2016年10月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)并實(shí)施《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，是為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高人民健康水平。
心血管疾病是嚴(yán)重危害國(guó)民健康和生命的疾病。近年來(lái)，我國(guó)心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段，心血管病的預(yù)防現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)。
2018年《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》中明確推薦阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的一級(jí)預(yù)防，而阿司匹林在ASCVD二級(jí)預(yù)防中的作用已經(jīng)得到公認(rèn)。
2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)期間，公布了ASCEND、ARRIVE和GLOBAL LEADERS研究，為阿司匹林在ASCVD一、二級(jí)預(yù)防中的作用提供了更多的循證學(xué)依據(jù)。
怎樣看待這些最新的研究成果？阿司匹林在心血管病一、二級(jí)預(yù)防中處于何種地位？目前我國(guó)心血管病預(yù)防的現(xiàn)狀如何？聽(tīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院的霍勇教授為我們解讀。
霍勇 教授
需明確阿司匹林一級(jí)預(yù)防能夠獲益的人群
此次ESC年會(huì)公布了兩項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究結(jié)果。ASCEND研究結(jié)果顯示，阿司匹林能夠顯著降低糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，但獲益被增加的出血風(fēng)險(xiǎn)抵消。ARRIVE研究結(jié)果顯示，針對(duì)心血管病低危風(fēng)險(xiǎn)的患者，阿司匹林未顯示出明確的一級(jí)預(yù)防作用。
首先，我們需要注意的是，阿司匹林的一級(jí)預(yù)防作用需建立在心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上。這兩項(xiàng)研究實(shí)際入組的都是低危風(fēng)險(xiǎn)人群，而既往研究證實(shí)阿司匹林在高危人群中能夠獲益。因此，不能依據(jù)這兩項(xiàng)研究的結(jié)果來(lái)否認(rèn)阿司匹林在高危人群中的獲益。
其次，真實(shí)世界心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制情況遠(yuǎn)低于隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），尤其在中國(guó)，高脂血癥、高血壓、高血糖的控制率均遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家。RCT研究中的受試者均受到較為完善的綜合管理，對(duì)于心血管低危且各種危險(xiǎn)因素受到良好控制的患者，阿司匹林的預(yù)防作用可能被掩蓋。
總體來(lái)說(shuō)，這兩項(xiàng)最新公布的研究結(jié)果并沒(méi)有否定阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的地位。同時(shí)，阿司匹林的一級(jí)預(yù)防必須明確能夠真正獲益的人群，注重獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡?！吨袊?guó)心血管病預(yù)防指南》建議，在心血管危險(xiǎn)水平增高（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%）的患者推薦阿司匹林一級(jí)預(yù)防。
阿司匹林的二級(jí)預(yù)防地位尚不能被改變
GLOBAL LEADERS研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT組相比，試驗(yàn)組在主要（全因死亡和非致死性心肌梗死的負(fù)荷事件）和次要終點(diǎn)（出血事件）方面均無(wú)顯著差異。
這提示我們，單用新型P2Y12抑制劑可能是合理的，未來(lái)是我們進(jìn)一步的研究方向。但是，GLOBAL LEADERS研究以有效性為主要終點(diǎn)，希望出現(xiàn)以安全性為主要終點(diǎn)的相關(guān)研究，以全面評(píng)估P2Y12抑制劑的單藥治療策略。因此，目前尚不能改變指南推薦的包含阿司匹林在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案。
阿司匹林具有良好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益
阿司匹林在心血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的作用和安全性均有大量充足的循證學(xué)證據(jù)，且價(jià)格便宜，具有良好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。
我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)沉重，同時(shí)也帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。阿司匹林日均治療費(fèi)用僅約0.5元，且屬于醫(yī)保甲類(lèi)，長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低，我國(guó)居民完全能夠接受。
中國(guó)心血管病預(yù)防任重道遠(yuǎn)
心血管疾病有共同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。大量研究證實(shí)，高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、缺乏體力活動(dòng)等是心血管病主要的、且可改變的危險(xiǎn)因素。通過(guò)預(yù)防，改善可以改變的主要危險(xiǎn)因素是目前心血管病防治的目標(biāo)。
過(guò)去數(shù)十年，我國(guó)心血管疾病的死亡率、發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡提前，心血管已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。心血管病預(yù)防分為零級(jí)預(yù)防（沒(méi)有危險(xiǎn)因素）、一級(jí)預(yù)防（有預(yù)防因素）、二級(jí)（已患心血管病）和三級(jí)預(yù)防（減輕嚴(yán)重心血管病對(duì)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的后果）。
相較歐美國(guó)家，我國(guó)公眾對(duì)相關(guān)疾病的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率等均處在較低水平。因此，強(qiáng)調(diào)心血管病的早期防治，更多的需要從公眾、從社會(huì)層面上強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防（零級(jí)和一級(jí)預(yù)防）。
2016年，我國(guó)已經(jīng)實(shí)施《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，從國(guó)家層面統(tǒng)籌解決關(guān)系人民健康的重大和長(zhǎng)遠(yuǎn)問(wèn)題。而心血管疾病是“健康中國(guó)2030”的最大挑戰(zhàn)，如何正確評(píng)估全國(guó)各地區(qū)人群的心血管健康狀況和心血管病防治水平，為相關(guān)決策提供科學(xué)依據(jù)，是心血管醫(yī)生的責(zé)任和使命。為此，《中國(guó)心血管健康指數(shù)（2017）》應(yīng)時(shí)而生，從心血管疾病流行情況、危險(xiǎn)因素暴露情況、危險(xiǎn)因素防控情況、心血管病救治情況和公共衛(wèi)生政策和服務(wù)能力5個(gè)維度建立起心血管健康指數(shù)的大數(shù)據(jù)。
2018年下半年，國(guó)家也即將推出《“健康中國(guó)2030”行動(dòng)計(jì)劃》，共包含10項(xiàng)具體行動(dòng)計(jì)劃，其中第7項(xiàng)為心腦血管疾病防治。而在心腦血管疾病防治中，又包含6個(gè)小項(xiàng)，重點(diǎn)針對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防，真正從國(guó)家層面推行至公眾。
總結(jié)
心血管疾病是我國(guó)居民死亡原因之首，是“健康中國(guó)2030”的最大挑戰(zhàn)。提高我國(guó)居民的心血管病防治水平，需從社會(huì)層面上強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防。阿司匹林是心血管病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，近期公布的三項(xiàng)最新臨床研究結(jié)果再次證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。
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