | 90～70 | 1︰4 |
（八）血壓
測量血壓時應根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶寬度應為上臂長度的2/3，袖帶過寬測得的血壓值較實際血壓值為低，過窄測得的血壓值較實際血壓值為高。小兒年齡愈小血壓愈低。
不同年齡小兒血壓正常值可用公式推算：（注：kPa = mmHg ÷ 7.5）
收縮壓（mmHg）= 80 + 2 × 年齡
舒張壓 = 收縮壓 × 2/3
二、智能發(fā)育
智能發(fā)育與體格生長一樣，是反映小兒發(fā)育正常與否的重要指征。智能發(fā)育指神經(jīng)心理發(fā)育，包括感知、運動、語言、性格等方面。智能發(fā)育除與先天遺傳因素有關外，還與后天所處環(huán)境及受到的教育等密切相關。
（一）感知發(fā)育
視感知的發(fā)育：新生兒視覺在15～20cm距離處最清晰，可短暫地注視和反射地跟隨近距離內緩慢移動的物體；3個月時頭眼協(xié)調好；6個月時能轉動身體協(xié)調視覺；9個月時出現(xiàn)視深度感覺，能看到小物體；1歲半時能區(qū)別各種形狀；2歲時能區(qū)別垂直線與橫線，目光跟蹤落地的物體；5歲時可區(qū)別各種顏色；6歲時視深度已充分發(fā)育。
聽感知的發(fā)育：新生兒出生3～7天聽覺已相當良好；3個月時可轉頭向聲源；4個月時聽到悅耳聲音會有微笑；5個月時對母親語聲有反應；8個月時能區(qū)別語聲的意義；9個月時能尋找來自不同方向的聲源；1歲時聽懂自己的名字；2歲時聽懂簡單的吩咐；4歲時聽覺發(fā)育完善。
（二）運動發(fā)育
小兒運動發(fā)育有賴于視感知的參與，與神經(jīng)、肌肉的發(fā)育有密切的聯(lián)系。發(fā)育順序是由上到下、由粗到細、由不協(xié)調到協(xié)調進展的。新生兒僅有反射性活動（如吮吸、吞咽等）和不自主的活動；1個月小兒睡醒后常作伸欠動作；2個月時扶坐或側臥時能勉強抬頭；4個月時可用手撐起上半身；6個月時能獨坐片刻；8個月會爬；10個月可扶走；12個月能獨走； 18個月可跑步和倒退行走；24個月時可雙足并跳；36個月會騎三輪車。
手指精細運動的發(fā)育過程為：新生兒時雙手握拳；3～4個月時可自行玩手，并企圖抓東西；5個月時眼與手的動作取得協(xié)調，能有意識地抓取面前的物品；5～7個月時出現(xiàn)換手與捏、敲等探索性的動作；9～10個月時可用拇指、食指拾東西；12～15個月時學會用匙，亂涂畫；18個月時能擺放2～3塊方積木；2歲時會粗略地翻書頁；3歲時會穿簡單的衣服。
（三）語言發(fā)育
語言是表達思維、意識的一種方式。小兒語言發(fā)育要經(jīng)過發(fā)音、理解與表達三個階段。新生兒已會哭叫；2個月能發(fā)出和諧喉音；3個月發(fā)出咿呀之聲；4個月能發(fā)出笑聲；7～8個月會發(fā)復音，如“媽媽”、“爸爸”等； l歲時能說出簡單的生活用語，如吃、走、拿等；l歲半時能用語言表達自己的要求；2歲后能簡單地交談；5歲后能用完整的語言表達自己的意思。
（四）性格發(fā)育
性格是指人在對事、對人的態(tài)度和行為方式上所表現(xiàn)出來的心理特點，如英勇、剛強、懦弱、粗暴等。
從人的個體性格發(fā)展過程來看，小兒性格的形成、變化是在社會生活和教育條件的影響下，經(jīng)過不斷的量變和質變而發(fā)展起來的。小兒的性格表現(xiàn)在新生兒期就有相應的反映，比如每當母親將小兒抱在懷里時，小兒會有積極的探尋母乳的表現(xiàn)；在出生后的第二個月，就能對照顧他的人發(fā)出特有的“天真快樂反應”，注視照顧人的臉，手腳亂動，甚至表現(xiàn)出微笑的樣子。這種最初的性格表現(xiàn)是多變而不穩(wěn)定的，個體特征也是不鮮明的。隨著小兒不斷的成長發(fā)育，小兒性格的個體特征逐漸鮮明穩(wěn)定。
由于每個人的生活環(huán)境、心理特征不同，因而表現(xiàn)在對人、對事的興趣、能力、適應程度等方面的性格特點也各不相同。小兒性格特征的形成和建立，是隨著小兒的生長發(fā)育逐步完成的。
嬰兒時期由于一切生理需要必須依賴于成人的照顧，因而隨之建立的是以相依情感為突出表現(xiàn)的性格。2～3個月的小兒以笑、停止啼哭、伸手、眼神或發(fā)出聲音等表示見到父母的愉快；3～4個月會對外界感到高興的事情表現(xiàn)出大笑；7～8個月會對不熟悉的人表現(xiàn)出認生；9～12個月會對外界不同的事情作出許多不同的面部表情反映；18個月的小兒逐漸建立了自我控制能力，在成人附近可以較長時間獨自玩耍。
幼兒時期由于已經(jīng)能夠行走，并且具備了一定的語言表達能力，性格的相依性較前減弱。但由于幼兒的行為能力和語言表達能力都非常有限，仍對成人有很大的依賴性，因此 表現(xiàn)為相依情感與自主情感或行為交替出現(xiàn)的性格特征。小兒在2歲左右就表現(xiàn)出對父母的依賴性減弱，不再認生，較前易與父母分開；3歲后可與小朋友做游戲，能表現(xiàn)出自尊心、害羞等。
三、變蒸學說
變蒸是古代醫(yī)家闡述嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律的一種學說。前人認為，兩歲以內的小兒，生長發(fā)育特別迅速，每隔一定的時間，即有一定的變化，就是智慧逐漸聰明，表情逐漸活潑，身體逐漸長高，筋骨逐漸堅強。在此期間有一個變化和蒸發(fā)的過程，針對這種過程，前人提出了“變蒸”學說。所謂“變蒸”：變者，變其情智，發(fā)其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。
變蒸的日數(shù)，是由出生之日算起，32日為一變，64日再變，變且蒸。即兩變一蒸，合320日為十變五小蒸。小蒸之后，又64日一大蒸，大蒸后，又64日復大蒸，復大蒸后，又128日再復大蒸，計256日三大蒸。至此，小蒸320日，大蒸256日，共計576日，約一歲零七個月左右，變蒸完畢。小兒在變蒸過程中，不僅其形體不斷地成長，其臟腑功能也不斷地成熟完善，因而形成了小兒形與神之間的協(xié)調發(fā)展。
變蒸學說總結出嬰幼兒生長發(fā)育具有這樣一些規(guī)律：小兒生長發(fā)育在嬰幼兒時期最快； 嬰幼兒生長發(fā)育是一個連續(xù)不斷的變化過程；每經(jīng)過一定的時間周期，顯示出顯著的生長發(fā) 育變化；在小兒周期性生長發(fā)育顯著變化中，形、神是相應發(fā)育、同步發(fā)展的；變蒸周期是 逐步延長的，顯示嬰幼兒生長發(fā)育隨著年齡增長而逐步減慢；一定年齡（576日）后，不再有變蒸，小兒生長發(fā)育趨于平緩。變蒸學說揭示的嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律是符合實際的，對于我們認識小兒的生長發(fā)育特點、研究當代兒童的生長發(fā)育規(guī)律有重要的借鑒價值。
變蒸學說始見于西晉王叔和的《脈經(jīng)》，歷代對于“變蒸”學說有兩種不同的意見。一是同意小兒有“變蒸”者，如師巫《顱囟經(jīng)》、巢元方《諸病源候論》、孫思邈《備急千金要方》、錢乙《小兒藥證直訣》、陳文中《小兒病源方論》、王肯堂《證治準繩·幼科》、萬密齋《幼科發(fā)揮》、虞搏《醫(yī)學正傳》、吳謙《幼科心法要訣》、夏禹鑄《幼科鐵鏡》、張山雷《小兒藥證直訣箋正》等；二是不同意小兒有“變蒸”者，如張景岳《景岳全書·小兒則》、陳復正《幼幼集成》等。
現(xiàn)代美國兒科專家蓋澤爾（Gesell）通過對大樣本小兒活動的連續(xù)攝像觀察分析，提出了蓋澤爾發(fā)育進程表（Gesell developmental schedules），認為不同周齡階段（每4周為一個階段）小兒的運動、適應、語言、個人－社會四個方面顯示出飛躍發(fā)展，由此提出了“樞紐齡（Key age）”的概念。“變蒸”與“樞紐齡”學說的內容相似，只是由于兩者的研究觀察對象不同，“變蒸” 觀察的是中國古代兒童，“樞紐齡” 觀察的是美國現(xiàn)代兒童，因而所觀察到的顯著性變化基本周期略有差別，但兩者所闡述的小兒生長發(fā)育的階段性顯著變化的規(guī)律是基本一致的。
變蒸學說揭示的嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律是符合實際的，對于我們認識小兒的生長發(fā)育特點、研究當代兒童的生長發(fā)育規(guī)律有重要的借鑒價值。但是，也曾有些古代醫(yī)籍提出，變蒸時小兒會出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等癥狀，屬于正常表現(xiàn)，不需治療，這種說法則應當揚棄。
第四節(jié) 生理病因病理特點
小兒自出生到成人，始終處于不斷的生長發(fā)育過程中，年齡越小，生長發(fā)育越快。小兒無論是在形體、生理方面，還是在病因、病理及其他方面，都與成人有著顯著的不同，因此，不能簡單地將小兒看成是成人的縮影。有關小兒的生理、病因、病理特點，歷代醫(yī)家論述頗多，歸納起來有：生理方面主要表現(xiàn)為臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發(fā)育迅速。病因方面主要表現(xiàn)為外感、食傷、先天因素居多。病理方面主要表現(xiàn)為發(fā)病容易，傳變迅速；臟氣清靈，易趨康復。掌握這些特點，對于指導兒童保健和疾病防治，有著重要的意義。
一、生理特點
（一）臟腑嬌嫩，形氣未充
臟腑，指五臟六腑；嬌嫩，指嬌弱柔嫩，不耐攻伐；形，指形體結構、四肢百骸、精血津液等；氣，指各種生理功能；充，指充實旺盛。臟腑嬌嫩，形氣未充，是概括地說明小兒處于生長發(fā)育時期，其機體臟腑的形態(tài)尚未成熟、各種生理功能尚未健全。臟腑柔弱，對病邪侵襲、藥物攻伐的抵抗和耐受能力都較低。如小兒與成人相比易于感受風寒或風熱邪氣，出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽等證；又如小兒使用攻伐之品，與成人相比用量小、禁忌多。小兒形、氣均未充盛，人體的各種生命現(xiàn)象還不能完全表達，如小兒的語言能力、行為能力都較成人為差，生殖能力至青春期才能逐步具備等。
腎氣的生發(fā)是推動小兒生長發(fā)育、臟腑功能成熟完善的根本動力。《素問·上古天真論》說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。小兒的臟腑功能處于“嬌嫩”、“未充”的階段，這種臟腑功能的“嬌嫩”與“未充”，需要腎陰的滋潤，腎陽的溫養(yǎng)，在腎氣的生發(fā)、推動下，隨著小兒年齡的增長不斷充盛，至女子“二七”14歲左右，男子“二八”16歲左右才能逐漸成熟完善起來。腎氣包括寓于腎中的元陰元陽，稟賦于先天并賴后天水谷精微之氣的不斷充養(yǎng)，因而其自身就必須在小兒成長過程中逐漸得到充盛。
小兒的臟腑嬌嫩，雖是指小兒五臟六腑的形與氣皆屬不足，但其中又以肺、脾、腎三臟不足更為突出。這一方面是由于小兒出生后肺臟、脾臟、腎臟皆成而未全、全而未壯所致。更是因為小兒不僅與成人一樣，需要維持正常的生理活動，而且處于生長旺盛，發(fā)育迅速的階段，對水谷精氣的需求，較成人相對迫切，必須滿足這一特殊的需求。所以，小兒對腎氣生發(fā)、脾氣運化、肺氣宣發(fā)的功能要求更高。因此，相對于小兒的生長發(fā)育需求，經(jīng)常會出現(xiàn)腎、脾、肺氣之不足，表現(xiàn)出肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛的特點。
形氣未充，又常常表現(xiàn)為五臟六腑的功能狀況不夠穩(wěn)定、未臻完善。如肺主氣，開竅于鼻，職司呼吸，外合皮毛，小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，則表現(xiàn)為呼吸較促、息數(shù)不勻，易患感冒、咳喘；脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，小兒脾常不足，表現(xiàn)為運化力弱，攝入的食物要軟而易消化，飲食乳哺要有節(jié)制，否則易患食積、吐瀉；腎為后天之本，藏精、主水，小兒腎常虛，表現(xiàn)為腎精未充，腎氣不盛，青春期前的女孩無“月事以時下”、男孩無“精氣溢瀉”，嬰幼兒二便不能自控或自控能力較弱等。不僅如此，小兒心、肝兩臟同樣未臻充盛，功能尚不健全。心主血脈、主神明，小兒心氣未充、心神怯弱，表現(xiàn)為脈數(shù)，易受驚嚇，思維及行為的約束能力較差；肝主疏泄、主風，小兒肝氣尚未充實、經(jīng)筋剛柔未濟，表現(xiàn)為好動，易發(fā)驚惕、抽風等癥。
清代醫(yī)家吳鞠通運用陰陽理論，將小兒的生理特點概括為“稚陽未充，稚陰未長”。這里的“陰”，指機體的精、血、津液及臟腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質；“陽”指臟腑的各種生理功能；“稚”指幼嫩尚未成熟。稚陰稚陽包括了機體柔嫩、氣血未盛、脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅等特點。吳鞠通的稚陰稚陽理論，從陰陽學說方面進一步闡明了小兒時期的機體，無論在形體方面還是生理功能方面，都處于相對不足的狀態(tài)，都需要隨著年齡的不斷增長而不斷生長發(fā)育，才能逐步趨向完善和成熟。
（二）生機蓬勃，發(fā)育迅速
小兒的機體，無論是在形態(tài)結構方面，還是在生理功能方面，都在不斷地、迅速地發(fā)育成長。如小兒的身長、胸圍、頭圍隨著年齡的增加而增長，小兒的思維、語言、動作能力隨著年齡的增加而增強。小兒的年齡越小，這種蓬勃的生機就越明顯。
我國現(xiàn)存最早的兒科專著《顱囟經(jīng)·脈法》中說：“凡孩子3歲以下，呼為純陽，……”將小兒這種蓬勃生機、迅速發(fā)育的生理特點概括為“純陽”。這里的“純”指小兒先天所稟賦的元陰元陽未曾耗散，“陽”指小兒的生命活力，猶如旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮。對于小兒為“純陽”之體的理解，歷代醫(yī)家不盡一致。《宣明方論·小兒門》說：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也。”《醫(yī)學正傳·小兒科》說：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎。”《幼科要略·總論》說：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”。上述醫(yī)家多從小兒病理角度對“純陽”進行了闡述。但是，從《顱囟經(jīng)·脈法》原文，結合小兒的生長發(fā)育過程來看，則應從小兒生理方面去認識，理解為生機蓬勃、發(fā)育迅速。若將小兒“純陽”之體理解為生理上陽亢陰虧或純陽無陰則是不恰當?shù)摹?/p>
“純陽”與“稚陰稚陽”學說，在陰陽學說范疇內，從不同角度反映了小兒生理特點，同時也為闡明小兒病因病理特點，指導臨床治療提供了重要的理論依據(jù)。
二、病因特點
引起小兒發(fā)病的病因多數(shù)與成人相同，先天因素則是小兒特有的病因。同時，由于小兒具有自身的生理特點，因而小兒對不同病因致病的情況和易感程度與成人有明顯的差別。小兒病因，以外感、食傷和先天因素居多，情志、意外和其他因素也值得注意。就小兒群體而言，不同年齡對不同病因的易感程度也不同，如年齡越小對六淫邪氣的易感程度越高，年齡越小因乳食而傷的情況越多等。
（一）外感因素
外感六淫邪氣與疫癘之氣，均易于傷害小兒而致病。
六淫邪氣是風、寒、暑、濕、燥、火六種外感病邪的統(tǒng)稱。風、寒、暑、濕、燥、火在正常情況下稱為“六氣”，是自然界六種不同的氣候變化。若“六氣”發(fā)生太過或不及的改變，非其時而有其氣，便成為導致人體患病的原因，稱為“六淫”。由于小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，又寒溫不知自調，因而與成人相比，小兒更易被“六淫”邪氣所傷。
小兒“肺臟嬌嫩”，衛(wèi)外功能較成人為弱，最易被風熱、風寒邪氣所傷，產(chǎn)生各種肺系疾??；小兒臟腑嬌嫩，氣血津液尚不充盛，又易被燥邪、暑邪所傷，形成肺胃陰津不足、氣陰兩傷等病證；小兒為純陽之體，六氣易從火化，小兒感受外邪以熱性病證為多。
疫癘是一類具有強烈傳染性的病邪，其引發(fā)的疾病有起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行等特點。小兒之體為“稚陰稚陽”，形氣未充，御邪能力較弱，是疫癘邪氣傳染的易感群體，容易形成疫病的發(fā)生與流行。
（二）乳食因素
小兒“脾常不足”，且乳食不知自節(jié)，易為乳食所傷。誠如《幼科發(fā)揮·小兒正訣指南賦》所說：“腸胃脆薄兮，飲食易傷。”
小兒乳食貴在有序、有時、有節(jié)。由于家長喂養(yǎng)不當，初生缺乳，或未能按期添加輔食，或任意縱兒所好，飲食營養(yǎng)不均衡，皆能使小兒脾氣不充，運化失健，產(chǎn)生脾胃病證。又常因小兒幼稚，不能自調、自控飲食，易于造成挑食、偏食，過食寒涼者傷陽，過食辛熱者傷陰，過食肥甘厚膩者傷脾等；小兒易見饑飽不均，乳食食入量偏少可導致氣血生化不足，乳食食入量過多又可導致脾胃受損。飲食不潔也是小兒發(fā)病的一個常見原因。小兒缺乏衛(wèi)生知識，易于誤食一些被污染的食物，引發(fā)腸胃疾病，如吐瀉、腹痛、寄生蟲病等。
（三）先天因素
先天因素即稟賦胎產(chǎn)因素，是指小兒出生之前已作用于胎兒的致病因素。遺傳病因是小兒先天因素中的主要病因，父母的基因缺陷可導致小兒先天畸形、生理缺陷或代謝異常等。婦女受孕以后，不注意養(yǎng)胎護胎，也是導致小兒出現(xiàn)先天性疾病的常見原因，如妊娠婦女飲食失節(jié)、情志不調、勞逸失度、感受外邪、房事不節(jié)等，都可能損傷胎兒而為病。誠如《格致余論·慈幼論》所說：“兒之在胎，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安。”
（四）情志因素
小兒對外周環(huán)境認識的角度不同于成人，因而導致小兒為病的情志因素與成人有著一定的區(qū)別。汪瑟安（最好用書名?。?/u>說：“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤”。小兒心神怯弱，最常見的情志所傷是驚恐。當小兒乍見異物或驟聞異聲時，容易導致驚傷心神，出現(xiàn)夜啼、心悸、驚惕、抽風等病證；長時間的所欲不遂，缺少關愛，容易導致憂思，思慮損傷心脾，出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹痛、孤獨憂郁等病證；家長對子女的過于溺愛，使兒童心理承受能力差，或者學習負擔過重，家長期望值過高，都易于產(chǎn)生精神行為障礙類疾病。
（五）意外因素
小兒年少無知，沒有或者缺乏生活經(jīng)驗，沒有或者缺乏對周圍環(huán)境安全或危險狀況的判斷能力，不知利害關系，因而容易受到意外傷害。例如：溺水、觸電、燙傷，以及跌打撲損的外傷、誤食毒物的中毒、不慎吸入異物的窒息等。
（六）其他因素
現(xiàn)代臨床上，環(huán)境及食品污染或殘留農藥、激素含量超標等，已成為當前普遍關心的致病因素。放射性物質損傷，包括對胎兒和兒童的傷害，引起了廣泛的重視。醫(yī)源性疾病，包括治療、護理不當及院內感染等，有增多的趨勢，需要特別引起兒科工作者的注意。
三、病理特點
（一）發(fā)病容易，傳變迅速
小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體，年齡越小，臟腑嬌嫩的表現(xiàn)就越突出。正是由于小兒機體的這種不夠成熟、不夠完善的生理特點，形成了小兒的御邪能力較 弱，抗病能力不強，加之小兒寒暖不知自調，乳食不知自節(jié)，若家長護理喂養(yǎng)失宜，則外易感六淫，內易傷飲食，以及胎產(chǎn)稟賦等因素，所以小兒易于感觸，容易發(fā)病，年齡越小，發(fā)病率越高，且有迅速傳變的特點。
小兒發(fā)病容易，突出表現(xiàn)在肺、脾、腎系疾病及傳染病方面。
肺為嬌臟，外合皮毛，小兒肺常不足，藩籬不固，故易感受外邪。肺主宣發(fā)，主一身 之表，小兒之肺氣宣發(fā)功能尚不健全，腠理開闔、固表抗邪的功能較弱；肺主呼吸，主一身 之氣，小兒之肺氣肅降功能尚不完善，“治節(jié)”一身之氣的功能未健。因此，六淫之邪，不論是從口鼻而入，還是從皮毛而受，均先犯肺，故有“形寒飲冷則傷肺”，“溫邪上受，首先犯肺”之說。因此，小兒時期容易患感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系病證，使肺系疾病成為兒科發(fā)病率最高的一類疾病。
小兒“脾常不足”，其脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯，因而容易因家長喂養(yǎng)不當、小兒飲食失節(jié)，出現(xiàn)受納、腐熟、精微化生轉輸?shù)确矫娴漠惓?。小兒之體處于快速的生長發(fā)育階段，脾為后天之本，氣血生化之源，需為小兒迅速長養(yǎng)提供營養(yǎng)物質。小兒脾胃的功能狀態(tài)與小兒快速生長發(fā)育的需求常常不相適應，故而由于乳食失節(jié)、食物不潔、脾運失健等因素導致的嘔吐、泄瀉、腹痛、積滯、厭食等脾系病證較為常見，其發(fā)病率在兒科僅次于肺系病證而居第二位。
小兒“腎常虛”，是針對小兒“氣血未充，腎氣未固”而言。腎藏精，主骨，為先天之 本。腎的這種功能對身形尚未長大、多種生理功能尚未成熟的小兒更為重要，它直接關系到 小兒骨、腦、發(fā)、耳、齒的功能及形態(tài)，關系到生長發(fā)育和性功能成熟。因而臨床多能見到腎精失充、骨骼改變的腎系疾病，如五遲、五軟、解顱、遺尿、水腫等。
小兒形氣未充，抗御外邪的能力較弱，易于感受各種時邪疫毒。邪從鼻入，肺衛(wèi)受襲，形成麻疹、風疹、水痘等傳染病；邪從口入，脾胃受邪，導致痢疾、霍亂、肝炎等傳染病。傳染病一旦發(fā)生，又易于在兒童中相互染易，造成流行。
小兒病理特點的另一方面表現(xiàn)為“心常有余”、“肝常有余”，這是指兒科臨床上既易見 心驚，又易見肝風的病證。小兒生理上心神怯弱、肝氣未盛，病理上易感外邪、各種外邪均 易從火化，因此，易見火熱傷心生驚、傷肝引動肝風的證候。
小兒既病傳變迅速的病理特點，主要表現(xiàn)在寒熱虛實的迅速轉化方面較成人尤為突出，也即易虛易實、易寒易熱。
虛實是指小兒機體正氣的強弱與導致疾病的邪氣盛衰狀況而言。誠如《素問·通評虛實論》所說：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。易虛易實即是指小兒一旦患病，則邪氣易實，正氣易虛，實證可迅速轉化為虛證，虛證也可轉化為實證，或虛實并見之證。如小兒肺炎喘嗽，初起因肺氣閉塞，可見發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽之實證，若失治誤治，則可迅速出現(xiàn)面白唇紫、肢冷色青、大汗淋漓、心悸等正虛邪陷，心陽虛衰之虛證。又如小兒泄瀉，病起多因內傷乳食，或感受濕熱之邪，可見脘腹脹滿、瀉下酸腐、小便短少、舌紅苔膩、脈滑有力之實證，若失治誤治，泄瀉不止，則可迅速出現(xiàn)氣陰兩傷或陰竭陽脫之變證。此等病情虛實變化之迅速，實為小兒所特有。
寒熱是指疾病病理表現(xiàn)兩種不同性質的證候屬性。“易寒易熱”是指在疾病的過程中，由于小兒“稚陰未長”，故易見陰傷陽亢，表現(xiàn)為熱證；又由于小兒“稚陽未充”，故易見陽氣虛衰，表現(xiàn)為寒證。小兒的易寒易熱常常與易實易虛交錯出現(xiàn)，在病機轉化上，形成寒證、熱證迅速轉化或夾虛或夾實。如小兒風寒外束的（表）寒實證，易轉化為外寒里熱，甚至邪熱入里的實熱證，失治或誤治也易轉變成陽氣虛衰的虛寒證，或陰傷內熱的虛熱證等。
綜上所述，小兒不僅發(fā)病容易，而且患病之后，虛實寒熱的變化，較成人更為迅速，且錯綜復雜。正如吳鞠通在《解兒難》中所說：“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡臟腑嫩小，不奈三氣發(fā)泄，邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電。”所以，診治小兒疾病，必須明察小兒病理特點、病情演變規(guī)律，及時診斷，預見其可能的病機變化，才能提高治療效果。
（二）臟氣清靈，易趨康復
與成人相比，小兒體稟純陽，生機蓬勃，臟腑清靈，活力充沛，對各種治療反應靈敏；小兒宿疾較少，病因相對單純，疾病過程中情志因素的干擾和影響相對較少。因此，小兒雖有發(fā)病容易、傳變迅速不利的一面，但一般說來，只要診斷無誤，辨證準確，治療及時，處理得當，用藥合理，護理適宜，病情好轉的速度較成人為快、疾病治愈的可能也較成人為大。例如：小兒感冒、咳嗽、泄瀉等病證多數(shù)發(fā)病快好轉也快，小兒哮喘、癲癇、陰水等病證雖病情纏綿，但其預后較成人相對為好。正如張景岳在《景岳全書·小兒則》中所說：“小兒之病，……其臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷、積痼癡頑者之比。”對于兒科的一般常見病證，固然要有信心，即使是重病頑證、危急病癥也應有信心，要充分發(fā)揮中西醫(yī)結合綜合治療之優(yōu)勢，充分應用各種治療手段，調動小兒機體自身的抗病康復功能，去爭取最佳的治療效果。
第五節(jié) 兒科診法概要
小兒疾病的診斷方法，與臨床其他各科一樣，均用望、聞、問、切四種不同的診察手段進行診斷和辨證。因乳嬰兒不會說話，較大兒童雖已會說話，也不能正確敘述自己的病情，所以古稱兒科為“啞科”。加上就診時常啼哭吵鬧，影響氣息脈象，造成診斷上的困難。錢乙認為小兒“脈難以消息求，證不可言語取”（《小兒斑疹備急方論·后序》）（“脈難消息,求證不可言語取”（《小兒麻疹備急方論·后序》））此句引文，編委原文漏1字，錯1字，所以，歷代兒科醫(yī)家對于小兒診法，既主張四診合參，又特別重視望診。誠如《幼科鐵鏡·望形色審苗竅從外知內》所說：“而小兒科，則惟（原為“推”，錯）以望為主，問繼之，聞則次。”
一、望診
小兒肌膚柔嫩，反應靈敏。凡外感六淫，內傷乳食，以及臟腑自身功能失調，或氣血陰陽的偏盛偏衰，易從面、唇、舌等苗竅各部形諸于外，其反映病情的真實性較成人更為明顯，不易受到病兒主觀因素的影響。通過望診可以觀察病兒的全身和局部情況，從而獲得與疾病有關的癥狀、體征。誠如夏禹鑄所說：“小兒病于內，必形于外，外者內之著也。望形審竅，自知其病。”
望診內容可分為總體望診（望神色、望形態(tài)）和分部望診（審苗竅、辨斑疹、察二便、察****）兩個方面。
（一）望神色
神是指小兒的精神狀態(tài)，色是指面部氣色。望神色就是望小兒的精神氣色。通過對小兒目光、神態(tài)、表情、反應等方面的綜合觀察，了解五臟精氣盛衰和病情輕重及預后。凡精神振作，二目有神，表情活潑，面色紅潤，呼吸調勻，反應敏捷，均為氣血調和，神氣充沛的表現(xiàn)，是健康或病情輕淺之象；反之，若精神萎頓，二目無神，表情呆滯，面色晦暗，呼吸不勻，反應遲鈍，謂之無神，均為體弱有病之表現(xiàn)，或病情較重之象。
面部望診是小兒望神色中的重要組成部分?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”望面色可以了解臟腑氣血的盛衰，以及邪氣之所在。觀察面部氣色的好壞，主要在有神無神。所以喻嘉言《醫(yī)門法律·望色論》說：“察色之妙，全在察神。”有神即是有氣的一種表現(xiàn)?！端貑?#183;五臟生成篇》說：凡青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、白如豕膏、黑如鳥（烏）羽者，（此段文字非直接引用原文，故當去“”。“鳥”錯寫為“烏”，）都屬于有生氣的表現(xiàn)；凡青如草茲、黃如枳實、赤如衃血、白如枯骨、黑如炲者，（此段文字非直接引用原文，且“黑如炲”移位，故當去“”）均為氣敗的證象。所以，觀察小兒面部，無論何種顏色，總以潤澤有神者為佳，枯槁無華者為惡。常用的面部望診方法有五色主病和五部配五臟，其中五色主病是望神察色診病的主要方法。
1．五色主病 又稱五色診，即按面色紅、青、黃、白、黑五種不同顏色的偏向表現(xiàn)來診察疾病。
面呈白色，多為虛證、寒證。若面白浮腫為陽虛水泛，常見于陰水；面色慘白，四肢厥冷，多為滑泄吐利，陽氣暴脫，可見于脫證；面白少華，唇色淡白，多為血虛。
面呈紅色，多為熱證。若面紅耳赤，咽痛，脈浮為風熱外感；午后顴紅潮熱，口唇紅赤為陰虛內熱，虛火上炎；若兩顴艷紅如妝，面白肢厥，冷汗淋漓為虛陽上越，是陽氣欲脫的危重證候。新生兒面色嫩紅，或小兒面色白里透紅，為正常膚色。
面呈黃色，多為脾虛證或有濕濁。若面色萎黃，形體消瘦為脾胃功能失調，常見于疳證；面黃無華，臍周陣痛，夜間磨牙多為腸寄生蟲；面目色黃而鮮明，為濕熱內蘊之陽黃；面目黃而晦暗，為寒濕阻滯之陰黃；出生后不久出現(xiàn)的黃疸為胎黃，有生理性與病理性之分。
面呈青色，多為寒證、痛證、瘀證、驚癇。若面色白中帶青，表情愁苦皺眉，多為里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常見于驚風和癲癇發(fā)作之時；面青唇紫，呼吸急促，為肺氣閉塞，氣血瘀阻。大凡小兒面呈青色，病情一般較重，應注意多加觀察。
面呈黑色，多為寒證、痛證、瘀證、水飲證。若面色青黑，手足逆冷多為陰寒里證；面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐，可為藥物或食物中毒；面色青黑晦暗為腎氣衰竭，不論新病久病，皆屬危重。若小兒膚色黑紅潤澤，體強無病，是先天腎氣充沛的表現(xiàn)。
2．五部配五臟 根據(jù)小兒面部不同部位出現(xiàn)的各種色澤變化，結合所屬臟腑來推斷病變的部位與性質，就是五部配五臟的望診方法。五部指左腮、右腮、額上、鼻部、頦部。五部與五臟的關系及主病，最早見于《小兒藥證直訣·面上證》：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎。”可供臨床參考。
（二）望形態(tài)
形指形體，態(tài)指動態(tài)。望形態(tài)就是觀察病兒形體的強弱胖瘦和動靜姿態(tài)。形體望診，包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)等。
1．望形體 凡發(fā)育正常、筋骨強健、肌豐膚潤、毛發(fā)黑澤、姿態(tài)活潑者，是胎稟充足，營養(yǎng)良好，屬健康表現(xiàn)；若生長遲緩、筋骨軟弱、肌瘦形瘠、皮膚干枯、毛發(fā)萎黃、囟門逾期不合、姿態(tài)呆滯者，為胎稟不足，營養(yǎng)不良，多屬有病。
如頭方發(fā)稀，囟門寬大，當閉不閉，可見于五遲證；頭大頜縮，前囟寬大，頭縫開解，目睛下垂，見于解顱；前囟及眼窩凹陷，皮膚干燥，可見于嬰幼兒泄瀉陰傷液脫；胸廓高聳形如雞胸，可見于佝僂病、哮喘??；肌肉松弛，皮色萎黃，多見于厭食、偏食、反復感冒；腹部膨大，肢體瘦弱，發(fā)稀，額上有青筋顯現(xiàn)，多屬疳積；毛發(fā)枯黃，或發(fā)豎稀疏，或容易脫落，均為氣血虛虧的表現(xiàn)。
2．望動態(tài) 通過動態(tài)觀察，可以分析不同姿態(tài)顯示的疾病。如小兒喜俯臥者，為乳食內積；喜蜷臥者，多為腹痛；頸項強直，手指開合，四肢拘急抽搐，角弓反張，是為驚風；若翻滾不安，呼叫哭吵，兩手捧腹，多為盤腸氣痛所致；端坐喘促，痰鳴哮吼，多為哮喘；咳逆鼻煽，脅肋凹陷如坑，呼吸急促，多為肺炎喘嗽。
（三）審苗竅
苗竅是指口、舌、目、鼻、耳及前后二陰。苗竅與臟腑關系密切。舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳及前后二陰。臟腑有病，能在苗竅上有所反映，誠如夏禹鑄《幼科鐵鏡》所說：“五臟不可望，惟望苗與竅，小兒病于內，必形于外，外者內之著也，望形審竅，自知其病。”因此，審察苗竅可以測知臟腑病情。
1．察舌 舌為心之苗，心開竅于舌?！鹅`樞·脈度篇》說：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”心主血，所以察舌可以了解營衛(wèi)氣血和脾胃消化功能的病變，同時可以了解病之表里、寒熱、虛實。
察舌應注意有無舌苔及舌苔的厚薄和津液的多少，還要注意有無染苔等假象，以免誤診。正常小兒舌體柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如，舌面有干濕適中的薄苔。小兒舌質較成人紅嫩。新生兒舌紅無苔和哺乳嬰兒的乳白苔，均屬正常舌象。食后或服藥后對舌苔有一定影響，應予注意。若心火上炎則舌紅，甚則生瘡；心血瘀阻，則舌質紫黯或有瘀斑；心陽不足，則舌質淡白胖嫩；心陰不足，則舌質紅絳瘦癟。臨床上望舌，要注意觀察舌體、舌質、舌苔三方面的變化。這三個方面既要分看，又要合看，才能結合其他診法，作出正確的判斷。
舌體：舌體胖嫩，舌邊齒痕顯著，多為脾腎陽虛，或有水飲痰濕內停；舌體腫大，色澤青紫，可見于氣血瘀滯；舌體強硬，多為熱盛傷津；急性熱病中出現(xiàn)舌體短縮，舌干絳者，則為熱甚津傷，經(jīng)脈失養(yǎng)而攣縮；舌體腫大，板硬不靈，甚則腫塞滿口，不能轉動吮乳，稱為木舌，由心脾積熱，火熱循經(jīng)上行所致；舌下紅腫突起，形如小舌，稱為重舌，屬心脾火熾，上沖舌本所致；舌體不能伸出唇外，轉動伸縮不靈，語音不清，稱為連舌，因舌系帶過短所致，亦稱“絆舌”；舌吐唇外，掉弄如蛇，稱為弄舌，多為大病之后，心氣不足或驚風之兆；若舌常吐唇外，伴見眼裂增寬，表情愚鈍者，為智力低下之表現(xiàn)。舌吐唇外，緩緩收回，稱吐舌，常為心經(jīng)有熱所致，吐舌不收，心氣將絕。時時用舌舔口唇，以致口唇四周灰暗或有脫屑、作癢，稱舔舌，多因脾經(jīng)伏熱所致。
舌質：正常舌質淡紅。若舌質淡白為氣血虛虧；舌質絳紅，舌有紅刺，為溫熱病邪入營入血；舌質紅少苔，甚則無苔而干，為陰虛火旺；舌質紫黯或紫紅，為氣血瘀滯；舌起粗大紅刺，狀如草莓者，常見于猩紅熱。
舌苔：苔白為寒，苔黃為熱，苔白膩為寒濕內滯，或有寒痰食積。苔黃膩為濕熱內蘊，或乳食內停；熱性病見剝苔，多為陰傷津虧所致；舌苔花剝，狀如地圖，時隱時現(xiàn)，經(jīng)久不愈，多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩垢濁不化，狀如霉醬伴便秘腹脹者，為宿食內積，中焦氣機阻滯。當出現(xiàn)異常苔色時，要詢問是否吃過某種食物或藥品，注意是否系染苔。如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；吃牛奶、豆?jié){可使苔色染白；吃橘子、蛋黃可使苔色染黃；吃有色糖果可染成糖果色，均不可誤認為是病苔。
2．察目 目為肝之竅，《靈樞·脈度篇》說：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”?！鹅`樞·大惑論》又說：“五臟六腑之精氣皆上注于目”，眼的各部分分屬各臟腑，故察目之各部，可知臟腑病變。
黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，開闔自如，是肝腎氣血充沛之象。若眼瞼浮腫，多為水腫之象。眼瞼開闔無力，是元氣虛憊；寐時眼瞼張開而不閉，是脾虛氣弱之露睛；平時眼瞼不能閉，是腎虛之瞼廢。兩目呆滯，轉動遲鈍，是腎精不足，或為驚風之先兆；兩目直視，瞪目不活，是肝風內動。白睛黃染，多為黃疸。目赤腫痛，是風熱上攻。目眶凹陷，啼哭無淚，是陰津大傷。瞳孔縮小或不等或散大，對光無反應，病情危殆。
3．察鼻 肺開竅于鼻而司呼吸，《靈樞·脈度篇》說：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。察鼻主要觀察鼻內分泌物和鼻形的變化。鼻塞流清涕，為風寒感冒；鼻流黃濁涕，為風熱客肺；長期鼻流濁涕，氣味腥臭，為肺經(jīng)郁熱；鼻孔干燥，為肺經(jīng)燥熱傷陰；鼻衄鮮紅，為肺熱迫血妄行；鼻翼煽動，伴氣急喘促，為肺氣郁閉。
4．察口 《靈樞·脈度篇》說：“脾氣通于口，脾和則口能知五味矣”?？跒槠⒅[，所以察口與口味，可了解脾胃等臟腑病變。察口主要觀察口唇、口腔、齒齦、咽喉的顏色、潤燥及外形變化。唇色淡白為氣血不足；唇色淡青為風寒束表；唇色紅赤為熱；唇色紅紫為瘀熱互結。唇色櫻紅，為暴瀉傷陰****白而腫，是為唇風；面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白，是猩紅熱征象。
口腔黏膜色淡白為虛為寒，色紅為實為熱?？谇黄茲⒚訝€，為心脾積熱之口瘡；口內白屑成片，為鵝口瘡。兩頰黏膜有針尖大小的白色小點，周圍紅暈，為麻疹黏膜斑。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腫脹腮部無膿水流出者為痄腮（流行性腮腺炎），有膿水流出者為發(fā)頤（化膿性腮腺炎）。
齒為骨之余，齦為胃之絡。牙齒萌出延遲，為腎氣不足；齒衄齦痛，為胃火上炎；牙齦紅腫，為胃熱熏蒸。新生兒牙齦上有白色斑塊斑點，稱為馬牙。
咽喉為肺胃之門戶，是呼吸與飲食通道。咽紅惡寒發(fā)熱是外感之象；咽紅乳蛾腫痛為外感風熱或肺胃之火上炎；乳蛾紅腫溢膿，是熱壅肉腐；乳蛾大而不紅，多為瘀熱未盡，或氣虛不斂。咽痛微紅，有灰白色假膜，不易拭去，為白喉之癥。
5．察耳 《靈樞·脈度篇》說：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。耳為腎竅，上通于腦，部位屬少陽，為宗脈之所聚。前人將耳的各部分屬五臟，即耳尖屬心，耳垂屬腎，耳輪屬脾，耳外屬肝，耳內屬肺。小兒耳殼豐厚，顏色紅潤，是先天腎氣充沛的表現(xiàn)；耳殼薄軟，耳舟不清，是先天腎氣未充的證候。耳內疼痛流膿，為肝膽火盛之證。以耳垂為中心的腮部漫腫疼痛是痄腮（流行性腮腺炎）之表現(xiàn)。
6．察二陰 腎開竅于二陰，前陰為清竅，后陰為濁竅，察二陰可知病情之寒熱虛實。男孩陰囊緊致，顏色沉著，是先天腎氣充足的表現(xiàn)；若陰囊松弛，顏色淡白，則是先天腎氣不足之證象。在患病過程中，陰囊緊縮者多寒；弛縱不收者多熱。陰囊腫大透亮，狀如水晶，為水疝；陰囊中有物下墜，時大時小，上下可移，為小腸下墜之狐疝；腹痛啼哭而將睪丸引入腹者，俗稱“走腎”，多為厥陰受寒；陰囊、****均現(xiàn)水腫，常見于陽虛陰水。女孩前陰部潮紅灼熱搔癢，常見于濕熱下注，亦須注意是否有蟯蟲病。
小兒肛門潮濕紅痛，多屬尿布皮炎。便后肛頭脫出者是脫肛，其色鮮紅，有血滲出者多屬肺熱下迫；其色淡而無血者，多屬氣虛下陷。肛門裂開出血，多因大便秘結，熱迫大腸所致。
（四）辨斑疹
斑疹均見于肌膚。前人認為斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱。一般而言，斑，點大成片，不高出皮膚，摸之不礙手，壓之不退色；疹，點小量多，高出皮膚，摸之礙手，壓之退色。斑疹在兒科多見于外感時行疾病，如麻疹、幼兒急疹、風疹、猩紅熱、水痘等，也見于雜病，如紫癜等。
斑有陽斑、陰斑之分。陽斑為濕熱毒邪發(fā)斑，多見于溫病熱入營血，其斑大小不一，色澤鮮紅或紫紅，常伴發(fā)熱等癥；陰斑多內傷或者伴有外感而發(fā)，色淡紅者多為氣不攝血，色淡紫者多系陰虛內熱，色紫紅者多屬血熱夾瘀，色青紫者多是瘀血停滯。
疹有丘疹、皰疹之別，以疹內是否有液體而區(qū)分。若發(fā)熱3～4天出疹，疹形細小，狀如麻粒，口腔黏膜出現(xiàn)“麻疹黏膜斑”者為麻疹；若低熱出疹，分布稀疏，色澤淡紅，出沒較快，常為風疹；若發(fā)熱三四天后熱退疹出，疹細稠密，如玫瑰紅色，常為幼兒急疹；若惡寒壯熱，膚紅如錦，稠布疹點，舌絳如楊梅，常為猩紅熱；若斑丘疹大小不一，如云出沒，瘙癢難忍，常見于蕁麻疹；若丘疹、皰疹、結痂并見，皰疹內有水液色清，見于水痘。若皰疹相對較大，皰液混濁，皰壁薄而易破，流出膿水，常見于膿皰瘡。
（五）察二便
初生嬰兒的胎糞，呈暗綠色或赤褐色，黏稠無臭；母乳喂養(yǎng)兒，大便呈卵黃色，稠而不成形，常發(fā)酸臭氣；牛奶、羊奶喂養(yǎng)兒，大便呈淡黃白色，質地較硬，有臭氣。一般而言，除新生兒及較小乳兒大便可呈糊狀，1日3次左右，正常小兒的大便應該色黃而干濕適中，日行1～2次。大便燥結，為內有實熱或陰虛內熱；大便稀薄，夾有白色凝塊，為內傷乳食；大便稀薄，色黃穢臭，為腸腑濕熱；下利清谷，洞泄不止，為脾腎陽虛；大便赤白黏凍，為濕熱積滯，常見于痢疾；嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，常為腸套疊；大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。
正常小兒的小便為淡黃色。若小便黃赤短少，或有刺痛，多為濕熱下注之熱淋；若小便黃褐如濃茶，伴身黃、目黃，多為濕熱黃疸；若小便色紅如洗肉水或鏡檢紅細胞增多者為尿血，鮮紅色為血熱妄行，淡紅色為氣不攝血，紅褐色為瘀熱內結，暗紅色為陰虛內熱；若小便渾濁如米泔水，為脾胃虛弱，飲食不調所致，常見于積滯與疳證。
（六）察****
小兒****是指食指橈側的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩，絡脈易于顯露，故兒科對于 3歲以下小兒常以察****作為望診內容之一。
****分三關。自虎口向指端，第l節(jié)為風關，第2節(jié)為氣關，第3節(jié)為命關（見圖1－l）?？?***時要將小兒抱于光亮處，醫(yī)生用左手食指、中指固定患兒腕關節(jié)，拇指固定其食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側命關向風關輕輕推幾次，使****顯露。
正常小兒的****大多淡紫隱隱而不顯于風關以上。若發(fā)生疾病，尤其是危重病證，****的浮沉、色澤、部位等可隨之發(fā)生變化。因而，察****對疾病的診斷辨證有一定的參考價值。
****的辨證綱要，可以歸納為“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重”。“浮”指****浮現(xiàn)，顯露于外，主病邪在表；“沉”指****沉伏，深而不顯，主病邪在里。紋色鮮紅浮露，多為外感風寒；紋色紫紅，多為邪熱郁滯；紋色淡紅，多為內有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內結；紋色深紫，多為瘀滯絡閉，病情深重。****色淡，推之流暢，主氣血虧虛；****色紫，推之滯澀，復盈緩慢，主實邪內滯，如瘀熱、痰濕、積滯等。紋在風關，示病邪初入，病情輕淺；紋達氣關，示病邪入里，病情較重；紋進命關，示病邪深入，病情加重；紋達指尖，稱透關射甲，若非一向如此，則示病情重危。
察****時，應結合患兒無病時的****狀況，以及患病后的證候表現(xiàn)，全面分析。當****與病證不符時，當“舍紋從證”。病情輕者****的變化一般不著，也可“舍紋從證”，或“舍紋從脈”，不必拘泥。
二、聞診
聞診是醫(yī)者用聽覺和嗅覺來輔助診查疾病的方法。兒科聽聲音主要包括小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、語言等聲音的高亢低微；嗅氣味包括小兒口中之氣味及大小便、痰液、汗液、嘔吐物等的氣味。
（一）聽聲音
1．啼哭聲 《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》說：“有聲有淚聲長曰哭，有聲無淚聲短曰啼”。啼哭是嬰兒的語言，既是新生兒的一種本能，也可能是身體不適的表現(xiàn)。新生兒乃至嬰幼兒常以啼哭表達要求和痛苦。若喂養(yǎng)不當，護理不善也會引起啼哭。此類啼哭主要表現(xiàn)為啼哭聲調一致，哭聲宏亮而長，有淚狀。哺乳、飲水或更換潮濕尿布衣著后，抱起親昵走動，順其心意后，啼哭即停。若因饑餓引起的啼哭多綿長無力，口作吮乳之狀。腹痛引起的啼哭聲音尖銳，忽緩忽急，時作時止；腸套疊引起的啼哭聲音尖銳陣作，伴嘔吐及果醬樣或血樣大便；夜臥啼哭，睡眠不安，白天如常者為夜啼。一般說來．小兒啼哭以洪亮為實證；哭聲微細而弱為虛證；哭聲清亮和順為正?；虿≥p，哭聲尖銳或細弱無力為病重。
2．呼吸聲 正常小兒的呼吸均勻平穩(wěn)。若乳兒呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致；若呼吸氣粗有力，多為外感實證，肺蘊痰熱；若呼吸急促，喉間哮鳴者，為邪壅氣道，是為哮喘；呼吸急迫，甚則鼻煽，咳嗽頻作者，是為肺氣閉郁；呼吸窘迫，面青不咳或嗆咳，常為異物堵塞氣道；呼吸微弱及吸氣如哭泣樣，為肺氣欲絕之狀。
3．咳嗽聲 咳嗽是肺系疾病的主癥之一，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰為咳嗽。從咳嗽聲和痰鳴聲可辨別其表里寒熱。如干咳無痰或痰少黏稠，多為燥邪犯肺，或肺陰受損；咳聲清高，鼻塞聲重，多為外感；咳嗽頻頻，痰稠難咯，喉中痰鳴，多為肺蘊痰熱，或肺氣閉塞。咳聲嘶啞如犬吠狀者，常見于白喉、急喉風。連聲咳嗽，夜咳為主，咳而嘔吐，伴雞鳴樣回聲者為頓咳。
4．語言聲 小兒語言以清晰響亮為佳。語聲低弱，為氣虛的表現(xiàn)；呻吟不休，多為身體不適；突然語聲嘶啞，多為外感；高聲尖叫，多為劇痛所致；譫語妄言，聲高有力，兼神識不清，為熱閉心包；語聲蹇澀，多為熱病高熱傷津，或痰濕蒙閉心包。
第六節(jié) 兒科治法概要
兒科疾病的治療大法基本與成人一致，但由于小兒在生理、病因、病理、病種上與成人有所不同，故在治療方法、藥物劑量、給藥途徑的運用上也有其特點。中藥湯劑內服因吸收快，加減運用靈活，便于喂服而最為常用。中藥成藥易貯存攜帶，服用方便。藥物外治使用簡便，易為患兒接受，用于輔治或主治，都有良好的效果，同時也避免了小兒服藥難的問題。所以，中成藥、外治法已成為兒科臨床研究的重要課題。此外，推拿、艾灸、針刺等治療手段，均可根據(jù)病證特點及患兒的個體情況加以選擇應用。
一、內治法
內治法是使藥物直接進入體內的治療方法，是兒科最基本的治療方法。具體應用時要注意掌握以下幾個方面。
（一）用藥原則
1．治療要及時、正確和審慎 由于小兒生理病理上具有臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，變化迅速的特點，因此要掌握有利時機，及時采取有效措施，爭取主動，力求及時控制病情的發(fā)展變化。例如，小兒感冒初起只有發(fā)熱咳嗽之表證，若治不及時或治不恰當，邪氣內侵，可演變?yōu)榉窝状?；泄瀉日久，或暴注下迫，失治或誤治，容易出現(xiàn)傷陰傷陽之變證。因此，當病邪在表，且有外解之機時，應因勢利導，引邪外出，從表而解，不可涼遏而使表邪留戀，不可發(fā)汗太過耗損衛(wèi)陽，也不可驟然固澀而閉門留寇。《溫病條辨·解兒難》中指出：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風捕影，轉救轉劇，轉去轉遠。”因此，兒科用藥不僅要及時、正確，還應審慎。
鑒于傳統(tǒng)煎劑雖有能隨證加減，在體內吸收也較快之優(yōu)點，但對于危急患兒則就緩不濟急，此時可根據(jù)具體病情選用相應的急癥必備中成藥，如治療高熱驚厥的清開靈注射液。
2．方藥力求精簡 小兒臟氣清靈，隨撥隨應，因此，在治療時處方用藥應力求精簡。要根據(jù)病兒的年齡大小、體質強弱、病情輕重和服藥難易等情況靈活掌握，以“藥味少、劑量輕、療效高”為兒科處方原則。無論正治或反治，或寒或熱，或寒溫并用，或補或瀉，或補瀉兼施，總宜輕巧活潑，不可重濁呆滯，寒不傷陽，熱不傷陰，補不礙邪，瀉不傷正。尤應注意不得妄用攻伐，對于大苦、大寒、大辛、大熱、峻下、毒烈之品，均當慎用，即便有是證而用是藥，也應中病即止，或衰其大半而止，不可過劑，以免耗傷小兒正氣。
3．注意顧護脾胃 脾胃為后天之本，小兒的生長發(fā)育，全靠脾胃化生精微之氣以充養(yǎng)；疾病的恢復賴脾胃健運生化；先天不足的小兒也要靠后天來調補。兒科醫(yī)師應十分重視小兒脾胃的特點，處處顧及脾胃之氣，切勿使之損傷。正如《幼科發(fā)揮》所說：“脾喜溫而惡寒，胃喜清而惡熱。故用藥者，偏寒則傷脾，偏熱則傷胃也，制方之法，宜五味相濟，四氣俱備可也。”患病后注重調理脾胃是兒科的重要治則，其要點是“節(jié)飲食，適寒溫”。
4．重視先證而治 由于小兒發(fā)病容易，傳變迅速，虛實寒熱的變化較成人為快，故應見微知著，先證而治，挫病勢于萌芽之時，挽病機于欲成未成之際。尤其是外感熱病，病情發(fā)展迅速，而醫(yī)者在診察之后，病家需取藥煎煮，直到湯藥喝下發(fā)揮藥效，需一段時間，在這一段時間內，病情很可能已經(jīng)變化。因而，醫(yī)者應把握這種變化，根據(jù)病情的演變規(guī)律，提前一步，在相應的證候出現(xiàn)之前預先落實治療措施，先發(fā)制病，藥先于證，先證而治，頓挫病勢，防止傳變，達到治病防變的目的。即使是內傷雜病，虛則補之，實則瀉之，寒者熱之，熱者寒之，已成定理；然而補虛致滯，瀉實傷正，寒祛熱生，熱清寒至之變不可不知。故用補益的同時，應注意兼以行氣，免生中滿；在用攻下劑時注意扶正，免耗正氣；在用溫熱藥時注意病情熱化而稍佐以寒涼；在用寒涼藥時應防止中寒內生適當伍以溫熱，此皆屬先證而治之例。
5．不可亂投補益 “虛則補之”，補益之劑對體質虛弱的小兒有增強機體功能，助長生長發(fā)育的作用。但是，由于藥物每多偏性，有偏性即有偏勝，故雖補劑也不可亂用。正如朱丹溪所說：“雖參芪之輩，為性亦偏。”小兒生機蓬勃，只要哺乳得當，護養(yǎng)適宜，自能正常生長發(fā)育。健康小兒不必服用補益藥，長期補益可能導致性早熟。或者小兒偶受外邪，或痰濕食滯，未能覺察，若繼續(xù)服用補益之劑，則是閉門留寇，邪留不去，為害不淺。故補益之劑切不可濫用。
6．掌握用藥劑量 小兒用藥劑量常隨年齡大小、個體差異、病情輕重、方劑的組合、藥味多少、醫(yī)師的經(jīng)驗而異。由于小兒服藥時常有浪費，所以中藥的用量相對較大，尤其是益氣健脾、養(yǎng)陰補血、消食和中一類藥性平和之劑更是如此。但對一些辛熱有毒、苦寒攻伐和藥性猛烈的藥物，如麻黃、附子、細辛、烏頭、大黃、芒硝等，應用時則需要注意。為方便計算，可采用下列比例用藥。新生兒用成人量的1／6，乳嬰兒用成人量的1／3，幼兒用成人量的1／2，學齡兒童用成人量的2／3或接近成人用量。一般病例可按上述比例擬定藥物劑量，但若病情急重則不受此限制。如治療流行性乙型腦炎所用清熱解毒藥中，生石膏、板藍根的用量也有超過成人一般劑量的。此外，尚可按處方中藥味的多少、方劑配伍要求決定其劑量。
（二）給藥方法
目前常用的內治給藥方法有以下幾種。
1．口服給藥法 湯劑及各種內服中成藥均可口服。湯劑的煎煮，藥汁不宜太多。年齡越小藥汁的量越要少些，并可采取少量多次喂服的方法。對抗拒服藥的小孩，可固定其頭部，喂藥者以兩手指緊按兩腮上下牙間使其開口，然后用小匙將藥汁送至舌后部，將小匙豎起，使之自然吞入。切勿捏鼻灌服，以防嗆入氣管。另外，可在藥汁內稍加食糖矯味，使之便于服下。丸劑、片劑研碎，加糖水服；顆粒及浸膏可用溫開水溶解稀釋后喂服。對幼童，服藥時最好還是做好說服教育工作，爭取患兒主動配合治療。
2．鼻飼給藥法 對于昏迷或吞咽困難的患兒，可采取鼻飼給藥的方法，取消毒鼻飼管輕輕由鼻腔插入食管至胃中，用針筒吸取藥液，徐徐注入鼻飼管內。
3．蒸氣及氣霧吸入法 用蒸氣吸入器械或氣霧吸入器，使水蒸氣或氣霧由病兒口鼻吸入，常用于治療肺炎喘嗽、哮喘、感冒、咳嗽等。使用中藥作氣霧吸入，注意不可直接用湯劑、口服液類藥劑，只能用注射液類藥劑，如魚腥草注射液、穿琥寧注射液等。吸入時可將蒸氣對準口鼻，或將管口含于口中，通常每次吸入20分鐘左右。
4.吹鼻法 用藥末吹入鼻腔內取嚏，或將藥物滴入鼻腔內，可治療驚風高熱神昏等病證。
5．直腸給藥法 取導尿管作常規(guī)消毒后，輕輕插入肛門直腸中，用針筒吸入藥液緩緩注入直腸；或將藥液倒入點滴瓶中，接上輸液管，使藥液徐徐滴入直腸中，從直腸吸收以治療疾病。此法在一定程度上避免了小兒服藥難的問題，而且對于外感發(fā)熱、腸胃疾病、水毒內閉等，有較好的療效。
6．注射給藥法 將供肌內注射、靜脈滴注的中藥制劑，按要求給予肌內注射、靜脈注射或靜脈點滴。如用清開靈注射液加在10％葡萄糖注射液中，靜脈點滴，以治療外感發(fā)熱。注射給藥，使用便捷，給藥準確，作用迅速，是兒科比較理想的一種給藥方法。
（三）常用內治法
在審明病因、分析病機、辨清證候之后，應針對性地采取一定的治療方法，其中“汗、吐、下、和、溫、清、補、消”是最基本的治法。程鐘齡《醫(yī)學心悟·醫(yī)門八法》說：“論病之原，以內傷、外感四字括之；論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之；而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”
按照八法原則，根據(jù)兒科臨床特點，可組合成以下多種治法。
1．疏風解表法 主要適用于外邪侵襲肌表所致的表證。由于外邪郁閉肌表，開闔失司，出現(xiàn)發(fā)熱、惡風、汗出或無汗等癥?？捎檬枭L邪的藥物，使郁于肌表的邪氣從汗而解。風寒外感可用疏風散寒的方藥，如麻黃湯、荊防敗毒散、蔥豉湯等；風熱外感可用辛涼解表的方藥，如銀翹散、桑菊飲等。
2．止咳平喘法 主要適用于邪郁肺經(jīng)，痰阻肺絡所致的咳喘。寒痰內伏可用溫肺散寒、化痰平喘的方藥，如小青龍湯、射干麻黃湯等；痰熱內蘊可用清熱化痰、宣肺平喘的方藥，如定喘湯、麻杏石甘湯等；咳喘久病，每易由肺及腎，出現(xiàn)腎虛的證候，此時在止咳平喘的方劑中，可加入溫腎納氣的藥物，如參蛤散等。
3．清熱解毒法 主要適用于熱毒熾盛的實熱證，如溫熱病、濕熱病、斑疹、血證、丹毒、瘡癰等。其中又可分為甘涼清熱、苦寒清熱、苦泄降熱、咸寒清熱等，應按邪熱之在表、在里，屬氣、屬血，入臟、入腑等，分別選方用藥。病邪由表入里而表邪未盡解者，可用梔子豉湯、葛根黃芩黃連湯等清熱解毒透邪；證屬陽明里熱者，可用白虎湯清熱生津；濕熱化火或濕熱留戀，可用白頭翁湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹等清熱化濕；溫熱之邪入于營血，發(fā)為神昏、斑疹、血證，可用清營湯、犀角地黃湯、神犀丹等清熱解毒涼血；出現(xiàn)丹毒、瘡癰疔癤等火毒熾盛者，可用黃連解毒湯、五味消毒飲等清火解毒；肝膽火旺時，可用龍膽瀉肝湯等清肝瀉火。
4．涼血止血法 主要適用于諸種出血的證候，如鼻衄、齒衄、尿血、便血、紫癜等。常用方劑如犀角地黃湯、玉女煎、小薊飲子、槐花散等，單味參三七、白及、仙鶴草，以及成藥云南白藥等，也有較好的止血作用。小兒血證常由血熱妄行、血不循經(jīng)引起，用清熱涼血法治療居多；但是，氣不攝血、脾不統(tǒng)血、陰虛火旺等其他原因引起的出血臨床也不少見，可用補氣、健脾、養(yǎng)陰等法治療。
5．安蛔驅蟲法 主要適用于小兒腸道蟲證，如蛔蟲、蟯蟲等。其中尤其以蛔蟲病變化多端，可合并蛔厥（膽道蛔蟲癥）、蟲瘕（蛔蟲性腸梗阻）等，發(fā)生這些情況時，當先安蛔緩痛為主，方用烏梅丸等，待病勢緩和后，再予驅蟲。常用驅蛔方劑，有追蟲丸、下蟲丸等。驅蛔蟲有效中藥有使君子、苦楝皮等；驅姜片蟲有檳榔等；驅蟯蟲有大黃與使君子同用，配合百部煎劑灌腸等法。
6．消食導滯法 《幼幼集成》說：“消者散其積也，導者行其氣也。”本法主要適用于小兒乳食不節(jié)，停滯不化之證，如積滯、傷食吐瀉、疳證等。小兒脾胃薄弱，若飲食不節(jié)，恣食無度，則脾胃納運失常。輕則嘔吐泄瀉、厭食腹痛；重則為積為疳，影響生長發(fā)育。常用方藥如保和丸、消乳丸、雞內金粉、枳實導滯丸等。在消食導滯藥物中，麥芽擅消乳積，山楂能消肉食積，神曲善化谷食積，萊菔子擅消麥面之積，雞內金則能消各種食積，還有開胃作用。
7．鎮(zhèn)驚開竅法 主要適用于小兒驚風、癲癇等病證。小兒暴受驚恐，神志不安，可用朱砂安神丸、磁朱丸等安神鎮(zhèn)驚；熱極生風，項強抽搐，可用羚角鉤藤湯等鎮(zhèn)驚熄風；熱入營血而神昏、驚厥，可用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等鎮(zhèn)驚開竅，清熱解毒；痰濁上蒙，驚風抽搐，可用蘇合香丸等豁痰開竅；感受時邪穢濁之氣而吐瀉昏厥，可用行軍散、玉樞丹等辟穢開竅。
8．利水消腫法 “治濕不利小便，非其治也”。本法主要適用于水濕停聚，小便短少而水腫的患兒。若為濕邪內蘊，脾失健運，水濕泛于肌膚者，則為陽水；若脾腎陽虛，不能化氣行水，水濕內聚為腫，則為陰水。常用方劑，陽水可用麻黃連翹赤小豆湯、五苓散、五皮飲、越婢加術湯等；陰水可用防己黃芪湯、實脾飲、真武湯等。此外，車前子、薺菜花、玉米須等，也有較好的消腫利尿作用。
9．健脾益氣法 主要適用于脾胃虛弱、氣血不足的小兒，如泄瀉、疳證及病后體虛等。常用參苓白術散、七味白術散、異功散、補中益氣湯等方。單味懷山藥粉調服，有良好的健脾止瀉作用。氣虛與脾虛關系密切，治氣虛時多從健脾著手，健脾時多借助益氣，故兩者常配合運用。鑒于脾虛氣弱小兒運化失職，常出現(xiàn)食欲不振，消化不良，故健脾益氣方藥中可酌情佐以砂仁、藿香、陳皮、山楂、神曲、雞內金等理氣消導之品。
10．培元補腎法 主要適用于小兒胎稟不足，腎氣虛弱及腎不納氣之證，如解顱、五遲、五軟、遺尿、哮喘等。常用方劑如六味地黃丸、金匱腎氣丸、桑螵蛸散、參蛤散等。小兒時期常見肝腎同病、脾腎同病或肺腎同病，治療時應配合養(yǎng)肝、健脾、補肺之品。
11．活血化瘀法 主要適用于各種血瘀之證。如肺炎喘嗽、哮喘口唇青紫，肌膚有瘀斑瘀點，以及腹痛如針刺、痛有定處、按之有痞塊等。常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、桃仁承氣湯等方。基于“氣為血之帥，氣行則血行”的原則，活血化瘀方中常輔以行氣的藥物。
12．回陽救逆法 主要適用于小兒元陽虛衰欲脫之危重證候。臨床可見面色蒼白、神疲肢厥、冷汗淋漓、氣息奄奄、脈微欲絕等，此時必須用峻補陽氣的方藥加以救治。常用方劑如四逆湯、參附龍牡救逆湯等。
二、外治法
（一）外治法的優(yōu)點
小兒大多不愿服藥，害怕打針，特別是嬰幼兒內治給藥尤為困難。而小兒肌膚柔嫩，臟氣清靈，外治之法，作用迅速，能在無損傷的治療中取得療效。因此，這是家長寄予希望和醫(yī)務人員努力尋求的一種治療方法，故自古有“良醫(yī)不廢外治”之說。臨床實踐證明，采用各種外治法治療小兒常見病、多發(fā)病，易為小兒所接受，應用得當，也有較好的療效?？梢詥斡没蚺c內治法配合應用。
外治諸法，其理與內治諸法相通，也需視病情之寒熱虛實進行辨證論治。外治法通常按經(jīng)絡腧穴選擇施治部位?！独礤壩?#183;略言》說：“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥，所異者法耳。”可見外治與內治的取效機理是一致的。
（二）外治法的種類
目前兒科臨床上的外治法，主要使用一些藥物進行敷、貼、熏、洗、吹、點、灌、嗅等。這些方法，藥簡效捷，是未來醫(yī)學的發(fā)展方向之一。
1．熏洗法 是利用中藥的藥液及蒸氣熏洗人體外表的一種治法。如夏日高熱無汗可用香薷煎湯熏洗，發(fā)汗退熱；麻疹發(fā)疹初期，為助透疹，用生麻黃、浮萍、芫荽子、西河柳煎湯后，加黃酒擦洗頭部和四肢，并將藥液放在室內煮沸，使空氣濕潤，體表亦能接觸藥氣。
2．涂敷法 是將新鮮的中草藥搗爛，或用藥物研末加入水或醋調勻后，涂敷于體表的一種外治法。如用鮮馬齒莧、仙人掌、青黛、金黃散、紫金錠等，任選一種，調敷于腮部，治療流行性腮腺炎；用吳茱萸粉涂敷于足底涌泉穴，治療滯頤等。
3．罨包法 是將藥物置于皮膚局部，并加以包扎的一種外治法。如用皮硝包扎于臍部以消食積；用五倍子粉加食醋調藥包臍內，治療盜汗等。
4．熱熨法 是將藥炒熱后，用布包裹以熨肌表的一種外治法。如炒熱食鹽熨腹部，治療腹痛；用生蔥、食鹽炒熱，熨臍周圍及少腹，治療癃閉等。
5．敷貼法 是將藥物制成軟膏、藥餅，或研粉撒于普通膏藥上，敷貼于局部的一種外治法。如用丁香、肉桂等藥粉，撒于普通膏藥上貼于臍部，治療寒證泄瀉。再如在夏季三伏天，用延胡索、白芥子、甘遂、細辛研末，以生姜汁調成藥餅，中心放少許丁香末，敷于肺俞、膏肓、百勞穴上，治療哮喘等。
6．擦拭法 是用藥液或藥末擦拭局部的一種外治法。如冰硼散擦拭口腔，或用淡鹽水、銀花甘草水拭洗口腔，治療鵝口瘡、口瘡等。
7．藥袋療法 選用山柰、蒼術、白芷、砂仁、丁香、肉桂、甘松、豆蔻、沉香、檀香等芳香藥物，根據(jù)病情，選藥配合成方，研成粉末，制成香袋、肚兜、香枕等。經(jīng)常佩帶使用，具有辟穢解毒、增進食欲、防病治病的作用。
三、其他治法
一般說來，推拿療法、針灸療法、燈火燋法、拔罐療法、割治療法等治法，也屬于外治法，但與前面所述之藥物外治法有所不同，故另行介紹。
（一）推拿療法
推拿療法有促進氣血循行、經(jīng)絡通暢、神氣安定、臟腑調和的作用，能達到驅邪治病的目的。兒科臨床常用于5歲以下小兒泄瀉、腹痛、厭食、痿證、斜頸等疾病。年齡越小，效果越好。其手法應輕快柔和。取穴和操作方法與成人有所不同。常用推、拿、揉、掐等手法，常用手部的六腑、天河水、三關，掌部的大腸、脾土、板門，背部的大椎、七節(jié)、龜尾，腹部的臍中、丹田等穴。
捏脊療法是兒科常用的一種推拿方法，此法通過對督脈和膀胱經(jīng)的按摩，調和陰陽，疏理經(jīng)絡，行氣活血，恢復臟腑功能以防治疾病。具體操作方法：患兒俯臥，醫(yī)者兩手半握拳，雙手兩食指抵于背脊之上，再以兩手拇指伸向食指前方，合力夾住肌肉提起，而后，食指向前，拇指向后退，作翻卷動作，兩手同時向前移動，自長強穴起，一直捏至大椎穴止，如此反復3～5次，捏到第3次后，每捏3把，將皮膚提起1次。每日1次，6日為1療程。對有脊背皮膚感染、紫癜等疾病的患兒禁用此法。
（二）針灸療法
針灸療法包括針法與灸法。兒科針灸療法常用于治療遺尿、哮喘、泄瀉、痢疾、痹證等疾病。小兒針灸所用的經(jīng)穴基本與成人相同。但是，由于小兒接受針刺的依從性較差，故一般采用淺刺、速刺的針法，又常用腕踝針、耳針、激光穴位照射治療；小兒灸法常用艾條間接灸法，與皮膚有適當距離，以皮膚微熱微紅為宜。
刺四縫療法是兒科針法中常用的一種。四縫是經(jīng)外奇穴，它的位置在食指、中指、無名指及小指四指中節(jié)橫紋中點，是手三陰經(jīng)所經(jīng)過之處。針刺四縫可以清熱、除煩、通暢百脈、調和臟腑等，常用于治療疳證和厭食。具體操作方法：皮膚局部消毒后，用三棱針刺約1分深，刺后用手擠出黃白色黏液少許。
（三）燈火燋法
本法古稱“神火”。操作時用燈芯蘸麻油，燃火，燒灼所選的穴位或部位，手法必須迅速，一觸及皮膚隨即離去。古人用治臍風、驚癇、風痰閉阻、卒死等。《幼科鐵鏡》中取囟門、眉心、人中、承漿、兩手拇指少商、臍心、臍輪，共十三燋，治療臍風?，F(xiàn)代用燈火燋角孫穴治療流行性腮腺炎有效。但是，對邪已入里的實熱證，久病體弱、久熱消渴、陰虛火旺等證，均不宜采用此法。
（四）拔罐療法
拔罐療法有促進氣血流暢、營衛(wèi)運行、祛風散寒、舒筋止痛等作用，常用于肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遺尿等病證。兒科拔罐采用口徑較小的竹罐或玻璃罐，留罐時間較短，取罐時注意先以食指按壓罐邊皮膚，使空氣進入罐內，火罐自行脫落，不可垂直用力硬拔。若是高熱驚風、水腫、出血、嚴重消瘦、皮膚過敏、皮膚感染的小兒，不可使用此法。
（五）割治療法
本法有調和氣血，促進脾胃運化的作用，常用以治療疳證和哮喘等病證。割治部位常取兩手掌大魚際處。具體操作方法：將兩手掌大魚際部位消毒后，用大拇指掀住刀口旁約1cm處，用0.4cm寬的平口手術刀直戳割治部位，創(chuàng)口約長0.5cm，然后擠出赤豆大黃白色脂狀物，并迅速剪去，使皮膚復原，再用消毒紗布覆蓋其上，若有出血則稍加壓迫，然后用繃帶包扎。5日后即可解除包扎。在包扎期間，注意防止感染。
總之，兒科疾病，無論采用內治法、外治法或其他治法，必須因病、因時、因地制宜，不可偏廢。一般疾病，多以口服給藥為主，急危重證，則以注射、鼻飼給藥為主，尤其是急救時或中西結合或內外兼治，總宜靈活運用，不可膠柱鼓瑟。
第二章 兒童保健
第一節(jié) 胎兒期保健
生命的起源在于精，男女媾精，陰陽相合，受精懷孕，新的生命就產(chǎn)生了。如《格致余論·受胎論》所說：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮。”胎兒孕育于母體之中，胎兒期保健，我國古代稱之為“養(yǎng)胎護胎”、“胎養(yǎng)胎教”，歷來認為是兒童保健的第一步。先天之本，是一生的根基，胎兒保健，對于后天體質強弱、智力高下、疾病壽夭，有著深遠的影響。胎兒期間，母體與胎兒以臍帶相聯(lián)，氣血相通，息息相關，正如《格致余論·慈幼論》所說：“兒之在胎，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安。”所以，胎兒的強弱，稟受于父母，胎兒期保健，必須依靠胎前及妊娠期孕婦的保健來實現(xiàn)。我國漢代《大戴禮記·保傅》關于“文王胎教”的記載，表明早在商周時期已有做好胎養(yǎng)胎教能使小兒健康聰慧長壽的實例；《素問·奇病論》對“胎病”的記載，說明當時已認識到不注意孕期護養(yǎng)可形成小兒先天性疾病。所以，胎兒的強弱，稟受于父母，孕母的體質、精神、營養(yǎng)、起居、疾病、用藥、環(huán)境等因素，均會影響胎兒的生長發(fā)育。
胎兒保健，首先要從擇偶婚配開始。近親之間，血緣相近，不可通婚，否則會使后代體弱而且患遺傳性疾病的機會增多。男女雙方應在適當?shù)哪挲g結婚生育，男子三八，女子三七，腎氣平均，發(fā)育完全成熟，所以，男子24～32歲，女子21～28歲，才是婚育的合適年齡。結婚之前，應作婚前檢查，查明有無不宜婚育、可能影響后代健康的疾病。男女身體健康，陰陽和諧的情況下婚配受孕，才能為胎兒健康打下良好的基礎。
胎兒生長發(fā)育分為兩個階段。第一階段為胚胎期，受精卵經(jīng)過分裂和初步分化形成胚胎，至第8周初具人形，形成主要器官系統(tǒng)的雛形，這一階段胚胎對有害因素的影響最為敏感，較易發(fā)生先天性畸形。第9周至出生為胎兒期，胚胎外形和各器官系統(tǒng)成形，是快速生長和建立功能的階段，這一階段胎兒生長依賴胎兒內在的生長潛力和宮內環(huán)境。影響胎兒生長發(fā)育的因素：包括種族、地區(qū)和經(jīng)濟狀況等一般因素；母親的年齡、身材、疾病、用藥、生活習慣等因素；以及胎兒自身的因素，如性別、單胎或多胎、先天性和遺傳性疾病等。
養(yǎng)胎護胎，即胎兒期保健，主要是通過孕母的保健實現(xiàn)的。關于胎兒期保健的重要性，《奇效良方·小兒初生總說》就說：“小兒所稟形質壽命長短者，全在乎精血，二者和而有妊，在母之胎中十月而生。大抵壽夭窮通，聰明愚癡，皆以預定，豈在逃乎？”胎兒期保健包括以下主要內容：
一、飲食調養(yǎng)
胎兒的生長發(fā)育，全賴母體的氣血濡養(yǎng)。孕婦脾胃倉廩化源充盛，才能氣血充足，涵養(yǎng)胎兒。孕婦的飲食，應當富于營養(yǎng)，清淡可口，易于消化，進食按時、定量。胎兒正常生長發(fā)育所必需的最重要的營養(yǎng)素是蛋白質、礦物質（鐵、鋅、鈣等）和維生素（維生素D等），必須保證供給。禁忌過食大冷、大熱、甘肥粘膩、辛辣炙煿等食物，以免釀生胎寒、胎熱、胎肥等病證。
對于不同孕期的飲食安排，北齊徐之才提出，在妊娠的第1、2個月，要“飲食精熟，酸美受御，宜食大麥，無食腥辛之味。”就是說，妊娠早期要有全面的營養(yǎng)，按孕婦的口味調配飲食，不要吃可能加重妊娠反應的刺激性食品。妊娠5月，要“食稻麥，羹牛羊，調五味，食甘美。”妊娠中期胎兒迅速增長，必須多進富含各種營養(yǎng)成分的豐富食品。妊娠后期是胎兒生長的高峰期、腦發(fā)育的關鍵期，更加需要營養(yǎng)豐富，注意膳食搭配，但也不能營養(yǎng)過度，以免胎兒過肥。
對不同體質之孕婦，宜以飲食寒溫之不同屬性以糾其偏。例如：素體陰虛火旺者，飲食宜于清淡；陽虛氣弱者，飲食宜于溫補。脾胃虛弱者，宜于調理脾胃，如《景岳全書·婦人規(guī)·胎不長》說：“胎不長者，亦惟血氣之不足耳，……婦人多脾胃病者有之，倉廩薄則化源虧而沖任窮也。”
飲食調養(yǎng)還包括嗜好有節(jié)。孕婦應戒去煙酒。我國唐代《備急千金要方·卷二·養(yǎng)胎》就已經(jīng)認識到：妊娠“飲酒，令子心淫情亂，不畏羞恥。”酒對男性精子和女性卵子都有傷害，可使受精卵發(fā)育障礙，造成流產(chǎn)、先天性畸形或智能低下等。孕婦吸煙過多，也會傷胎而造成流產(chǎn)、早產(chǎn)，或胎怯、智力低下、先天性心臟病等畸形。
二、寒溫調攝
婦女懷孕之后，氣血聚以養(yǎng)胎，衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，多汗而易于為虛邪賊風所感。懷胎十月，要經(jīng)歷3～4個不同的季節(jié)，氣候變化很大，孕婦要比常人更加注意寒溫的調攝，順應氣溫的變化，天涼則添衣，天熱則減衣，天寒宜取暖，天暑宜降溫，出門避大風，雨雪勿外出，給孕婦創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，減少氣候驟變對人體的傷害。同時，也要注意居室內空氣流通，保持空氣新鮮，勿去空氣污濁、環(huán)境污染的場所，避免為其所害。
孕婦的衣著要適應妊娠后的特殊要求。衣服以寬松為宜，要隨著身體外形的變化而穿著合適的衣服，不可緊衣束身，妨礙氣血流通。如果穿著的褲子過于緊身或褲帶過緊，往往限制胎兒轉動，增加斜位或橫位發(fā)生的可能，妊娠后期腹部緊束還會加重下肢水腫，產(chǎn)生下肢靜脈曲張和痔。即使是鞋、襪緊束，也會加重下肢水腫。更不能用胸帶緊束胸部，限制****增長，影響產(chǎn)后乳汁分泌。孕婦衣著衣料的選擇，以棉織品為優(yōu)，穿著舒適、透氣、吸潮、保暖；不可采用硬挺、不吸潮，甚至可能引起過敏的衣料。
三、防感外邪
孕婦在調攝寒溫的同時，更要注意防止感受外邪。我國隋代《諸病源候論·婦人妊娠
病諸候》列舉妊娠時氣“重者傷胎也”，妊娠溫病“熱搏于胎，皆損胎也”，妊娠熱病“多致墮胎也”等，已經(jīng)明確提出妊娠期間感受外邪會損傷胎兒，或造成流產(chǎn)、早產(chǎn)等。
現(xiàn)代研究表明，各種感染性疾病，尤其是病毒感染，包括風疹病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒、肝炎病毒等，都可能導致先天性畸形、流產(chǎn)或早產(chǎn)。其產(chǎn)生機理，一是感染引起胎盤炎，影響母體與胎兒之間的物質交換，干擾了胎兒的生長發(fā)育；二是病毒通過胎盤感染胎兒，嚴重者使胎盤和胎兒產(chǎn)生廣泛性血管炎，引起循環(huán)障礙、供氧不足，使組織細胞壞死、染色體變異，直接損害胎兒。妊娠早期胚胎形成，器官分化，最易受到損害。例如，孕婦妊娠早期感染風疹病毒，可造成小兒先天性白內障、先天性心臟病、耳聾、小頭畸形及智力發(fā)育障礙等，稱為先天性風疹綜合征。因此，《備急千金要方·卷二·養(yǎng)胎》說：“凡受胎三月，逐物變化，稟質未定”，最要注意養(yǎng)胎。
四、避免外傷
妊娠期間，孕婦要防止各種有形和無形的外傷，以保護自己和胎兒。我國古代的《產(chǎn)集》曾對孕婦提出“十二毋戒示”，包括毋登高、毋作力、毋疾行、毋側坐、毋曲腰、毋跛倚、毋高處取物等。孕婦要謹防跌撲損傷，如攀高涉險、提挈重物、摸爬滾打、跳躍顛簸等。要注意保護腹部，避免受到擠壓和沖撞。
進入現(xiàn)代社會，無形損傷的機會更是日益增多。環(huán)境污染，大氣中的臭氧、一氧化碳、粉塵，水源里的汞、鉛、鎘，以及有機磷農藥污染等，都可以通過孕婦的呼吸道、消化道或皮膚接觸等途徑進入體內，經(jīng)血液運行到胎盤，使胎兒的組織器官和神經(jīng)系統(tǒng)等遭受損害。噪聲會損害胎兒的聽覺，放射線能誘發(fā)基因突變，造成染色體異常，都可能產(chǎn)生流產(chǎn)或胎兒發(fā)育畸形。
妊娠期間要控制房事，節(jié)欲保胎?！度f氏婦人科·卷之二·胎前》說：“古者婦人有孕，即居側室，不與夫接，所以產(chǎn)育無難，生子多賢，亦少疾病。”房事不節(jié)，易于傷腎而致胎元不固，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)，也易于因交合而釀成胎毒，使孕婦及胎兒宮內感染的機會增多。特別是妊娠頭3個月和最后1.5個月,應當停止房事。
五、勞逸結合
生命在于運動，孕婦也必須保持經(jīng)常而有適度的活動，才能使全身氣血流暢，胎兒得以長養(yǎng)，生產(chǎn)順利。古代醫(yī)家早就告誡過逸對于母子的危害，《小兒病源方論·小兒胎稟》說：“懷孕婦人，……飽則恣意坐臥，不勞力，不運動，所以腹中之日胎受軟弱。”《萬氏婦人科·胎前》說：“婦人受胎之后，常宜行動往來，使血氣通流，百脈和暢，自無難產(chǎn)。若好逸惡勞，好靜惡動，貪臥養(yǎng)嬌，則氣停血滯，臨產(chǎn)多難。”當然，孕婦也不可過勞，不能從事繁重的體力勞動和劇烈的體育運動，以免損傷胎元，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。
孕婦應當動靜相兼，勞逸結合，在妊娠的不同時期又有注意的側重點。一般說來，妊娠1～3個月應適當靜養(yǎng)，謹防勞傷，以穩(wěn)固其胎。4～7個月可增加一些活動量，以促進氣血流行，適應此期胎兒迅速生長的需要。妊娠后期只能做較輕的工作，體力勞動者要有工間休息，不做夜班，腦力勞動者要保證每天仍有一定的活動。足月之后，又轉入以靜為主，安待分娩，每天只安排一定時間的散步。分娩前兩周應停止工作?，F(xiàn)代還編有適用于孕期不同階段的妊娠期保健操，可以學習后堅持去做。
六、調節(jié)情志
七情為人之常情，盡皆有之，但若情志過極，便能傷人致病。孕婦情志過極不僅損害自身的健康，而且因氣血逆亂，影響胎兒的正常發(fā)育?！端貑?#183;奇病論》已經(jīng)提出：“人生而有病顛疾者，……病名為胎病。此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為顛疾也。”所以，孕婦應當精神內守，情緒穩(wěn)定，喜怒哀樂適可而止，避免強烈的精神刺激，才能安養(yǎng)胎兒。
古代周文王之母太任懷孕時恪守胎教，坐立寢食俱有規(guī)矩，觀禮聽樂，精神內守而又心情愉快，使周文王出生后聰明賢能、健康長壽。歷代醫(yī)家總結胎教的經(jīng)驗提出，婦女妊娠期要“調心神，和情性，節(jié)嗜欲，庶事清凈。”即保持情緒安定，心態(tài)平和，可以聆聽優(yōu)雅的音樂，進行健康的娛樂活動，這樣，不僅可以陶冶孕婦的情操，更有利于胎兒的孕育成長?！秼D人大全良方·胎教門·娠子論》說：“子在腹中，隨母所聞。”現(xiàn)代研究表明，胎兒具有聽覺、感知和反應的能力，胎兒可以對音樂產(chǎn)生反應?，F(xiàn)代已經(jīng)推廣胎教音樂的實際應用。
七、謹慎用藥
關于孕婦用藥，有病固然應當治療用藥，但又要注意適可而止，如《素問·六元正紀大論》所說：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？歧伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？歧伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其太半而止，過者死。”我國歷來主張對孕婦用藥應當十分審慎，無病不可妄投藥物，有病也要謹慎用藥，中病即止。《婦人大全良方·胎教門·娠子論》說：“妊婦有疾，不可不投藥也。必在醫(yī)者審度疾勢輕重，量度藥性高下，處以中庸，不必多品。視其疾勢已衰，藥宜便止。”對患有心腎疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、結核病等慢性疾病的孕母應在醫(yī)生指導下進行治療，對高危產(chǎn)婦應定期產(chǎn)前檢查，必要時終止妊娠。
值得注意的是，對于某些藥性峻猛，可能損害胚胎的藥物應當列為禁忌。古人提出的妊娠禁忌中藥主要分為以下3類：毒性藥類，如烏頭、附子、南星、野葛、水銀、輕粉、鉛粉、砒石、硫黃、雄黃、斑蝥、蜈蚣等；破血藥類，如水蛭、虻蟲、干漆、麝香、瞿麥等；攻逐藥類，如巴豆、牽牛子、大戟、芫花、皂莢、藜蘆、冬葵子等。這些藥物用于孕婦，可能引起中毒，損傷胎兒，造成胚胎早期死亡或致殘、致畸等。
現(xiàn)代各種化學合成藥物的大量應用，尤其是多種抗生素如四環(huán)素類、鏈霉素、卡那霉素，激素如黃體酮、甲基睪丸素、己烯雌酚、可的松，激素拮抗劑如丙基硫氧嘧啶、他巴唑，抗腫瘤藥如氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥，抗驚厥藥如鹽酸氯丙嗪、苯妥英鈉、丙咪嗪等，都可能損傷胎兒。胎兒排泄功能差，解毒能力低下，易于因藥物引起中毒而影響胎兒的正常生長發(fā)育。20世紀60年代，歐洲曾發(fā)生過“反應停”造成數(shù)以萬計海豹肢體畸形胎兒出生的悲劇，這樣的事件更大大提高了人們對孕婦要謹慎用藥的重視。
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