免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia, ITP）是臨床常見的一種以血小板減少、骨髓巨核系成熟障礙為特征的出血性疾病，根據(jù)其臨床特征，屬中醫(yī)學(xué)'血證、紫癜、肌衄、葡萄疫”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈免疫球蛋白、重組人血小板生成素、免疫抑制劑等治療，但存在副反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)、治療費(fèi)用高等問題。中醫(yī)藥辨證治療ITP在防治出血、減輕西藥毒副反應(yīng)、撤減激素、防止復(fù)發(fā)等方面具有一定的優(yōu)勢。現(xiàn)將ITP中醫(yī)辨治原則概述如下：江蘇省中醫(yī)院血液科李峻
1．涼血化瘀以寧絡(luò)
ITP患者最主要的癥狀是出血，包括皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、鼻衄、齒衄、尿血、便血、崩漏等。熱傷血絡(luò)為導(dǎo)致出血的第一原因，《濟(jì)生方·吐衄》中云：'血之妄行者，未有不因熱之所發(fā)”。感受風(fēng)熱之邪，熱傷血絡(luò)；過食辛辣刺激食物，釀生濕熱，熱迫血行；情緒抑郁，肝失疏泄，郁而化火，肝火傷絡(luò)；感受邪毒，伏而化火，火傷脈絡(luò)，此均為實(shí)火。虛火多見于陰精虧虛不能制陽，陰虛火旺，火動(dòng)于上，往往夾有實(shí)火，水虧腎陰不足，水火失濟(jì)。出血之后，脈外之血乃為瘀血，正如《血證論》所說：'離經(jīng)之血雖清血，清血亦是瘀血。”對于慢性ITP，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行失暢，血不循常道而溢于脈外，也可誘發(fā)或加重出血。
《血證論》云'知血生于火，火主于心，則知瀉心即是瀉火，瀉火即是止血”，臨床上可運(yùn)用仲景之瀉心湯治療血熱妄行、實(shí)熱內(nèi)結(jié)之證，癥見皮膚新鮮出血點(diǎn)、尿血便血、鼻衄齒衄，發(fā)熱便秘，脈滑數(shù)，治以瀉火清熱、涼血止血，也可選用犀角地黃湯、十灰散等方加減化裁，常用藥味有大黃、黃連、黃芩、水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、羊蹄根、紫草、地榆、側(cè)柏葉、旱蓮草、白茅根、苧麻根、茜草、小薊、大薊、梔子。若陰虛不能制陽，無根之火亢盛，動(dòng)絡(luò)傷血出血，則應(yīng)在涼血止血藥物中加以育陰潛陽之品，如鱉甲、阿膠、牡蠣等。對于難治性ITP患者，可運(yùn)用活血化瘀法，因'離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，ITP患者病程日久，久病入絡(luò)，久病及瘀，反復(fù)出血，化為瘀血，臨證時(shí)當(dāng)行瘀而不動(dòng)血，臨床上常用景天三七、三七粉、花蕊石、炒蒲黃等化瘀止血之品，使得止血而不留瘀、去瘀而不傷正。雖然久病入絡(luò)，但久病必虛，不可過用攻伐，以免傷正，臨床多選用兼有養(yǎng)血作用的活血藥物，如丹參、雞血藤、三七、當(dāng)歸等。
2．益氣養(yǎng)陰以治本
血熱瘀滯為ITP之'標(biāo)實(shí)”，而ITP的'本虛”，則主要為脾腎氣陰兩虛。腎為先天之本，主藏精，為精血之源，化精之根，內(nèi)含真陰真陽，脾為后天之本，氣血生化之源，水谷之海，脾腎二臟為氣血陰陽、五臟六腑滋養(yǎng)化生的根本。血小板的生成和脾腎二臟氣化功能關(guān)系最密切，慢性ITP常反復(fù)發(fā)作，病程較長，久病多虛，臨床常見乏力頭暈、腰酸腿軟、脈沉細(xì)弱等脾腎虧虛之象。腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火灼傷脈絡(luò)，久病陰損及陽，命門火衰，火不歸元，無根之火浮越于上，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外；脾氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)，生血乏源，復(fù)感風(fēng)熱邪毒或五志過極化火，以致血中伏火，亢盛于內(nèi)，傷血?jiǎng)友?，血溢脈外，引起出血諸證。ITP患者以慢性者居多，因七情所傷，飲食失節(jié)，或勞倦過度，致脾腎功能失調(diào)，脾不統(tǒng)血，虛火內(nèi)生，血溢脈外而致出血。也有病久體弱，復(fù)感外邪，臨床出現(xiàn)急性出血表現(xiàn)。
針對ITP脾腎氣陰兩虛之本，治以健脾滋腎、益氣養(yǎng)陰治法。健脾益氣以四君子湯為基礎(chǔ)方，臨床常用藥味為太子參、黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等，使氣血化生、脈絡(luò)統(tǒng)攝而血不外溢；滋腎養(yǎng)陰以六味地黃丸、左歸丸、二至丸、增液湯為基礎(chǔ)方，常用藥味為女貞子、旱蓮草、生地黃、熟地黃、山萸肉、龜板、枸杞子、麥冬、制首烏等，壯水之主以制陽光，補(bǔ)腎滋陰，真陰得補(bǔ)，陰守陽使，出血自止。臨證在滋腎養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，酌加仙靈脾、菟絲子等溫腎之品、意在陽中求陰，加以陳皮、蘇梗等藥意在補(bǔ)中有行，使得補(bǔ)而不滯，又能促使止血化瘀消斑。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，很多健脾益腎、益氣養(yǎng)陰類補(bǔ)虛中藥具有調(diào)節(jié)免疫、改善骨髓造血的作用。
3．陽中求陰防涼遏
涼血止血法為治療ITP的重要方法，然而血得熱則行，得寒則凝，過用清熱寒涼之品，易出現(xiàn)瘀血內(nèi)生，同時(shí)耗傷陽氣。此外，腎陽不足，不能溫煦脾胃，則脾不統(tǒng)血，氣虛不攝，血溢脈外。肝腎同源，腎陽虧虛不能溫養(yǎng)肝木，肝不藏血，也可導(dǎo)致各種出血表現(xiàn)。”ITP患者多病程較長，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，病性復(fù)雜，單用清熱、活血、滋陰、益氣等法恐難奏效，治療當(dāng)以和為貴，宜用藥和緩，相反相成，調(diào)和平衡，數(shù)法并用。在治療ITP益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀中藥處方中，常加以鹿角膠、仙靈脾、菟絲子、阿膠、杜仲、干姜等溫陽填精之品，取右歸丸、理中湯、黃土湯組方之意，以制約水牛角、羊蹄根等涼遏傷陽之弊，同時(shí)又可溫腎運(yùn)脾、涵木攝血。
4．采用變法以求功
對于慢性ITP患者，尤其是生育期婦女，臨床以四肢散在瘀點(diǎn)瘀斑，色淡紅或紫，月經(jīng)量多，反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)，臨證需重視柔肝疏肝，固攝沖任，不宜一味補(bǔ)益?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》云：“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”，臨證以一貫煎、四物湯、滋水清肝飲為基礎(chǔ)方，常用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、沙苑子、生地黃、山萸肉、枸杞子、桑寄生、椿根皮等，同時(shí)適當(dāng)加用疏肝理氣之品，如柴胡、郁金、薄荷等，每獲良效。對于兒童ITP患者，根據(jù)其“三常不足”的生理特點(diǎn)及其易于外感的發(fā)病特征，認(rèn)為脾肺氣虛為其重要的病機(jī)要素，遣方用藥常加用四君子湯、玉屏風(fēng)散以求治本防變。
對于急性ITP患者，治療應(yīng)重視運(yùn)脾化濕，不可過用寒涼。急性ITP起病急，出血重，臨床癥見突然出現(xiàn)皮膚粘膜鮮紅出血點(diǎn)，或鼻衄齒衄等，部分病人可伴見神疲乏力、胸悶納呆、苔黃膩、脈弦滑等濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象，尤其是慢性患者急性發(fā)作時(shí)。此期用藥不可過用寒涼及補(bǔ)益之品，以免耗傷陽氣、損傷脾胃、濕濁留滯、病情纏綿，治宜涼血化濕并用，以使濕熱得清，血脈安寧。臨證以藿樸夏苓湯、蒿芩清膽湯為基礎(chǔ)方，常用藥味為藿香、佩蘭、青蒿、白寇仁、蒼術(shù)、茯苓、豬苓、地錦草、焦山梔等。
5．師古融新以增效
中醫(yī)治療ITP，在整體觀念、辨證論治基礎(chǔ)上，也充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及藥理學(xué)的新進(jìn)展，主張辨證論治與辨病論治相結(jié)合，中西醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通。臨床在辨證論治基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥藥理學(xué)研究成果適當(dāng)辨病選擇用藥，如血余炭、側(cè)柏葉、茜草、三七粉有良好的止血效果，羊蹄根、景天三七、連翹、防風(fēng)、仙鶴草具有升高血小板的作用，腫節(jié)風(fēng)、生地黃具有抑制免疫的作用，使ITP患者異常免疫反應(yīng)得以控制、血小板破壞減少。在辨證的基礎(chǔ)上加用止血、升高血小板、調(diào)節(jié)免疫的藥物可以提高療效，但需要注意的是，在選用這些藥物時(shí)，一定要根據(jù)藥物的性味功效來遣方組藥，不可一味堆積亂用，為我所用必須遵循中醫(yī)藥辨證論治體系，不可盲目地尋求某一單方驗(yàn)方。
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