眾所周知，房顫是21世紀(jì)全球心血管疾病領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，我國房顫患者也在不斷增多，疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。對房顫患者進(jìn)行綜合管理，可改善長期治療的依從性，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在第十六屆心房顫動國際論壇（CAFS 2018）上，廣東省人民醫(yī)院吳書林教授根據(jù)2016年ESC房顫管理指南提出的房顫整體管理四大組成部分，即患者參與、多學(xué)科管理、技術(shù)工具和治療選擇，對房顫的綜合管理進(jìn)行了系統(tǒng)講解。
圖1. 吳書林教授作報告。
圖2. 2016年ESC房顫管理指南中房顫綜合管理四大組成部分。
一. 患者參與
1. 總體原則
醫(yī)生應(yīng)鼓勵房顫患者增強(qiáng)其自我管理能力，同時對患者的生活方式和風(fēng)險因素管理進(jìn)行建議及教育。
房顫發(fā)生的危險因素包括高齡、高血壓、心衰、瓣膜病、心梗、甲狀腺功能異常、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停、慢性腎病、吸煙、飲酒、高強(qiáng)度運(yùn)動。其中，肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是促進(jìn)房顫發(fā)生、發(fā)展的最主要生活因素。
2. RACE3研究：上游治療明顯提高竇性心律維持率
RACE3研究是一項多中心、前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗，旨在觀察積極上游治療對早期持續(xù)性房顫合并心衰患者維持竇性心律的有效性與可行性。該研究共納入245例患者，隨機(jī)分入上游治療加節(jié)律控制組、傳統(tǒng)節(jié)律控制組。上游治療組患者接受心臟康復(fù)（體力活動、健康飲食、定期咨詢藥物依從性）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和（或）血管緊張素受體拮抗劑治療，治療開始時間為電復(fù)律前至少3周，并持續(xù)治療12個月。若房顫復(fù)發(fā)，則重復(fù)心臟復(fù)律，可應(yīng)用抗心律失常藥物與導(dǎo)管消融治療。
隨訪1年結(jié)果顯示，上游治療組竇性心律維持率（75%）顯著高于對照組（63%）（OR 1.765，P=0.021）（圖3），同時兩組之間抗心律失常藥物的使用或心臟復(fù)律次數(shù)并無明顯差異。
圖3
二. 多學(xué)科管理
對于房顫患者的綜合管理，需要心臟科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、外科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊共同完成，如顱內(nèi)出血后的抗凝治療、冠心病支架置入術(shù)后患者的抗栓治療等。從2017年發(fā)布的CASTLE-AF研究也可看出多學(xué)科管理的重要性。
CASTLE-AF研究是一項前瞻性、隨機(jī)對照試驗，最終納入363例心衰合并房顫的患者，按照1:1比例隨機(jī)分至導(dǎo)管消融治療組或藥物治療組（控制心率或節(jié)律）。兩組患者的基線特征（NYHA心功能分級、房顫類型、CRT-D植入、ICD植入）相似，隨訪60個月。結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融較傳統(tǒng)藥物治療可明顯提升房顫合并心衰患者的預(yù)后。
隨后，2018年ESC房顫合并心衰指導(dǎo)意見書也進(jìn)一步提升了導(dǎo)管消融治療的重要性。由此可見，多學(xué)科協(xié)作是房顫患者綜合管理的有力保障。
三．技術(shù)工具
技術(shù)工具可以提供房顫患者的信息作為臨床決策支持，也可以監(jiān)測治療的依從性和有效性，為管理團(tuán)隊的共同決策提供指導(dǎo)性依據(jù)。
1. REHEARSE-AF研究
該研究旨在評價AliveCor聯(lián)合移動設(shè)備是否較傳統(tǒng)篩查方式可以更早地探知并確診房顫，以便早期干預(yù)治療，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，智能設(shè)備心電監(jiān)測組房顫診斷率約為常規(guī)篩查組的4倍（HR 3.9，95%CI 1.4~10.4，P=0.007）。
2. CAPTAF研究
該研究通過植入式心臟監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者房顫負(fù)擔(dān)，評估導(dǎo)管消融或藥物治療對房顫患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融組較藥物治療組患者的總體健康變化更優(yōu)（11.0 vs. 3.1，P=0.0084）。該研究提示，導(dǎo)管消融仍然優(yōu)于抗心律失常藥物或室率控制，肺靜脈隔離仍然是多中心臨床試驗中唯一可重復(fù)的消融策略，植入心電監(jiān)護(hù)儀可靠且可行。
3. IMPACT-AF研究
IMPACT-AF是一項雙臂、前瞻性、國際集群隨機(jī)對照研究，從中國、印度、羅馬尼亞、巴西、阿根廷5個國家48個中心納入2281例患者，其中我國患者586例。研究中采用綜合干預(yù)方法作為干預(yù)組，并與常規(guī)治療的對照組進(jìn)行比較，評價其對房顫患者口服抗凝藥使用的影響。
結(jié)果顯示，干預(yù)組的口服抗凝藥使用率從基線時的68%上升到1年時的80%，對照組的口服抗凝藥使用率基本保持不變，基線時為64%，1年隨訪時為67%。該研究提示，加強(qiáng)監(jiān)測隨訪可有效提高房顫患者的抗凝依從性，降低卒中風(fēng)險。
四．治療選擇
房顫患者可選擇的治療方案主要包括抗凝治療、心室率控制、抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融和外科手術(shù)，總體目標(biāo)是提高患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量及自主社會功能。
1.預(yù)防血栓
預(yù)防栓塞相關(guān)事件可遵循圖4所示原則。
圖4
新型口服抗凝藥物（NOACs）可使房顫患者的栓塞、卒中和顱內(nèi)出血絕對風(fēng)險下降。2016年ESC房顫管理指南優(yōu)先推薦NOACs用于卒中預(yù)防（圖5）。
圖5
鑒于房顫抗凝治療的局限性，左心耳封堵術(shù)（LAAC）應(yīng)運(yùn)而生。WATCHMAN封堵器是目前循證證據(jù)最多的LAAC器械。研究顯示在預(yù)防缺血性卒中方面，LAAC與華法林相當(dāng)，而在減少出血性卒中方面，LAAC效果更顯著。未來，期待正在進(jìn)行的WASP研究獲得更多亞太數(shù)據(jù)。
2016年ESC房顫管理指南對左心耳封堵和切除的推薦如圖6所示。不過，由于外科手術(shù)切除左心耳受到胸腔鏡入路角度、心耳形態(tài)等多因素影響，存在明顯的學(xué)習(xí)曲線。
圖6
2.心率和節(jié)律控制
房顫患者的心率和節(jié)律控制主要遵循以下原則。
圖7
圖8
圖9
3.導(dǎo)管消融
2017年HRS/EHRA/APHRS指南對房顫導(dǎo)管消融的推薦如圖10所示。
圖10
4.微創(chuàng)外科消融
2017年HRS/EHRA/APHRS指南對房顫微創(chuàng)外科消融的推薦如圖11所示。
圖11
5.雜交手術(shù)
經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)膜消融聯(lián)合經(jīng)胸腔鏡途徑心外膜消融的術(shù)式，即房顫雜交手術(shù)，能夠更大程度地毀損與持續(xù)性房顫維持相關(guān)的重要結(jié)構(gòu)，又不致于付出手術(shù)創(chuàng)傷過大的代價。近幾年發(fā)表的相關(guān)研究均顯示，雜交手術(shù)的治療效果較好，前景可觀。
最后，吳書林教授總結(jié)稱，在一般對癥治療的基礎(chǔ)上，上游治療可以改善房顫患者的預(yù)后，抗凝治療應(yīng)當(dāng)貫徹房顫治療始終，而非藥物節(jié)律控制、導(dǎo)管消融優(yōu)于心率控制。房顫的綜合管理不僅體現(xiàn)在治療策略與靶點(diǎn)的制定，也應(yīng)著眼于社會診療體系的構(gòu)建。此外，房顫的診療涵蓋多個學(xué)科、多級單位，房顫協(xié)作網(wǎng)的建立為有序開展工作提供了重要平臺。
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編輯 潘歡劉倩劉倩┆美編 柴明霞┆制版 田新芳
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