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文 | 人間世
來源 | 醫(yī)學界心血管頻道
準確解讀心電圖是每一位醫(yī)生的基本技能，但是心電圖內(nèi)容錯綜復雜、博大精深，想深入掌握是一項漫長而又艱巨的工程。因此，對于年輕的一線醫(yī)生而言，了解能夠危及生命的心電圖表現(xiàn)就顯得尤為重要。今天就跟大家分享一下心電圖常見危急值的識別和處理原則。
01
可疑急性心梗
急性心梗的特征性心電圖表現(xiàn)包括病理性Q波、損傷性ST段改變和缺血性T波改變。另外，容易被大家忽略的就是Wellens綜合征、de Winter綜合征和新發(fā)的左束支阻滯改變。
圖1：急性前壁心梗
圖2：Wellens綜合征
圖3：De Winter綜合征
急性心梗的治療包括再灌注治療和藥物治療兩方面。再灌注治療可分為急診冠脈搭橋、介入治療和溶栓治療；藥物治療主要包括抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血和改善心肌重構等。
圖:4：急性ST段抬高型心梗再灌注治療流程圖
02
嚴重窄QRS心動過速
■ 陣發(fā)性室上性心動過速
經(jīng)典的陣發(fā)性室上速包括房室結折返性心動過速（AVRNT）、房室折返性心動過速（AVNT）等，其共同的心電圖改變?yōu)楣?jié)律規(guī)則的窄QRS波心動過速，當其心室率≥200 次/分時需警惕血流動力學不穩(wěn)定的可能。其與其他窄QRS心動過速鑒別診斷流程可見表。
圖5：房室結折返性心動過速
圖6：房室折返性心動過速
圖7：窄QRS波心動過速的鑒別流程
陣發(fā)性室上速的處理原則是：
1）血流動力學不穩(wěn)定，可直接電復律；
2）血流動力學穩(wěn)定，可選擇迷走神經(jīng)刺激、腺苷、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、食道調(diào)搏等，可見圖8。
圖8：血流動力學穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速處理流程
■ 快速性心房顫動
房顫典型心電圖改變：P波消失，可見不規(guī)則低振幅的顫動波，心室率絕對不規(guī)則。房顫并不少見，但是當心室率≥200 次/分需要格外小心。
圖9：房顫
快速性房顫的處理原則是：
1）血流動力學不穩(wěn)定，可直接電復律；
2）血流動力學穩(wěn)定，需考慮抗凝、節(jié)律控制或心室率控制，見圖10。
圖10：快速性房顫的急診處理流程
03
嚴重寬QRS波心動過速
■ 心房顫動伴預激綜合征
房顫伴預激的心電圖改變：
QRS波群節(jié)律明顯不等，出現(xiàn)正常QRS波群與不同程度預激的寬大畸形QRS并存或交替。
圖11：房顫伴預激
房顫伴預激的處理原則：
其血流動力學常不穩(wěn)定，應首選同步電復律，復律后建議行導管消融術，同時禁用洋地黃類、β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑。
■ 室性心動過速
室速的心電圖改變：
QRS波寬大畸形，時限≥0.12s，ST段和T波常融為一體不易分辨，T波多與QRS波群主波相反。QRS波群可分為單一形態(tài)（單形性室速）和多種形態(tài)（多形性室速）。
圖12：單形性室速
圖13：尖端扭轉性室速
單形性室速的處理原則：
1）血流動力學不穩(wěn)定，可直接同步電復律；
2）血流動力學穩(wěn)定，可首先選擇抗心律失常藥物，如胺碘酮、利多卡因，同時積極糾正可逆因素，如心肌缺血、心力衰竭或電解質紊亂等，擇期可行導管消融術，必要時植入ICD，見圖14。
圖14：單形性室速的處理流程
多形性室速根據(jù)QT間期是否延長可分為普通的多形性室速和尖端扭轉性室速，其中普通的多形性室速處理原則處理流程可見圖15。
而尖端扭轉性室速的處理方法有其特殊之處：
停用一切引起QT間期延長的藥物，靜滴硫酸鎂、快速臨時起搏等，擇期評估ICD適應證。
圖15：多形性室速的處理流程
■ 心室撲動、心室顫動
室撲的心電圖改變：
P波、QRS波、ST段和T波無法分辨，僅見相對規(guī)則、振幅相等的正弦樣波，多于數(shù)秒內(nèi)蛻變成室顫。
室顫的心電圖改變：
QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則的震顫波。
QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則的震顫波。
圖16：室撲
圖17：室顫
室撲、室顫的處理原則：
多為血流動力學不穩(wěn)定，積極心肺復蘇、盡早電除顫，并糾正可逆因素，擇期評估ICD指征。
04
嚴重緩慢性心律失常
嚴重緩慢性心律失常：
1）嚴重心動過緩、高度及三度房室傳導阻滯，心室率≤35次/分；
2）長RR間期伴癥狀≥3.0s，無癥狀≥5.0s。
圖18：快速房顫終止后竇性停搏
圖19：三度房室傳導阻滯
嚴重緩慢性心律失常處理原則：
1）積極查找并糾正可逆性誘因：肺栓塞、急性心梗、心肌炎、藥物過量、電解質紊亂、低溫、酸中毒等。
2）首選起搏治療：植入臨時起搏器或永久起搏器。
3）藥物治療：可選擇異丙腎上腺素、阿托品等，但藥物治療副作用大，效果不佳，多不推薦。
簡單而言，心電圖危急值可分為可疑急性心梗、嚴重心動過速、嚴重心動過緩三方面：對于可疑急性心梗，需要積極評估再灌注治療指征；對于嚴重心動過速，需要注意血流動力學是否穩(wěn)定；對于嚴重心動過速，需要注意有無臨時起搏器指征。
參考文獻：
[1] Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NA, III, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC et al: 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart rhythm 2016, 13(4):e136-221.
[2]Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S et al: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2018, 39(2):119-177.
[3]中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會；中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會: 室性心律失常中國專家共識. 中華心律失常學雜志 2016, 4(20).
[4]黃從新: 心房顫動:目前的認識和治療建議(2018). 中華心律失常學雜志 2018, 4(22).
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