“每當(dāng)夜深人靜的時(shí)候，每當(dāng)大家都酣然入睡的時(shí)候，我卻只能睜著眼睛數(shù)綿羊，結(jié)果卻越來(lái)越清醒，翻來(lái)覆去睡不著”，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到身邊失眠的朋友這樣說(shuō)。確實(shí)，失眠已經(jīng)成為一種普遍的現(xiàn)象，西醫(yī)除了用安眠藥外，沒(méi)有更好的辦法；中醫(yī)的常規(guī)辨證治療似乎療效也不盡人意。本期，特別為讀者找了一首中醫(yī)治療失眠有效的方劑——血府逐瘀湯，希望能對(duì)讀者有所啟發(fā)。
★★血府逐瘀湯出之王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，為治療氣血瘀滯的主要方劑，本方系由桃紅四物湯(以生地黃易熟地，赤芍易白芍)合四逆散(以枳殼易枳實(shí))加牛膝、桔梗等組成。筆者在臨床應(yīng)用此方治療失眠，頗有療效。
★★通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)按主題詞血府逐瘀湯檢索可檢出4 000余篇文獻(xiàn)，根據(jù)這些文獻(xiàn)報(bào)告可以看出，血府逐瘀湯被大量地運(yùn)用到內(nèi)外婦兒各科疾病的治療中，這一方面說(shuō)明瘀血致病的廣泛性，另一方面也說(shuō)明了本方卓越的臨床療效。
★★但是大量的臨床事實(shí)也表明，臨床上部分患者并沒(méi)有明顯的瘀血表現(xiàn)，運(yùn)用此方同樣也可獲得佳效。
★★同樣地，在失眠的治療中也存在這樣的情況，筆者在臨床上也發(fā)現(xiàn)，部分失眠患者并未見(jiàn)到有瘀血表現(xiàn)，運(yùn)用本方后睡眠情況也能得到很明顯的改善。
如何對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行理論解釋是運(yùn)用好本方的關(guān)鍵點(diǎn)之一，筆者認(rèn)為血府逐瘀湯之所以能夠治療無(wú)明顯瘀血表現(xiàn)的失眠患者，其中最關(guān)鍵的是該方具有調(diào)和氣血的作用，方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、牛膝除了活血尚能調(diào)血，柴胡、桔梗與枳殼通調(diào)人體上下的氣機(jī)，由此推出該方能調(diào)氣和血。
《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》指出：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！笔哂蓺庋缓鸵鹫卟簧伲痧瞿苷{(diào)和紊亂的氣血，正如《素問(wèn)·至真要大論篇》中所說(shuō)“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”從而達(dá)到良好的臨床效果。
★★具體到臨床運(yùn)用中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)如何選用該方治療失眠具有一定的困難。因?yàn)閷?duì)于氣血失和導(dǎo)致瘀血內(nèi)生的患者，臨床上可見(jiàn)到明顯的瘀血表現(xiàn)進(jìn)而以此為依據(jù)使用本方，對(duì)于氣血失調(diào)沒(méi)有瘀血表現(xiàn)患者，通過(guò)外部表現(xiàn)比較難以找到辨治的依據(jù)。
★★在這里，我們可以學(xué)習(xí)本方創(chuàng)立者王清任的處理方法，他在運(yùn)用本方時(shí)說(shuō)：“夜不能寐，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。”擴(kuò)展開(kāi)來(lái)，我們對(duì)于那些運(yùn)用其他方法治療不效的患者均可運(yùn)用此方來(lái)進(jìn)行治療。在此種情況下，我們運(yùn)用本方調(diào)和氣血的功能來(lái)治療失眠。
邢斌老師結(jié)合王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》對(duì)于血府逐瘀湯的臨床所治條目，提出了本方的方證，其中最主要的表現(xiàn)是心理問(wèn)題(急躁、暓悶)和睡眠障礙，其次是頭痛、胸部不適(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。在此，舌脈并不重要，不必見(jiàn)到典型的澀脈或瘀斑舌等。臨床失眠患者伴有心理問(wèn)題或伴有頭痛或胸部不適即可運(yùn)用本方。
根據(jù)上對(duì)于血府逐瘀湯的臨床應(yīng)用分析，筆者總結(jié)出本方治療失眠的3條臨床運(yùn)用要點(diǎn)：
①臨床辨證為血瘀內(nèi)阻者；
②常規(guī)方法如滋陰養(yǎng)血、和解少陽(yáng)、清熱化痰等法不效之失眠患者；
③失眠伴有心理問(wèn)題(急躁、暓悶)或頭痛、胸部不適表現(xiàn)者。
如有上述的任何1條，即可運(yùn)用血府逐瘀湯治療。
驗(yàn)案舉例
劉某，女，36歲。2007年6月15日初診。主因失眠5-6年前來(lái)就診?；颊呓?-6年來(lái)，入睡難，大約要1.5 h才能入睡，睡3-4 h即醒，醒后1-2 h才能再入睡，甚或睡不著。心煩，易怒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，納可，大便干結(jié)。月經(jīng)周期33-34d，經(jīng)期3 d，量可，色暗，有血塊，無(wú)痛經(jīng)。面部有黃褐斑，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。
處方：柴胡9 g，赤芍9 g，枳殼9 g，甘草6 g，當(dāng)歸24 g，牛膝9 g，桔梗6 g，生地15 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，7劑。
2007年6月22日二診：患者訴服藥一二劑后，睡眠明顯改善。能馬上入睡，睡眠較深，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)?，F(xiàn)24:00睡，早上6:00－7:00才醒。大便仍較干。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。處方：守上方，改生地為30 g，桃仁15 g。另外，上方當(dāng)歸缺貨，因此減當(dāng)歸。
按 本案來(lái)源于邢斌老師醫(yī)案，患者臨床表現(xiàn)并無(wú)明顯的瘀血征象，但是根據(jù)患者失眠伴有心煩易怒、黃褐斑，辨為血府逐瘀湯證，用原方不過(guò)一二劑即顯效。另外，本案中，當(dāng)時(shí)藥房缺當(dāng)歸，卻仍取得很好的效果，說(shuō)明治療失眠本方可以不用當(dāng)歸。
總 結(jié)
中醫(yī)臨床的靈魂在于辨證論治，血府逐瘀湯為治療失眠的重要方劑，具有廣泛的運(yùn)用機(jī)會(huì)。需要注意的是本方與柴胡加龍骨牡蠣湯的差別，后方一般會(huì)有少陽(yáng)證表現(xiàn)者如納差等。但是由于二方在本質(zhì)上都屬于柴胡劑，因而很多時(shí)候臨床很難作明顯的區(qū)分，所以對(duì)于某些頑固性的失眠，筆者在臨床上常將二方合用于治療一些頑固性失眠，有時(shí)能取得意想不到的效果，供讀者參考。（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 周慶兵）
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