參芪地黃湯是古代文獻(xiàn)記載經(jīng)典方劑，在慢 性腎臟病的中醫(yī)臨床應(yīng)用廣泛。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，加 味參芪地黃湯治療慢性腎功能衰竭可以延緩腎功 能進(jìn)展 ［1 ］ ; 配合激素治療難治性腎病綜合征可以 增強(qiáng)激素的治療作用，減少激素的副作用 ［2 ］ ; 治 療慢性腎炎可以減少蛋白尿 ［3- 4 ］ ; 輔助治療 IgA 腎 病可以減少蛋白尿，改善腎功能 ［5 ］ 。筆者臨床亦 擅用參芪地黃湯治療各種慢性腎臟病，故將應(yīng)用 理論依據(jù)與實(shí)踐體會(huì)闡述如下。
1 參芪地黃湯之淵源
腎氣丸方最早載于東漢張仲景 《金匱要略》 : “虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主 之 。 ”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯 主之，腎氣丸亦主之 。 ” “男子消渴，小便反多，以 飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之 。 ” “問曰: 婦人 病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也? 師曰: 此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此 病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。 ”從方證記載來 看，腎氣丸主要治療作用為利小便，方中以熟地、 山藥、山茱萸三補(bǔ)配伍丹皮、茯苓、澤瀉三瀉，相 輔相成以補(bǔ)腎水，加小量桂枝、附子少火生氣以助 氣化。全方共奏以陽消陰、補(bǔ)腎利水之功。 宋·錢乙 《小兒藥證直訣》記載 “地黃丸， 治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多， 面色白等方。 ”即去腎氣丸中桂枝、附子，以成六 味地黃丸，功專補(bǔ)腎水。
參芪地黃湯出自清·沈金鰲 《沈氏尊生書· 雜病源流犀燭》 ，卷三、卷七中均有記載 : “大腸 癰，潰后疼痛過甚，淋瀝不已，則為氣血大虧， 須用峻補(bǔ)，宜參芪地黃湯” “小腸癰，潰后疼痛， 淋瀝不已，必見諸虛證，宜參芪地黃湯。 ”參芪地 黃湯藥物組成為人參、黃芪、熟地黃、山茱萸、 山藥、茯苓、丹皮，即六味地黃湯去澤瀉加人參、 黃芪，原文中治療氣血虛損，因 “精血同源” ，故 方中以六味地黃湯滋補(bǔ)腎精，加入?yún)?、芪以增?氣之力，為氣陰雙補(bǔ)的代表方劑。
由此可以看出，先有腎氣丸，方中六味地黃 丸補(bǔ)腎水，桂、附少火生氣助氣化，整體處方藥 性偏溫。至錢乙則去桂、附，而直以六味地黃丸 補(bǔ)腎水，整體處方無助于氣化略顯呆板。至參芪 地黃湯則以六味地黃丸補(bǔ)腎水，原方去澤瀉慮其 有利水傷陰之弊，加參、芪促氣化，有助于化生 氣血而無傷陰之弊。整體用藥動(dòng)靜結(jié)合，藥力較 平和，適宜守方緩圖。
2 參芪地黃湯治療慢性腎臟病的中醫(yī)理論基礎(chǔ) 慢性腎臟病最常見的臨床特征是血尿、蛋白 尿、腎功能下降。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血、蛋白均為精微 物質(zhì)，宜藏不宜泄，血尿、蛋白尿的產(chǎn)生主要與 脾不升清、脾失統(tǒng)攝、肝不藏血、腎不藏精有關(guān)。 其中與腎的封藏功能關(guān)系尤為密切，正如 《內(nèi)經(jīng)》 所云 “腎者，精之處也 ” “腎主藏精，受五臟六腑 之精而藏之。 ”故腎藏精功能受到影響均可導(dǎo)致精 氣奪失而虛損為病。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主水，主氣化，主生 殖發(fā)育，主納氣，主化生血液，主骨生髓，開竅 于二陰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎功能不全為腎臟萎縮，腎單位喪失，排泄功能及內(nèi)分泌等功能異常 而出現(xiàn)的一系列病理改變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 “陽化氣， 陰成形” ，腎精不足，則腎之氣化及所主功能失 司，出現(xiàn)乏力、水腫、血虛、骨弱等腎功能下降 病理變化，類同于 “肝體陰而用陽” 。腎所主之各 種功能均以 “腎藏精”為基礎(chǔ)，只有腎精充足， 精以化氣，補(bǔ)氣以促氣化，如此腎主水、主氣化、 主生殖發(fā)育、主納氣、主化生血液、主骨生髓、開 竅于二陰等功能才能發(fā)揮正常，所以中醫(yī)從腎出發(fā) 治療慢性腎臟病有其理論基礎(chǔ)。對(duì)于腎不藏精，精 氣奪失而虛損為病的治療 ， 《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了 “形不足者，溫之以氣; 精不足者，補(bǔ)之以味。 ” 《難經(jīng)》提出 “損其腎者，益其精。 ”概言之，即是 “保精氣” ，所以治療慢性腎臟病應(yīng)該以補(bǔ)腎精、益 氣陰為常法。參芪地黃湯肝、脾、腎同調(diào)，是益氣 養(yǎng)陰、補(bǔ)益精氣的代表方劑，其組方配伍體現(xiàn)了健 脾補(bǔ)腎、補(bǔ)益肝腎之大法，契合慢性腎臟病肝、脾、 腎三臟功能失調(diào)的病機(jī)。該方補(bǔ)腎水促氣化，補(bǔ)體 而助用，肝、脾、腎三臟之升清、統(tǒng)攝、藏血、藏 精功能逐漸恢復(fù)正常，使疾病趨于穩(wěn)定。
3 參芪地黃湯治療慢性腎臟病臨床用藥體會(huì) 慢性腎臟病患者臨床若見神疲乏力、腰膝酸 軟、口干咽燥、五心煩熱、自汗易感冒、納少便 溏或便干，舌淡胖邊有齒痕，脈沉弱或沉細(xì)等氣 陰兩虛證候表現(xiàn)者，均可以參芪地黃湯加味化裁， 因其藥力平和，適宜慢性腎臟病患者長期守方服 用。筆者臨床應(yīng)用該方時(shí)，參、芪常選太子參、 生黃芪。因太子參甘苦而平，補(bǔ)氣而無助熱之弊， 生津?qū)嵱叙B(yǎng)陰之良能，益氣與養(yǎng)陰兼顧，無剛燥 傷陰之弊，恰中病機(jī)，故以太子參易人參。若見 氣虛而畏寒者，則用黨參、炙黃芪以增甘溫益氣 之力; 氣虛甚者，則用人參; 且常將熟地易為生 地，避免熟地甘溫之滋膩礙胃; 仍加澤瀉，三補(bǔ)配 三瀉，補(bǔ)中有瀉，但澤瀉量不宜大，一般不超過 10 g。若舌胖大，癥見便溏者，以炒白術(shù)易山藥， 增加健脾燥濕之功。在此基礎(chǔ)上加黃精，黃精功用 類似于山藥，亦有補(bǔ)益肺、脾、腎精氣之功，且其 味甘酸，配伍應(yīng)用有一定的糾味作用，有利于慢性 腎臟病患者長期守方服用，常用量為 10 ～15 g; 方 中加銀花疏散風(fēng)熱、清透郁熱、托毒外出，祛邪而 不傷氣陰，有 “治未病”之義，常用量為10 ～20 g; 若舌苔黃膩者，加少量黃連以清化濕熱，常用量為 3 ～6 g; 在方中合用川、懷牛膝，兼有補(bǔ)肝腎、活 血通經(jīng)、利尿通淋、引血下行之功，契合慢性腎臟 病的臨床表現(xiàn)及病機(jī)，常用量為10 ～15 g。 參芪地黃湯在臨床應(yīng)用中又有多種加減變化。 若陰虛燥熱之象明顯者，加知母、黃柏以增滋陰 清熱之力; 兼乏力、心悸、氣短等心肺氣陰兩虛 者，合生脈飲以增益氣養(yǎng)陰之力; 兼頭暈、煩躁 易怒等肝陽上亢者，加天麻、杭菊花以平肝潛陽; 兼頭暈、耳鳴、面色無華等肝血不足者，加當(dāng)歸、 白芍以養(yǎng)血柔肝。
4 參芪地黃湯治療慢性腎臟病醫(yī)案舉例
4. 1 IgA 腎病案
患者，男，45 歲，2015 年 8 月 7 日初診?；?者 2008 年感冒后出現(xiàn)雙下肢水腫，至北京大學(xué)第 三附屬醫(yī)院查尿蛋白( )，24 h 尿蛋白定量 為 3. 052 g，尿紅細(xì)胞 31. 8/HP，腎穿刺提示 IgA 腎病。予服用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公 司，國藥準(zhǔn)字 H20040217，80 mg/粒)80 mg 治療， 后患者間斷服用中藥治療，多次復(fù)查 24 h 尿蛋白 定量最低為 1. 16 g，腎功能正常。近半月患者感乏 力、氣短較甚，查 24 h 尿蛋白定量1. 896 g，尿紅 細(xì)胞 2. 6/HP?？滔掳Y見: 乏力，氣短，多汗，腰 酸痛，納可，時(shí)感胃脹，尿頻伴尿灼熱，大便黏 滯不爽。舌紅，苔根部黃膩，脈細(xì)數(shù)。診斷: IgA 腎病; 中醫(yī)辨證: 氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn); 治法: 益氣養(yǎng)陰，清化濕熱。處方以參芪地黃湯加減: 太子參 30 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，生黃芪 30 g，生地 15 g，山藥 12 g，山萸肉 10 g，丹皮 20 g，茯苓 30 g，芡實(shí) 30 g，金櫻子 30 g，續(xù)斷 20 g，地骨皮 20 g，淡竹葉 10 g，蒲公英 20 g，蘇 梗 12 g，銀花15 g，熟大黃12 g，川牛膝15 g，懷 牛膝 15 g。水煎服，日 1 劑，分 2 次服。
2015 年 8 月 21 日二診: 患者訴乏力、氣短、 多汗明顯改善，已無尿頻尿灼熱，大便通暢，舌 紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)，上方丹皮、熟大黃均減量至 10 g，去蒲公英。30 劑，水煎服，日 1 劑。2015 年 10 月 10 日三診: 時(shí)感腰酸不適，余無明顯不 適，24 h 尿蛋白定量 0. 76 g，尿紅細(xì)胞 2. 0/HP， 上方續(xù)斷加至 30 g。其后始終以上方加減服用。 2016 年 4 月 14 日患者復(fù)查 24 h 尿蛋白定量為 0. 056 g。將中藥減量為每周 3 劑，共 20 劑，以鞏 固療效。
按: 患者經(jīng)腎穿刺檢查提示 IgA 腎病，臨床表 現(xiàn)為血尿、蛋白尿，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟，故以參芪地黃湯肝、脾、腎同調(diào)， 益氣養(yǎng)陰，合生脈飲共補(bǔ)五臟氣陰，合水陸二仙 丹補(bǔ)腎澀精。加川懷牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎; 加蘇梗 理氣和胃; 加淡竹葉、蒲公英清熱通淋; 加大黃 通腑; 加銀花、地骨皮滋陰透熱。諸藥合用，在 補(bǔ)益五臟氣陰的基礎(chǔ)上，同時(shí)兼顧通六腑。若六 腑不通，則影響五臟藏精的功能。六腑以通為用， 五臟六腑協(xié)同，方能恢復(fù)五臟藏精氣的功能。
4. 2 腎病綜合征案
患者，男，58 歲，2015 年 7 月 16 日初診。患 者2015 年7 月初發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，外院查24 h尿 蛋白定量 4. 25 g，血漿白蛋白 27 g/L，診斷為腎病 綜合征，建議行腎穿刺，患者拒絕。刻下患者無明 顯不適，雙下肢無水腫，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 診斷: 腎病綜合征; 中醫(yī)辨證: 氣陰兩虛; 治法: 益氣養(yǎng)陰; 處方以參芪地黃湯加減: 太子參 15 g， 生黃芪30 g，生地10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，丹 皮10 g，茯苓 20 g，澤瀉10 g，丹參 30 g，銀花 15 g，芡實(shí)30 g，金櫻子30 g，川牛膝15 g，懷牛膝 15 g，黃精15 g，青風(fēng)藤20 g。30 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服?；颊叨啻螐?fù)診均訴無明顯不適，處 方始終以上方加減。2015 年 12 月 10 日復(fù)查 24 h 尿 蛋白定量2. 388 g，血漿白蛋白 31 g/L。2016 年 6 月 23 日復(fù)查 24 h 尿蛋白定量 1. 33 g，血漿白蛋白 38 g/L。目前仍在繼續(xù)治療中。
按: 患者為中老年男性，表現(xiàn)為腎病綜合征， 臨床無明顯不適，考慮其病理可能為膜性腎病。 患者臨床癥狀不明顯，從蛋白尿入手診治，選參 芪地黃湯健脾益氣，補(bǔ)益精氣。加水陸二仙丹補(bǔ) 腎澀精，加黃精增加補(bǔ)益精氣之力，加銀花托毒 外出; 考慮其病理為膜性腎病，高凝血癥為其臨 床特征，容易出現(xiàn)血栓栓塞性疾病，故加丹參、 川、懷牛膝活血化瘀?；颊咝膽B(tài)較好，積極樂觀， 醫(yī)患配合，守方以進(jìn)，病情逐漸緩解。
4. 3 慢性腎炎案
患者，女，28 歲，2015 年 11 月 26 日初診。 患者 2015 年 8 月份入職體檢發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿， 后在家休息，因無不適癥狀未治療。就診前半月 感乏力，腰酸痛，查 24 h 尿蛋白定量 2. 7 g，尿紅 細(xì)胞 41. 6/HP，腎功能及血壓正常?？滔掳Y見: 乏 力，腰酸痛，心煩易怒，月經(jīng)量少，色暗，經(jīng)行腹 痛。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。診斷: 慢性腎炎; 中醫(yī)辨證: 氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò); 治法: 益氣養(yǎng)陰， 養(yǎng)血和血，化瘀止痛。處方以參芪地黃湯加減: 太 子參15 g，生黃芪30 g，生地15 g，山藥15 g，山萸 肉10 g，丹皮12 g，茯苓20 g，澤蘭15 g，當(dāng)歸10 g， 白芍20 g，芡實(shí)30 g，金櫻子30 g，小薊30 g，白茅 根30 g，丹參20 g，益母草 12 g，生山楂 20 g。30 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。
患者以上方加減化裁，痛經(jīng)明顯時(shí)加川楝子 10 g、元胡12 g。2015 年12 月31 日復(fù)查24 h 尿蛋 白定量 1. 85 g，尿紅細(xì)胞 36. 3/HP。2016 年 2 月 17 日復(fù)診，患者乏力、腰膝酸痛減輕，仍有痛經(jīng)， 程度較前減輕，復(fù)查24 h 尿蛋白定量 1. 12 g，尿紅 細(xì)胞28. 5/HP。2016 年 4 月 9 日復(fù)診，患者偶有痛 經(jīng)，下頜部少量痤瘡，余無明顯不適，復(fù)查 24 h 尿 蛋白定量0. 75g，尿紅細(xì)胞18. 3/HP，上方加土貝母 15 g 清熱化痰散結(jié)。2016 年6 月5 日復(fù)查 24 h 尿蛋 白定量0. 46 g，尿紅細(xì)胞 13. 9/HP，患者已無乏力、 腰酸，心煩易怒明顯改善，月經(jīng)量可，經(jīng)前輕微腹 痛，余無明顯不適。目前繼續(xù)服藥隨診。
按: 患者臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，以乏力、 腰酸痛為主癥，選方參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益精 氣?；颊咴陆?jīng)量少，心煩易怒，此為氣血不和，血 不養(yǎng)肝，加當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血柔肝，加澤蘭、 益母草活血通經(jīng)利水，加生山楂化瘀止痛，加芡實(shí)、 金櫻子補(bǔ)腎澀精，加白茅根、小薊涼血止血通淋。
來源：北京中醫(yī)藥 作者：徐建龍 李愛峰 梁瑩
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