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編輯：Zoe

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

　　房顫（AF）分5類，包括陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF、長(zhǎng)期持續(xù)性AF、永久性AF以及非瓣膜疾病相關(guān)性房顫。陣發(fā)性AF是指持續(xù)<7d，常<48 h，多為自限性。持續(xù)性AF是指持續(xù)>7 d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。長(zhǎng)期持續(xù)性AF是指房顫持續(xù)時(shí)間大于12月。永久性AF是指房顫經(jīng)過(guò)治療，沒(méi)有轉(zhuǎn)為竇性心律，這種房顫的狀態(tài)已經(jīng)被患者、經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制的治療措施。非瓣膜疾病相關(guān)性房顫指風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜休補(bǔ)術(shù)后以外的房顫患者。

老年房顫的特點(diǎn)

　　從房顫住院患者年齡分布圖來(lái)看，老年人是房顫高發(fā)群體，而房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一（圖）。老年房顫的特點(diǎn)主要是發(fā)病率高，常與多種疾病并存，并發(fā)癥多，發(fā)生栓塞率高等。

圖.房顫住院患者年齡分布

　　房顫的危險(xiǎn)因素主要是年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常等，脈壓差的增大、家族史以及基因異常、房顫常伴有左心室肥厚，還會(huì)導(dǎo)致心功能和肝、腎臟功能減退等都是房顫產(chǎn)生的原因。

　　另外，老年房顫的并發(fā)癥多，包括栓塞、心衰、心肌缺血以及心動(dòng)過(guò)速性心肌病等。心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，互相促進(jìn)，互為因果，隨心功能惡化、房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭。房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重，ACS患者新近發(fā)生房顫者4.4%~7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率。房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者，具有可逆性。房顫合并栓塞主要是腦栓塞（80％）外周血管栓塞占20％。

結(jié)合指南談老年房顫的防治

　　對(duì)于房顫的治療，室率還是節(jié)律控制的爭(zhēng)論持續(xù)了很長(zhǎng)時(shí)間，AFFIRM、RACE、STAF等試驗(yàn)結(jié)果未證實(shí)節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，ESC2010年房顫治療指南提出根據(jù)房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級(jí)治療策略選擇的重要依據(jù)（Ⅰb），大多數(shù)老年房顫主要為室率控制，節(jié)律控制主要對(duì)于初發(fā)房顫、癥狀較重。

　　1. 評(píng)估

　　心電圖是房顫診斷依據(jù)（證據(jù)級(jí)別 C），對(duì)于一般房顫患者首先要進(jìn)行全面綜合的臨床評(píng)估、房顫治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，另外要進(jìn)行患者基本評(píng)估：病史及體格檢查，輔助檢查（心電圖、胸片、電生理檢查、TEE、BNP、睡眠檢測(cè)）等，然后通過(guò)HAS-BIED出血評(píng)分選擇抗栓藥物，還需進(jìn)行節(jié)律監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

　　2. 華法林應(yīng)用

　　華法林治療窗窄，治療強(qiáng)度控制不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出血或無(wú)效抗凝。2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)房顫指南建議：年齡≥75歲INR 1.6-2.5(IIb C）*＜1.5時(shí)幾乎無(wú)效；＞3.0時(shí)出血事件增加；＞5.0時(shí)出血事件急劇增加。

　　華法林可通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等多環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開(kāi)始治療給予1.5~3.0 mg/d，使INR2.0~3.0，INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測(cè)1次，無(wú)法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑。

　　3. 導(dǎo)管消融

　　建議：抗心律失常藥物無(wú)效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以考慮房顫經(jīng)導(dǎo)管消融（證據(jù)水平：A)；不建議：1．對(duì)于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（證據(jù)水平：C）2．僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持竇律（證據(jù)水平：C）。

視頻回顧

　　最后，段教授總結(jié)道：對(duì)于房顫患者應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估、進(jìn)行房顫治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。CHA2DS2-VASc>2, 應(yīng)該用OAC預(yù)防血栓栓塞。對(duì)于房顫患者，心率和節(jié)律控制同樣重要，可考慮用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制房顫心室率，用藥物及導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制。對(duì)于合并終末期CKD或透析患者不使用比加群和利伐沙班,應(yīng)該選用華法林。

　　另外，段教授還根據(jù)近年更新指南為大家詳細(xì)講解了老年房顫患者的治療要點(diǎn)，小編在此就不一一贅述，若想了解更多詳情，可點(diǎn)開(kāi)如下視頻回顧：

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專家簡(jiǎn)介

段俊麗 教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師

現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科行政副主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年病學(xué)分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中西醫(yī)分會(huì)高血壓學(xué)會(huì)委員，CNS Nenroscience and Therapentics 雜志編委。主要專業(yè)：老年心血管病專業(yè)，特別擅長(zhǎng)高血壓疾病、冠心病的診斷及治療。發(fā)表相關(guān)論文85篇，其中影響因子最高達(dá)16.6分，總計(jì)影響因子達(dá)145分。