李佃貴 ( 1950—) ，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，享受 國務(wù)院政府特殊津貼，全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事兼 李時珍研究分會名譽(yù)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分 會副主任委員。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作 50 余年， 尤其在治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生和/或異型增生等 胃癌前病變方面有獨(dú)特認(rèn)識，并取得了顯著療效。 慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、 數(shù)目減少、胃黏膜變薄、黏膜基層增厚為主要病理 改變的消化系統(tǒng)疾病。腸上皮化生是指胃黏膜上皮 轉(zhuǎn)變?yōu)楹信羶?nèi)特細(xì)胞或杯狀細(xì)胞的小腸或大腸黏 膜上皮組織，腸上皮化生是胃黏膜損傷的一個指 標(biāo)，也是慢性萎縮性胃炎的重要上皮變化 ［1 ］ ，胃 黏膜的腸上皮化生是胃癌形成的重要因素 ［1 ］ 。慢 性萎縮性胃炎伴腸上皮化生歸屬于中醫(yī)學(xué) “痞滿” “胃脘痛”等范疇。李佃貴在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)和自己 多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，認(rèn)為濁毒之邪壅滯中焦是 本病的病機(jī)關(guān)鍵，是胃黏膜多步驟癌變的主要環(huán) 節(jié) ［2 －3 ］ ?，F(xiàn)將李老師治療本病的 6 個用藥特點(diǎn)總結(jié) 如下。
1 喜運(yùn)脾醒脾，不喜補(bǔ)脾
朱丹溪 《格致余論》云 : “脾具坤靜之德，而 有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而 成天地之交泰，是為無病之人” ［4 ］ 。脾不僅具有承 載、受物的功能，還具有化物、輸布水谷精微的功 能，故認(rèn)為其既有坤靜之德，又有乾健之運(yùn)。江育 仁認(rèn)為 ，“欲健脾者，旨在運(yùn)脾; 欲使脾健，則不 在補(bǔ)而貴在運(yùn)也” ［5 ］ 。李老師認(rèn)為 ， “脾少真虛， 多為濕困” ，故臨床上不喜用人參、黨參等純滋補(bǔ) 之品，恐滋膩礙脾、中焦壅滯脹滿，反助病邪，而 常用健脾運(yùn)脾之藥，多白術(shù)、蒼術(shù)合用，正如張志 聰 《本草崇原》云 : “凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù); 凡欲 運(yùn)脾，則用蒼術(shù); 欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用。 ”并 喜砂仁、豆蔻合用，芳香醒脾。砂仁辛溫，歸脾、 胃經(jīng)，專主中焦 ， 《本草備要》謂其 “辛溫香竄， 和胃醒脾，快氣調(diào)中，通行結(jié)滯” 。豆蔻味辛，性 溫，芳香氣清，入肺、脾、胃經(jīng)，偏行上、中二焦 之氣滯。二藥配伍，芳香化濁、宣通氣機(jī)、醒脾和 中，可有效緩解胃脹、胃痛、納呆等癥狀。
2 芳香苦寒合用化濁解毒
濁毒既是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的致病 因素，又是其病理產(chǎn)物，因此，化濁解毒是慢性萎 縮性胃炎伴腸上皮化生治療的關(guān)鍵因素 ［6 ］ 。濁毒 多由脾胃運(yùn)化失司，水液代謝失常，聚濕生濁，遷 延日久而成。脾胃為后天之本，氣血生化之源，而 飲食不節(jié) ( 不潔) ，或情志不舒，皆可導(dǎo)致脾胃運(yùn) 化水谷之功能失司，水反為濕，谷反為滯，濕滯日 久則生濁邪。葉天士謂 “濕久濁凝” ，濁邪日久不 解而生濁毒，濁毒不唯傷胃陰，更阻胃絡(luò)，導(dǎo)致胃 體失于濡養(yǎng)，胃腺體萎縮，并在此基礎(chǔ)上變生惡 病。李老師治療本病最顯著的特點(diǎn)即是芳香與苦寒 之藥合用。芳香以化濁，苦寒以解毒，芳香之藥如藿香、佩蘭等 ， 《本草正義》謂藿香 “清芳微溫， 善理中州濕濁痰涎，為醒脾快胃、振動清陽之妙 品” ; 佩蘭味辛，性平，也能宣化濕濁。二藥相 伍，香而不烈、溫而不燥，醒脾快胃，可謂極品。 苦寒之藥，常用茵陳、黃連相伍，黃連苦寒，清熱 燥濕、瀉火解毒，長于清胃腸之濕熱 ， 《本草經(jīng) 疏》云 : “黃連稟天地清寒之氣以生，故氣味苦寒 而無毒。味厚于氣，味苦而厚，陰也，……滌除 腸、胃、脾三家之濕熱也” ，茵陳苦辛，微寒，入 脾、胃、肝、膽經(jīng)。臨床多以茵陳、黃連相須而 用，二者同歸胃經(jīng)，臨床經(jīng)驗(yàn)證明，茵陳、黃連合 用對脾胃濕熱、濁毒內(nèi)蘊(yùn)者療效確切，且比較安 全。一般茵陳多用 15 ～ 30g，黃連多用 9 ～ 15g， 世人多畏懼黃連苦寒傷胃，但從臨床實(shí)踐來看，成 人服用黃連在 15g 之內(nèi)未見有明顯不良反應(yīng)。且 從胃鏡觀察來看，二藥合用適用于慢性萎縮性胃炎 伴腸上皮化生內(nèi)鏡下見黏膜充血、紅腫、糜爛、潰 瘍等患者，可使損傷的胃黏膜逐漸得到修復(fù)。
3 善用行氣理氣之藥
《素問·舉痛論》曰 : “百病皆生于氣” ，《丹 溪心法·六郁》亦曰 : “氣血沖和，萬病不生，一 有拂郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁” ［ 4 ］ 。中 焦脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐 ， 《素問·刺禁論》 曰 : “肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里， 脾為之使，胃為之市” 。黃元御 《四圣心源·勞傷 中氣》謂 : “中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之 軸，道家謂之黃婆。嬰兒姹女之交，非媒不得，其 義精矣。 ”本病究其根本，多為中焦氣機(jī)升降失 司，痰濕、濁毒、瘀血蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，胃失所養(yǎng)所致， 所以治療離不開行氣藥的運(yùn)用。行氣之藥，性味多 辛苦溫而芳香。辛能行散，苦能疏泄，香能走竄， 溫能通行。濁毒之邪，其性黏滯，容易阻遏氣機(jī)， 使氣機(jī)升降失常，因此，濁毒的祛除離不開氣血運(yùn) 行的通暢，故行氣藥在本病的治療中意義重大: 1) 可活血通絡(luò)，使瘀血得消 ， 《本草綱目》曰: “氣者血之帥也” 。2) 可化濕消痰，脾胃為氣血生 化之源，亦為痰濕濁毒之源，脾胃運(yùn)化正常，則氣 血生化有源; 運(yùn)化失常，則水谷不循常道，而為痰 濕濁毒。如龐安常曰 : “善治痰者，不治痰而治 氣，氣順則一身津液隨氣而順矣” 。3) 可通便而 泄?jié)峤舛荆罾蠋煂⒈静〉呐R床癥狀歸結(jié)為痛、 脹、痞、噯、燒、酸、 ( 納) 呆、不寐、瀉、秘、 冷十大癥，不管出現(xiàn)上述何癥，凡是舌苔黃膩、脈 弦滑者，皆為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，皆可用行氣藥下氣通便， 泄?jié)峤舛荆瑵岫救ザY自除。正如柯琴 《傷寒來 蘇集》所云 : “諸病皆生于氣，穢物之不去，由于 氣之不順，故攻積之劑必以行氣藥主之” 。4) 可 消積消腫 ，《金匱要略論注》曰 : “積之所形必氣 積，氣利則積消。 ”本病患者多食積中焦，而胃為 陽臟，易郁而化熱，故用行氣甚至破氣之藥如枳 實(shí)、厚樸、檳榔等行氣導(dǎo)滯，攻積泄熱; 而慢性萎 縮性胃炎伴重度腸上皮化生易為癌變者，實(shí)為濁毒 壅聚，氣血郁滯而見發(fā)為壞病，故佐以行氣之藥， 則氣血通暢，有利于濁毒之消除。5) 可解郁安 神，本病病程較長，病情遷延不愈，患者多心情不 舒，睡眠欠佳，心煩易怒，而長此以往，則肝郁克 脾，更加重病情。行氣之藥既可解郁安神，又可理 氣健脾，可謂一舉兩得。6) 可佐君臣之藥使其補(bǔ) 而不膩，固而不滯。脾胃虛弱之人，固當(dāng)補(bǔ)益，但 甘溫者多滯氣，甘潤者多滋膩礙脾，所以稍加行氣 之藥可使補(bǔ)而不膩; 而脾腎陽虛失于固澀、下利不 止者，于固澀之中也應(yīng)稍加行氣之藥，使固而不 滯。行氣之藥，李老師尤喜用對藥，如香附配紫蘇 梗，厚樸配枳實(shí)，陳皮配木香，檳榔配沉香，柴胡 配青皮等。
4 善用蟲類藥
慢性萎縮性胃炎伴重度腸上皮化生為胃癌前病 變 ，“濁毒”既是胃癌前病變的主要致病因素，也 是其病理產(chǎn)物。對于輕度濁毒內(nèi)蘊(yùn)者，采用清熱解 毒藥物如白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、葉下珠 等，而重度腸上皮化生，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩者，多 以全蝎、蜈蚣等蟲類入藥。關(guān)于蟲類藥的抗癌作用 機(jī)理，可總結(jié)為 5 個方面，即扶正培元固本、活血 祛瘀化痰、入絡(luò)攻堅(jiān)化積、以毒攻毒散結(jié)、預(yù)防復(fù) 發(fā)轉(zhuǎn)移 ［7 ］ 。而其中全蝎、蜈蚣為其必用之品。全 蝎味辛平有毒，歸肝經(jīng)，功善熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止 痛，攻毒散結(jié)，如張錫純 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰: “蝎子……專善解毒” 。蜈蚣味辛性溫，有毒，入 肝經(jīng)，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，張錫純 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其 “走竄之力最速，內(nèi)而臟 腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微 毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之” 。傳 統(tǒng)認(rèn)為兩藥均入肝經(jīng)，但張錫純在 《醫(yī)學(xué)衷中參 西錄》中通過記載的有效病例證明 “治噎膈者， 蜈蚣當(dāng)為急需之品矣。 ”李老師經(jīng)過多年臨床也驗(yàn) 證，兩藥相須為用，對消化系統(tǒng)腫瘤及癌前病變具有很好的治療作用。
5 寒因寒用
寒因寒用為反治法之一 ， “反治”亦稱 “從 治” ，始見于 《素問·至真要大論》是指用寒性藥 物治療真熱假寒證的方法 。 《素問·六元紀(jì)大論》 云 : “動復(fù)則靜，陽極反陰” 。有部分患者畏寒癥 狀較明顯，尤其是胃脘部，每每以熱水袋熱敷，遍 用姜桂附子而不能緩解者，觀其舌象，舌質(zhì)多紅， 舌苔多黃膩，脈象多弦滑，李老師認(rèn)為這是濁毒蘊(yùn) 于中焦，陽氣不能覆布所致，所以用芳香苦寒之藥 化濁解毒才是治本之法，每用大量苦寒之藥，如黃 連、黃芩、黃柏均用至 15g 等，療效顯著。需要 指出的是寒因寒用須以暗紅或紅色舌，黃膩或黃厚 膩舌苔，脈象多弦滑為用藥依據(jù)。
6 通因通用
攻下法是 “通因通用”的重要體現(xiàn) ，《素問· 陰陽應(yīng)象大論》曰 : “其下者，引而竭之，中滿 者，瀉之于內(nèi)” ，為下法奠定了理論基礎(chǔ)。張仲景 首次將下法理論與實(shí)踐相結(jié)合，對下法的適用、禁 忌及理、法、方、藥做了系統(tǒng)論述 ?！秱摗分?下法應(yīng)用于陽明腑實(shí)證 ，《金匱要略》中用下法治 療的雜病有腹?jié)M寒疝、宿食病、脾約、水氣、痰 飲、下利等。張子和更是師古創(chuàng)新，將下法推而廣 之，提出 “催生下乳、磨積逐水、破經(jīng)泄氣，凡 下行者皆下法也” ，并認(rèn)為下法的機(jī)理為 “下者， 推陳致新也” 。其實(shí)攻下的根本目的在于推陳致 新，使機(jī)體達(dá)到新的平衡狀態(tài)。李老師認(rèn)為，本病 患者多為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，而二便尤其是大便是濁毒重要 的排出通道。所以臨床上，李老師十分重視患者大 便的通暢與否，大便秘結(jié)者通便，大便不成形而黏 膩不爽者也可通便以利于濁毒的排出。李老師對于 “通因通用”的認(rèn)識并不拘泥于單純的 “下法” ， 凡能調(diào)達(dá)氣機(jī)者皆可為 “通” 。正如高士宗曰: “通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和 氣，通也; 上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦 通也; 虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之 法也。 ”
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作者：劉小發(fā)劉建平杜艷茹白海燕李佃貴
