神經根型頸椎病（Cervical spondylotic radiculopathy，CSR）中國中醫(yī)科學院望脊柱科于杰
神經根型頸椎病是頸椎病各類型中診斷明確、臨床常見的類型。它是頸椎椎間盤間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變刺激、壓迫脊神經根，并出現相應節(jié)段的上肢放射性疼痛、麻木等臨床表現者。
1 癥狀和體征
癥狀發(fā)作過程可為急性或慢性，急性發(fā)作者年齡多在30～40歲，常發(fā)生于頸部外傷之后數日或以往有頸部外傷史。癥狀以疼痛為主，表現為劇烈的頸痛及頸部活動受限，頸痛向肩、臂、前臂及手指放射，同時可有上肢無力及手指麻木。疼痛嚴重時患者甚至無法入睡。而病程表現為慢性者多系由急性發(fā)展而來，相當一部分患者為多根神經根受累。年齡多高于急性發(fā)作患者，表現為頸部鈍痛及上肢放射痛，并可有肩胛部麻木感。常見誘因有勞累、受寒、搬運重物等。
癥狀可為一側性或兩側性，通常為單根神經根受累，也可由多節(jié)段病變致兩根或多根神經根受累。頸椎病變主要見于頸4～5節(jié)段以下，以頸5、頸6與頸7神經根受累最為多見。
頸痛是頸椎疾患最為常見的臨床癥狀，但并非神經根型頸椎病所特有。神經根型頸椎病的疼痛可向肩部及肩胛骨內側放射，也可伴有頸椎活動受限、椎旁肌肉痙攣以及椎旁壓痛等，同時常伴有頭痛。疼痛的原因目前尚不明確，可能與頸椎椎間盤纖維環(huán)及韌帶中非特異性感覺神經受到刺激有關，也可能與椎旁肌肉痙攣有關或繼發(fā)于小關節(jié)的骨性關節(jié)炎，還可能與椎間盤引起的自身免疫性反應及炎癥反應有關。
根性痛是神經根型頸椎病最重要的臨床表現，有時甚至是唯一的臨床表現。由于多為單根神經根受累，疼痛常局限于頸、胸或上肢某一特定區(qū)域。頸椎旋轉、側屈或后伸可誘發(fā)根性痛或使其加劇。
常用的檢查有：（1）Spurling試驗：也稱椎間孔擠壓試驗，使患者頭側屈向患側同時后仰，檢查者用雙手自患者頭頂向下按壓，誘發(fā)或加劇患側肩部及上肢疼痛時為Spurling征陽性。
（2）Jackson試驗：檢查者一手扶持患者頭部將其屈向健側，同時以另一手向下壓迫健側肩部，誘發(fā)或加劇患側肩部及上肢疼痛時為Jackson征陽性。
（3）上肢伸展試驗：又稱臂叢牽拉試驗，使患者頭部側屈向患側并稍后仰，同時維持上肢于伸肘伸腕位，外旋肩關節(jié)誘發(fā)或加劇患側肩部及上肢疼痛麻木時為陽性。
病變時間長者可以出現肌力減退與肌萎縮，據Henderson和Hennessy統計一組846例神經根型頸椎病結果，肱三頭肌、肱二頭肌、三角肌及手內在肌受累的病例分別為37%、28%、1。9%和0。6%，共有68%的患者有不同程度的肌力減退。肌力減退程度較輕時對上肢運動影響輕微，病程進展緩慢時受損肌肉的功能尚可被其他肌肉代償，患者常不易察覺，因此系統詳細的體檢對于診斷具有重要意義。
腱反射有時可減弱，體檢時應注意兩側對比。
2 影像學檢查
2.1 X線平片 正位片可見鉤椎關節(jié)（Luschka關節(jié)）關節(jié)骨刺形成。側位片示椎間隙變窄，椎體前、后緣骨刺形成，頸椎生理前凸可減小或消失。斜位片上鉤椎關節(jié)及關節(jié)突關節(jié)的骨關節(jié)炎表現則更為清晰。這些改變可隨年齡增加愈加明顯，以頸4～5最為多見。
根據頸椎屈曲/伸展側位片可對頸椎穩(wěn)定程度進行判斷。其判斷依據主要有二：（1）椎體水平移位大于3。5mm；（2）相鄰兩椎間隙成角相差大于11°。
2.2 脊髓造影 正位、側位及斜位片上均可顯示病變節(jié)段神經根的充盈缺損。正位片所示充盈缺損偏向患側，而在斜位片充盈缺損更為明顯。由側位片觀充盈缺損位于前方，與椎間盤水平相一致，但程度較輕。一般不能很好顯示椎間孔內壓迫。
2.3 椎間盤造影 注入造影劑后椎間盤呈不規(guī)則影像，造影劑向四周彌散，甚至可漏入Luschka關節(jié)以至椎管內。造影劑注入時應注意患者的疼痛反應是否與臨床癥狀相同，并要求與鄰近關節(jié)對比。一般用于判斷椎間盤源性疼痛。
2.4 CT掃描 突出的椎間盤組織呈密度增高影，而CT顯示椎間孔的骨性結構尤其出色。遺憾之處是神經根與椎間盤及黃韌帶等在密度上差別似不如腰椎明顯，CT脊髓造影可彌補這一不足。
2.5 MRI 頸椎椎間盤的信號一般要強于腰椎，其中央的髓核信號明顯強于周圍纖維環(huán)。脊髓組織信號為中等強度，其周圍的腦脊液及硬膜囊信號較低。在T2加權圖像上，椎間盤的信號較T1加權像明顯增強，退變后的椎間盤信號則明顯降低。MRI可較為準確地顯示突出的頸椎椎間盤組織對神經根的壓迫，其中以軸位像更具診斷價值。但在Luschka關節(jié)增生肥大時與突出的椎間盤在T1加權像上較難區(qū)分。
3 神經根型頸椎病的診斷要點：
① 頸痛伴上肢放射痛；
② 受壓神經根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退；
③ 臂叢神經牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性；
④ 頸椎X線可見椎體增生，鉤椎關節(jié)增生明顯，椎間隙椎間孔變??；
⑤ MRI、CT顯示椎間盤突出、椎體后骨刺及神經根管變窄，脊神經根腫大。
此外，在各自不同的部位還可以有感覺減退或過敏、肌肉萎縮或肌腱反射減弱等表現。上肢肌力減弱為運動神經受損引起的癥狀，表現為病人持物時費力，部分病人持物時易脫落。肢體骨骼肌由2根以上的神經共同支配，單獨神經受損表現為輕度肌力減弱，主要的神經根受累可出現明顯的運動功能障礙。
頸椎間盤退變后向側后方突出或鉤椎關節(jié)出現增生骨刺，可刺激壓迫相應節(jié)段的神經根，并出現相應的臨床表現。不同頸椎病變的節(jié)段可刺激或壓迫不同的神經根，從而產生不同的表現，其各自具體的臨床表現如下：
頸椎3－4間隙以上的病變，可刺激或壓迫頸3或頸4神經根，病人常感脖子痛，串向頭枕部，風池穴附近可有壓痛，枕部皮膚可有麻木感。但一般頸椎3－4間隙以上節(jié)段出現退變發(fā)生頸椎病者較少見。
頸椎4－5間隙病變，可刺激或壓迫頸5神經根，病人常常感到疼痛經肩頂部，肩胛骨內緣上部、肩部、放射至上臂外側，很少到前臂。醫(yī)生檢查時，可發(fā)現肩部及上臂外側可有痛覺過敏或痛覺減退區(qū)，上臂外展、上抬的三角肌肌力減退，嚴重者可發(fā)現肩部的三角肌、斜方肌及岡上肌的肌肉萎縮，直視下可以發(fā)現上述肌肉萎縮后，失去正常豐滿的外形而塌陷。
頸椎5－6間隙的病變，可刺激或壓迫頸6神經根，病人除頸部、肩月甲骨內緣、肩部、前胸部及前臂橈側（前臂的拇指側）疼痛、麻木外，還可放射到上臂外側、前臂橈側（前臂的拇指側）以及拇指和食指。醫(yī)生檢查時，可發(fā)現上臂外側、前臂橈側（前臂的拇指側）以及拇指和食指痛覺過敏或減退；屈肘力量（肱二頭肌力）較弱，肱二頭肌腱反射減退?？砂l(fā)現肱橈肌腱反射減弱或消失；嚴重者可出現肱二頭肌肌肉（即上臂前邊的肌肉）萎縮。
頸椎6－7間隙病變，可刺激或壓迫頸7神經根，病人感疼痛沿頸肩上臂放射至前臂背側、食指及中指。醫(yī)生檢查時，可發(fā)現患者食指及中指痛覺過敏或減退，伸肘力量減弱，肱三頭肌腱反射減弱或消失；伸腕與伸指肌力有時也可減弱。
頸椎7與胸1間隙的病變，可刺激或壓迫頸8神經根，病人疼痛在頸部、肩部、肩胛骨內下緣，并常沿上臂內側和前臂尺側（即前臂的內側或小指側）放射至無名指和小指，手的精細活動功能障礙較大。醫(yī)生檢查時，可發(fā)現患者小指及無名指痛覺過敏或減退，食指、中指、無名指與小指屈曲以及分開與并攏的力量常有減弱，嚴重者可見手部肌肉萎縮明顯，一般無腱反射改變。
4 臨床分期
① 急性期：也稱為炎性水腫期。臨床主要表現為：頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。
② 慢性期：也稱為缺血期。臨床主要表現為：頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
③ 恢復期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。
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