近幾年，隨著科技水平的日新月異，心律失常介入治療的工具層出不窮，如房顫消融開通了AI技術(shù)，運(yùn)用了心腔內(nèi)超聲（ICE），壓力消融大頭等等，確實(shí)給術(shù)者和患者帶來了較大獲益，也給培養(yǎng)房顫消融新術(shù)者縮短了學(xué)習(xí)曲線。但同時(shí)也逐漸出現(xiàn)了一些急功近利、浮躁的現(xiàn)象，忽視了對(duì)心臟基礎(chǔ)電生理的學(xué)習(xí)，個(gè)別年輕的術(shù)者跳過了基礎(chǔ)電生理的學(xué)習(xí)過程，一開始就學(xué)房顫消融，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)陣發(fā)性室上速時(shí)反而措手不及。電生理醫(yī)生逐漸變成了導(dǎo)管消融匠。故本中心將和廣大電生理愛好者們一起重溫部分基礎(chǔ)電生理的知識(shí)。
（一） 正常的心臟激動(dòng)順序及多導(dǎo)儀上各個(gè)導(dǎo)管腔內(nèi)圖擺放的位置。
正常情況下竇房結(jié)發(fā)放電沖動(dòng)，經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，然后經(jīng)希氏束、左右束支，最后傳導(dǎo)至心室肌。腔內(nèi)圖記錄通道的排序原則：自上而下、由近及遠(yuǎn)（圖1）。
圖1 左側(cè)為各導(dǎo)管放置位置，右側(cè)為腔內(nèi)圖記錄通道（圖片來源網(wǎng)絡(luò)）
（二） 各間期的正常范圍及意義。
P-A間期：從心電圖上最早P波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。代表右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均40ms。A-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間。在希氏束電圖上自A波最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均60～130ms。H間期：自希氏束電位起始點(diǎn)至該電位的終止點(diǎn)。代表希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均10～25ms。H-V間期：自希氏束起始點(diǎn)至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均35～55ms。
P-A間期延長(zhǎng)說明傳導(dǎo)障礙位于心房?jī)?nèi)；A-H間期延長(zhǎng)表明阻滯部位位于房室結(jié)；H波增寬或分裂為H、H'兩個(gè)成分表明希氏束內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；H-V間期延長(zhǎng)表明傳導(dǎo)阻滯位于HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。
（三） 心內(nèi)電生理檢查的幾個(gè)重要概念
1、心臟不應(yīng)期：心肌組織或心肌細(xì)胞受刺激發(fā)生激動(dòng)反應(yīng)，立即在很短的時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，這一電生理特性稱為不應(yīng)性，激動(dòng)后不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期。
心內(nèi)電生理檢查中，常用采用程序期前刺激S1S2，當(dāng)S1S2配對(duì)間期逐漸縮短（亦稱S2刺激逆掃描），最后S2進(jìn)入不應(yīng)期，表現(xiàn)為心臟某部分不被S2激動(dòng)(圖2)。
2、向心性室房逆行傳導(dǎo)（圖3）：心室程序刺激時(shí)，室房逆行傳導(dǎo)的順序正常，位于希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經(jīng)室房逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。多數(shù)情況下，說明室房逆行傳導(dǎo)經(jīng)房室結(jié)。但HIS束旁旁道亦可出現(xiàn)向心性室房逆行傳導(dǎo)。
圖3:可見A波的激動(dòng)順序是由近及遠(yuǎn)
3、偏心性室房逆行傳導(dǎo)（圖4）：心室程序刺激時(shí)，室房逆行傳導(dǎo)的順序異常，遠(yuǎn)離希氏束的電極最早記錄到逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。說明室房逆行傳導(dǎo)經(jīng)房室旁道。
圖4 可見心室刺激時(shí)A波的激動(dòng)順序是由遠(yuǎn)及近
4、遞減傳導(dǎo)：遞減傳導(dǎo)是經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)的重要特征（圖5），心內(nèi)電生理檢查常用這種現(xiàn)象來排除房室旁路，因房室旁路傳導(dǎo)為“全或無”。但“慢旁路”也可具有遞減傳導(dǎo)的特性，需要從其他方面鑒別。遞減傳導(dǎo)可用S1S2程序刺激，逐漸縮短S1S2配對(duì)間期，觀察S2引起房室或室房傳導(dǎo)的反應(yīng)。
圖5 S2刺激時(shí)VA間期比S1刺激時(shí)的VA間期延長(zhǎng)，提示遞減傳導(dǎo)
（四）、心臟程序電刺激方案
1．分級(jí)遞增刺激：較被檢查者基礎(chǔ)心率快10～20次/分的頻率起搏，每次起搏30～60s。間隔1～2分鐘，頻率遞增10～20次/分進(jìn)入下一次循環(huán)，直至心臟某部位達(dá)有效不應(yīng)期或出現(xiàn)最長(zhǎng)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。
2．連續(xù)遞增刺激：用較低的頻率起搏，而后逐漸增加起搏頻率，保持1:1 起搏奪獲，直至心臟某部位達(dá)有效不應(yīng)期。此種刺激方式可減輕超速抑制的影響，常用于不應(yīng)期測(cè)定。
3．短陣快速刺激：用比被檢查者的心率快30次/分的頻率快速起搏10～20次，用于終止快速心律失常。
4．成串刺激：由幾組短促、快速的刺激脈沖組成。
5 . 程序期前刺激：指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個(gè)或多個(gè)早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，發(fā)放一個(gè)期前刺激S2，每一周期遞減S1S2的配對(duì)間期，遞減的幅度可更加具體情況設(shè)定。通常S1S2的配對(duì)間期可以10ms遞減。例如：S1S1（500ms），S1S2的配對(duì)間期300ms；S1S2（500 ms/300 ms）刺激以S1S2配對(duì)間期10ms遞減，第一個(gè)周期為S1S2（500 ms/300 ms），第二個(gè)周期即為S1S2（500 ms/290 ms），第三個(gè)周期即為S1S2（500 ms/280 ms），以此繼續(xù)S1S2刺激。一般，至到心臟某部分不應(yīng)期，S2不能起搏心臟時(shí)，或誘發(fā)出需要的心電現(xiàn)象，可結(jié)束。S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個(gè)期前刺激，分別為S2和S3，固定S1S2的配對(duì)間期，每一周期，減低S2S3的配對(duì)間期。
（五）、暈厥的患者一般需要進(jìn)行哪些電生理檢查內(nèi)容
1、測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）和矯正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（CSNRT）
2、測(cè)定基礎(chǔ)和心房遞增刺激下的HV間期，評(píng)估希-蒲系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能，必要時(shí)進(jìn)行藥物試驗(yàn)。
3、在右心室不同部位（如心尖部和流出道）進(jìn)行心室程序刺激誘發(fā)室性心律失常。
4、心房程序刺激誘發(fā)室上性心動(dòng)過速。
（六）、室上速的心內(nèi)電生理檢查
在做心內(nèi)電生理檢查前，應(yīng)該充分了解臨床資料，比如年輕的AVRT可能性大一點(diǎn)，老年的房速、AVNRT可能性大一點(diǎn)。同時(shí)對(duì)比竇律與心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心電圖，對(duì)鑒別室上速也是非常有幫助，但最終明確診斷需要進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查。
另外，幾種室上速的發(fā)作機(jī)制也要充分理解：
（1）AVNRT為折返性心動(dòng)過速，其心動(dòng)過速局限于房室結(jié)，常表現(xiàn)為經(jīng)慢徑前傳、快徑逆?zhèn)鳎部杀憩F(xiàn)快徑前傳、慢徑逆?zhèn)鳎龔角皞?、慢徑逆?zhèn)鞯?，其逆向心房激?dòng)順序表現(xiàn)為從下至上，心律失常發(fā)作不依賴于心室肌。
（2）AVRT為大折返性心動(dòng)過速，常表現(xiàn)為經(jīng)房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，心律失常發(fā)作依賴于心房、房室結(jié)、心室肌。
（3）AT多數(shù)為局灶激動(dòng)，然后經(jīng)房室結(jié)、希氏束、左右束支傳導(dǎo)至心室肌，其心律失常發(fā)作不依賴于房室結(jié)及心室肌。
為了避免漏診或誤診，我們應(yīng)該要遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)套路，盡量多的放置電生理導(dǎo)管，有的放矢的做刺激。室上速的電生理檢查主要包括在竇律時(shí)的刺激（用于誘發(fā)心動(dòng)過速和鑒別診斷）和心動(dòng)過速時(shí)的刺激（用于終止心動(dòng)過速和鑒別診斷）
1、上臺(tái)為竇性心律時(shí)
（1） 常規(guī)進(jìn)行心室刺激，先予S1S1 400ms刺激，VA非1：1逆?zhèn)鳎瑒t旁道存在的可能性較?。▓D6）。如果S1S1 400ms呈現(xiàn)1:1傳導(dǎo)，此時(shí)需要觀察CS近端至遠(yuǎn)端A波激動(dòng)順序，如果是偏心性室房逆?zhèn)?，則說明存在旁道可能；如果是向心性室房逆行傳導(dǎo)，則行S1S1 300ms刺激，如果仍呈1：1傳導(dǎo)，隨后進(jìn)行心室程序刺激，觀察S2是否室房遞減傳導(dǎo)，全或無還是存在跳躍現(xiàn)象并進(jìn)行誘發(fā)。全程注意A波的激動(dòng)順序是否發(fā)生改變。
圖6: 心室刺激時(shí)室房逆?zhèn)魅?/span>
（2）如果心室刺激呈向心性室房逆?zhèn)鳎冶憩F(xiàn)為全或無現(xiàn)象，此時(shí)可行HIS旁起搏進(jìn)一步鑒別。將起搏電極放置HIS旁（小A-小H-大V），通過不同電壓起搏觀察起搏出現(xiàn)寬窄QRS波時(shí)，兩者的S-A間期（刺激型號(hào)到A波的距離）有無明顯變化，SA間期不變（小于30ms）考慮AVRT（圖7），SA間期延長(zhǎng)考慮AVNRT和AT。
圖7:HIS旁起搏出現(xiàn)寬窄QRS波時(shí)，兩者的S-A間期幾乎相等，考慮存在旁道。
（3） 竇律下進(jìn)行心室不同部位起搏，比較右室基底部起搏與心尖部起搏VA間期，如果存在旁道，因基底部離瓣環(huán)較近，離旁道心室插入點(diǎn)較心尖部近，故VA間期短。
（4） 進(jìn)行心房程序刺激，觀察是否存在前傳雙徑并進(jìn)行誘發(fā)，必要時(shí)在異丙腎上腺素激發(fā)下進(jìn)行，如出現(xiàn)跳躍（圖8）、折返并誘發(fā)出心動(dòng)過速（圖9），則考慮診斷為AVNRT。
圖8 可見S2 300ms較S2 310ms出現(xiàn)明顯的A-H延長(zhǎng)，呈現(xiàn)跳躍現(xiàn)象
圖9 典型的慢快型AVNRT
2、上臺(tái)為心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)
（1）、此時(shí)仔細(xì)觀察心房激動(dòng)順序，如果呈現(xiàn)從高到低順序，則考慮AT；因?yàn)锳VNRT最早激動(dòng)點(diǎn)在希氏束、冠狀竇口，AVRT最早激動(dòng)點(diǎn)在瓣環(huán)心房側(cè)。
（2）、心動(dòng)過速時(shí)VA呈1:1逆?zhèn)髑移男?strong>，考慮為AVRT。VA出現(xiàn)分離或不固定可以排除AVRT。
（3）、RS2刺激，心動(dòng)過速時(shí)在希氏束不應(yīng)期發(fā)放一個(gè)心室刺激（晚發(fā)RS2），如果H波不提前，但能提前A波，并且心動(dòng)激動(dòng)順序相同，考慮AVRT。
（4）、以小于心動(dòng)過速周長(zhǎng)進(jìn)行心室起搏，停止起搏在心動(dòng)過速繼續(xù)前出現(xiàn)V-A-V反應(yīng)，考慮AVRT和AVNRT，如出現(xiàn)V-A-A-V反應(yīng)，考慮AT，但必須排除假性V-A-A-V反應(yīng)。
（5）、行心室拖帶時(shí)，注意觀察室性融合波，如果在最大QRS融合波時(shí)A波被提前，考慮存在旁道可能。
上述的方法適用于大部分室上速的鑒別診斷，但存在多種室上速并存時(shí)，我們可以采用“剝筍法”，先把明確的消融后再繼續(xù)做電生理檢查，再消融。
具體的刺激方法和鑒別診斷的方法，我們將在今后一起繼續(xù)復(fù)習(xí)。
作者簡(jiǎn)介：
李進(jìn)，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)生。
曾在國(guó)家心血管中心、阜外醫(yī)院心律失常介入基地培訓(xùn)1年。
參加工作以來先后獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院第一屆青年醫(yī)師技能比賽一等獎(jiǎng)、浙江省青年醫(yī)師心電圖大比武三等獎(jiǎng)、院級(jí)崗位能手稱號(hào)、院級(jí)先進(jìn)工作者稱號(hào)、第六屆浙江省青年醫(yī)師技能大賽三等獎(jiǎng)、第二屆Carto杯中國(guó)好術(shù)者青年電生理醫(yī)生手術(shù)病例最佳網(wǎng)絡(luò)人氣獎(jiǎng)、2018年心房顫動(dòng)高峰論壇冷凍球囊房顫消融病例大賽“用冰能手獎(jiǎng)“、2018年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)優(yōu)秀帶教老師、2019年電生理”威武杯“全國(guó)病例討論賽最高人氣獎(jiǎng)等。發(fā)表學(xué)術(shù)論文8篇。參編專著《室性心律失常消融學(xué)》一部。主持并結(jié)題一項(xiàng)溫州市科技局課題，參與國(guó)自然、省自然科學(xué)基金項(xiàng)目各1項(xiàng)。參與“室性心律失常與心原性暈厥的臨床研究” 獲2015年浙江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。
林加鋒，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委心血管介入培訓(xùn)基地委員會(huì)委員，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院培訓(xùn)基地主任，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)浙江省心血管分會(huì)常委，中華心臟起搏與心電生理學(xué)會(huì)浙江分會(huì)副主任委員，電生理學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)浙江省心血管分會(huì)委員，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程協(xié)會(huì)室性心律失常工作組委員，美國(guó)心律學(xué)會(huì)會(huì)員，溫州市心血管分會(huì)副主委，溫州市551工程人才（第二層次）?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)參考報(bào)-心律學(xué)頻道》編委，?心電與循環(huán)?、?心腦血管病防治?、?溫州醫(yī)學(xué)?等雜志編委或常務(wù)編委。獲2002年度浙江省優(yōu)秀醫(yī)師及2003~2004年度浙江省優(yōu)秀科研工作者。主持完成科研課題7項(xiàng)，獲浙江省科技進(jìn)步“二等獎(jiǎng)”1項(xiàng)，浙江省醫(yī)藥科技創(chuàng)新獎(jiǎng)2項(xiàng)、溫州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)，南氏醫(yī)藥科技創(chuàng)新獎(jiǎng)二項(xiàng)，載至2019年2月以第一或通訊作者發(fā)表醫(yī)學(xué)科研論文300余篇，其中SCI 雜志27篇，最高影響因子6.175，累計(jì)影響因子65分，中華系列18篇，省市級(jí)雜志250余篇。在心電生理及心臟起搏方面研究較深入，起搏器置入及射頻導(dǎo)管消融操作技術(shù)嫻熟，獨(dú)立完成心臟起搏器植入術(shù)2800余例，心臟同步化起搏器或起搏-除顫器置入術(shù)450余例，射頻消融術(shù)8500余例（包括獨(dú)立完成心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)2700余例），導(dǎo)管射頻消融治療室性心律失常技術(shù)及成功率國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。主持國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目1項(xiàng)（室性心律失常的研究進(jìn)展）及國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)，浙江省科技廳項(xiàng)目1項(xiàng)，多次參加美國(guó)、歐洲的心電生理國(guó)際性會(huì)議，是國(guó)內(nèi)起搏電生理學(xué)大會(huì)的主持人或講者。近幾年來指導(dǎo)國(guó)內(nèi)30余家醫(yī)院開展室性心律失常導(dǎo)管消融術(shù)，包括第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、武漢中心醫(yī)院、廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院、山西省心血管病醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、深圳市孫逸仙心血管病醫(yī)院、孝感中心醫(yī)院及省內(nèi)的瑞安市、樂清市人民醫(yī)院、臺(tái)州市立醫(yī)院、臺(tái)州中心醫(yī)院、溫嶺市人民醫(yī)院、溫嶺市中醫(yī)院、金華中心醫(yī)院、杭州市第二人民醫(yī)院、杭州綠城心血管病醫(yī)院、解放軍98醫(yī)院、湖州中心醫(yī)院、嘉興市第一、第二人民醫(yī)院、浙江省武警醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院、麗水人民醫(yī)院、東陽市人民醫(yī)院、義烏中心醫(yī)院、諸暨市人民醫(yī)院、寧波市第二人民醫(yī)院、寧波勤州人民醫(yī)院、寧波李惠利醫(yī)院等。1984年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，獲學(xué)士學(xué)位
科室簡(jiǎn)介：
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科成立于1995年，是省“心臟發(fā)育及心血管疾病整合醫(yī)學(xué)”創(chuàng)新學(xué)科及溫醫(yī)大附二院的院級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。擁有3個(gè)病區(qū)及1個(gè)心血管重癥監(jiān)護(hù)室（CCU），床位132張，其中CCU 21張。學(xué)科設(shè)施先進(jìn)，專用設(shè)備超過6000萬元，擁有DSA機(jī)3臺(tái)，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)CARTO和ENSITE各一臺(tái)，冷凍消融儀一臺(tái)，美國(guó)Pruka64導(dǎo)電生理儀及射頻儀各兩臺(tái)，惠普24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)儀，動(dòng)態(tài)血壓心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、除顫儀，心電圖機(jī)等儀器，以上多項(xiàng)儀器處于省市領(lǐng)先水平。CCU及介入導(dǎo)管室（DSA）均配備完整。
本科共有醫(yī)務(wù)人員100余人，教授（主任醫(yī)師）7人，副主任醫(yī)師10人，博士10人，碩士30余人，博士生導(dǎo)師2人，碩士生導(dǎo)師8人。開設(shè)心血管疾病、高血壓病、心律失常、起搏器隨訪等?？崎T診，年均門診量為8萬余人次、收住病人6000余人次，年介入診療手術(shù)量8000余例次，其中PCI近1400例，射頻消融術(shù)約1000例，起搏器植入術(shù)300例。1998年以來陸續(xù)開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)；單腔、雙腔、希氏束起搏器植入術(shù)治療緩慢性心律失常，三腔起搏器植入術(shù)治療充血性心力衰竭及體內(nèi)除顫復(fù)律器植入術(shù)預(yù)防心臟性猝死；經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)，腎動(dòng)脈成形術(shù)，Amplatez傘堵術(shù)；急性心肌梗死急診PCI、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管超聲檢查術(shù)、切割球囊治療嚴(yán)重復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、冠脈旋磨術(shù)、冠脈完全閉塞病變順行與逆行導(dǎo)絲技術(shù)；射頻治療各種快速心律失常等一系列先進(jìn)的心臟介入診療技術(shù)；2003年與心胸外科合作完成同種原位心臟移植，患者成活時(shí)間已超過15年，使本地區(qū)大器官移植達(dá)到了新的水平。2008年和2012年分別在浙南地區(qū)率先獨(dú)立開展了房顫導(dǎo)管消融術(shù)、冠脈慢性閉塞病變逆行導(dǎo)絲開通技術(shù)，其手術(shù)例數(shù)、速度及成功率在浙南地區(qū)處于領(lǐng)先水平，近2年開展冷凍消融治療陣發(fā)性房顫及左心耳封堵術(shù)預(yù)防房顫所致腦卒中。近1年來建立了“胸痛中心”，明顯縮短了急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間，為提高急性心肌梗死患者生存率做出了積極的努力。本科最具特色的診療項(xiàng)目是導(dǎo)管消融治療室性心律失常，近12年來已完成2170余例，成功率達(dá)95.25%，處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，并在SCI雜志發(fā)表相關(guān)論文20篇，中華系列12篇，省級(jí)雜志70余篇，出版國(guó)內(nèi)首部《室性心律失常消融學(xué)》專著1本，相關(guān)研究成果獲2015年度浙江省科技進(jìn)步“二等獎(jiǎng)”及2014年“浙江省十大心血管大事”之一，在國(guó)內(nèi)有很大的影響，已有許多省外患者慕名前來我院手術(shù)，指導(dǎo)國(guó)內(nèi)36家醫(yī)院開展室性心律失常消融技術(shù)，舉辦“室性心律失常高端學(xué)習(xí)班”7期，學(xué)員包括來自北京、上海及全國(guó)各地的大型三甲醫(yī)院資深電生理醫(yī)生。
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