兒童期高血壓的患病率增加以及人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到兒童期的血壓對(duì)成人期發(fā)生心血管疾病具有長(zhǎng)期的影響，增加了人們對(duì)兒童和青少年高血壓的關(guān)注。來(lái)自美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院腎臟科的 Dr Joseph T. Flynn 通過(guò)近期發(fā)表在 CJASN 上的這篇綜述介紹了一例青少年高血壓的臨床病例，隨后討論當(dāng)前指南推薦的對(duì)該患者的評(píng)估和治療方法。我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下該病例。
病例介紹（1）
患者是一位 17 歲的青少年女性，為了評(píng)估可能存在的高血壓（BP152/102 mmHg），由她的兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)。測(cè)量血壓所使用的袖帶尺寸和方法沒(méi)有特異性。在高血壓診所里，通過(guò)自動(dòng)血壓計(jì)（使用成人袖帶）測(cè)量的右上臂血壓值為 136/96 mmHg，通過(guò)水銀血壓計(jì)聽(tīng)診器（使用成人袖帶）測(cè)量的右上臂血壓值為 134/84 mmHg，通過(guò)自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量的右下肢血壓值為 169/98 mmHg。
討論（1）：根據(jù) 2017 年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)兒童高血壓臨床實(shí)踐指南，患者轉(zhuǎn)診時(shí)的血壓值符合高血壓 2 期的標(biāo)準(zhǔn)，需要立即進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。理想情況下，血壓讀數(shù)應(yīng)該在同一次就診時(shí)重復(fù)測(cè)量，如果讀數(shù)是通過(guò)使用自動(dòng)血壓測(cè)量裝置獲得的，應(yīng)該通過(guò)聽(tīng)診進(jìn)行血壓重復(fù)測(cè)定。該患者在高血壓診所里重復(fù)測(cè)定的血壓數(shù)值符合高血壓 1 期的標(biāo)準(zhǔn)，低于轉(zhuǎn)診時(shí)的血壓值，可能代表患者對(duì)反復(fù)測(cè)量血壓的適應(yīng)。測(cè)定下肢血壓數(shù)值是為了評(píng)估可能存在的主動(dòng)脈縮窄，但是該患者的下肢血壓讀數(shù)高于上肢，因此不太可能。
由于還沒(méi)有為兒科患者建立基于結(jié)局的高血壓的定義，因此兒童高血壓是根據(jù)在健康兒童血壓值中的分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的。使用這種方法，兒童時(shí)期的血壓可以分為以下幾類：
（1）正常血壓：BP< 同年齡、性別和身高的第 90 個(gè)百分位數(shù)；或者對(duì)于 ≥ 13 歲的青少年而言，BP<120/80 mmHg。
（2）血壓升高：血壓讀數(shù) ≥ 同年齡、性別和身高的第 90 個(gè)百分位數(shù)，但< 同年齡、性別和身高的第 95 個(gè)百分位數(shù)；或者對(duì)于 ≥ 13 歲的青少年而言，BP 120-129/<80 mmHg。
（3）高血壓：BP> 同年齡、性別和身高的第 95 個(gè)百分位數(shù)；或者對(duì)于 ≥ 13 歲的青少年而言，BP ≥ 130/80 mmHg。對(duì)高血壓水平進(jìn)一步再分類。
對(duì)青少年應(yīng)用成年血壓閾值，是因?yàn)樘幱谄骄砀叩?13 歲的男孩和女孩的第 90 個(gè)百分位數(shù)值大約是 120/80 mmHg，這符合最新的成人高血壓指南。
病例介紹（2）
在高血壓診所里，患者否認(rèn)有任何癥狀，也沒(méi)有其它主訴。但是患者母親告知這個(gè)女孩睡覺(jué)打呼嚕，兒科醫(yī)生已經(jīng)進(jìn)行了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。出生史正常，唯一的手術(shù)史是 9 年前曾行扁桃體切除術(shù)。有高血壓病和 2 型糖尿病家族史。女孩是一位高三學(xué)生，除了每周 2 天體育課以外，不參加其它任何常規(guī)體育活動(dòng)。體格檢查提示：體重 83.1 kg（第 96 個(gè)百分位數(shù)），BMI 31.1 kg/m2（第 96 個(gè)百分位數(shù)），其余檢查無(wú)特殊。
討論（2）：對(duì)懷疑或已確診高血壓的兒童患者的評(píng)估，首先應(yīng)該是全面的病史詢問(wèn)。常常缺乏高血壓的癥狀，因此找到高血壓潛在繼發(fā)性原因的癥狀是很重要的。在該患者中，打呼?？赡苁亲枞运吆粑鼤和５陌Y狀，這與成人高血壓有關(guān)。還應(yīng)該納入出生史和家族史。高達(dá) 75% 的兒科高血壓患者有患高血壓病的父母或祖父母。圍產(chǎn)期的問(wèn)題，如母親子癇、早產(chǎn)或小于胎齡的情況，都與包括兒童期在內(nèi)的晚期血壓升高有關(guān)。
該患者體力活動(dòng)很少，生長(zhǎng)參數(shù)指標(biāo)可將她歸類為肥胖（在兒童時(shí)期被定義為 BMI ≥ 第 95 個(gè)百分位數(shù)）。兒童期肥胖和高血壓有很強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)，而體重極其超重和身體不活動(dòng)又與兒童期血壓升高有關(guān)?；谶@個(gè)原因，增加體力活動(dòng)量是治療兒童期高血壓的基礎(chǔ)。不管最終是否需要使用降壓藥物，都應(yīng)該推薦增加體力活動(dòng)量。
病例介紹（3）
在高血壓診所進(jìn)行的尿液分析結(jié)果正常。兒科轉(zhuǎn)診時(shí)查的電解質(zhì)、血清肌酐和尿素氮水平也正常。血脂檢查顯示低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和甘油三酯（TG）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）水平降低。進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，并要求獲取多導(dǎo)聯(lián)睡眠圖的結(jié)果?；颊哳A(yù)定在 4 周后復(fù)診。
討論（3）：所有的兒童和青少年高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，主要是篩查可能的繼發(fā)性高血壓的病因，比如腎臟疾病，以及檢查可能存在的合并癥，比如血脂異常。由于該患者還有肥胖，還需要做額外的實(shí)驗(yàn)室檢查：包括肝酶檢查以篩查脂肪肝，糖化血紅蛋白以篩查糖尿病前期等。鑒于外院檢查結(jié)果，她需要進(jìn)行后續(xù)的禁食實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。
與成人指南一致，也推薦在兒童和青少年中進(jìn)行 24 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以確定高血壓的診斷并評(píng)估患者的血壓模式。聯(lián)合使用診室測(cè)量血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，患者可被分類為以下四種類型：正常血壓、白大褂性高血壓、動(dòng)態(tài)高血壓或明顯高血壓。
病例介紹（4）
患者的動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果（如圖 1），平均清醒血壓為 156/101 mmHg，平均睡眠血壓為 131/77 mmHg，血壓負(fù)荷（血壓數(shù)值> 閾值的百分比）是 81%-100%。收縮壓和舒張壓的夜間血壓下降正常（分別為 16% 和 24%）。
多導(dǎo)睡眠圖正常。鑒于嚴(yán)重的血壓升高，她開(kāi)始服用賴諾普利治療，同時(shí)進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖和腎臟超聲的檢查。心超結(jié)果顯示輕度左心室肥大，心功能正常。腎臟超聲結(jié)果正常。她會(huì)見(jiàn)了一位營(yíng)養(yǎng)師和物理治療師，他們一起幫助她改變飲食，如減少鈉的攝入，并增加體力活動(dòng)量。
討論（4）：該患者的動(dòng)態(tài)血壓研究結(jié)果有明顯的異常，這不僅僅證實(shí)了她高血壓的診斷，而且由于血壓負(fù)荷均>50%，她將被歸類為嚴(yán)重的動(dòng)態(tài)高血壓。有人可能認(rèn)為她有被掩蓋的高血壓，因?yàn)樗钠骄逍蜒獕簲?shù)值高于她的診室血壓讀數(shù)。鑒別隱匿性高血壓的患者很重要，因?yàn)槠渑c成人和兒童的左心室肥大和不良心血管結(jié)局有關(guān)。
遵循目前的指南，她開(kāi)始接受標(biāo)準(zhǔn)的降壓藥物治療。降壓藥物治療的其它適應(yīng)癥包括: 有癥狀的高血壓、慢性腎臟病和糖尿病。對(duì)高血壓兒童推薦的一線藥物包括除了β受體阻斷劑之外所有種類的降壓藥。所有種類的降壓藥都在兒童中做過(guò)研究，許多藥物具有兒科適應(yīng)癥和推薦的給藥劑量。
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