新的《醫(yī)療事故處理條例》已于2004年9月1日起開始實施，它和老的《辦法》差別很大，對于醫(yī)務人員來說主要應該注意七個方面的問題：
老《辦法》對醫(yī)療事故的界定指的是醫(yī)務人員在醫(yī)療行為過程中直接造成的病人損害;新的《辦法》對醫(yī)療事故的界定有了重要的變動?！稐l例》第二條規(guī)定：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療行為過程中違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的過失行為，造成病人的人身損耗結果為醫(yī)療事故，如此看來新的醫(yī)療事故概念有四個構成要件，缺一不可。
第一，醫(yī)療事故的主題是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，老《辦法》沒有機構，只有醫(yī)務人員，這次把醫(yī)療機構加進來有幾個考慮：(1)現代醫(yī)療行為是一個整體的團隊行為，需要醫(yī)院內部各個科室協同完成。醫(yī)療機構是負責主體，具體科室的工作人員可能成為行為主題，比如說洗衣房應當消毒的沒有消毒干凈，最后造成的院內感染，今后類似的情況就要納入醫(yī)院的醫(yī)療行為構成醫(yī)療事故。醫(yī)療機構現在是責任主體，打官司是醫(yī)療機構去打，然后醫(yī)生負連帶責任，醫(yī)院賠了錢，醫(yī)生自己要按比例賠償。(2)關于醫(yī)院和機構之間的關系問題。全世界發(fā)達國家的醫(yī)生行醫(yī)都是以醫(yī)療機構的名義行醫(yī)，而不是以個人的名義行醫(yī)，一定是先有機構，再注冊醫(yī)生，即使是個人診所也是先注冊診所這個機構再有醫(yī)生行醫(yī)，因此醫(yī)生是以機構的名義行醫(yī)，不是他自己獨立的行醫(yī)。(3)我們國家在逐漸的改革中把醫(yī)生推向市場，真正進入自由職業(yè)者的行列，將來要鼓勵醫(yī)生、醫(yī)務人員去發(fā)揮作用，鼓勵醫(yī)生去兼職行醫(yī)，讓邊遠地區(qū)、老少邊窮地區(qū)或者經濟不發(fā)達地區(qū)享受經濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療待遇。但是兼職行醫(yī)要在當地衛(wèi)生行政管理部門注冊備案，必須要以所在醫(yī)院的名義去行醫(yī)，不能以個人所在醫(yī)院的名義行醫(yī)。因此新《條例》把醫(yī)療機構作為責任主體納入進來。有一個案例是某甲醫(yī)院的一名醫(yī)生到某乙醫(yī)院去做手術出了一點麻煩，家屬告狀不知是告某甲醫(yī)院還是某乙醫(yī)院，答復很清楚，應當告某乙醫(yī)院。這和某甲醫(yī)院無關，醫(yī)生去做手術是個人行為，而且是以某乙醫(yī)院醫(yī)療機構的名義行醫(yī)，這是組織管理和行業(yè)管理的分離，因此機構可以是醫(yī)療事故的主體。
第二，醫(yī)療事故的客體必須是人，不能是物，是公民個人，自然人。血液污染應當不是醫(yī)療事故，而是安全事故。因此客體要分開，不能等同。
第三，醫(yī)療事故的主觀方面必須是醫(yī)療事故的行為有過失。是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)的過失行為。過失有兩層含義，(1)本應預見而沒有預見這種不良結果發(fā)生;(2)已經預見不良后果的發(fā)生，但是沒有采取有效措施而放任這種結果的出現。醫(yī)生不可能愿意把病人治壞了，但可能由于一些疏忽大意過失而造成不良結果，此時的疏忽大意過失必須是違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)或違反了操作規(guī)程，這些都不可能是故意。
第四，醫(yī)療事故的客觀方面必須有人身損害結果。如果過失行為沒有給病人造成人身損害結果就不屬于醫(yī)療事故，這里包含了過去的醫(yī)療差錯。如晚期癌癥的病人合并感染需要用青霉素，昨天是一個批號，今天接著輸，換了一個批號，以為問題不大，但因為未作皮試病人過敏反應死了，護士本應預見而沒有預見，或者已經預見而放任這種結果出現，這就是醫(yī)療事故。高級職稱的醫(yī)生和教授們的責任要比住院醫(yī)師大，住院醫(yī)師有認識問題沒有關系，高級職稱的醫(yī)生和教授們本應預見而沒有預見就是大問題。各個醫(yī)院的院長要注意，醫(yī)療機構作為責任主體，機構的職責要明確，醫(yī)務人員的行為要和機構的等級相稱，進修醫(yī)生不能單獨在門診接病人，進修醫(yī)生單獨接診是否能代表你這個醫(yī)院的水平?很多病人到大醫(yī)院看病，是因為大醫(yī)院的水平高而來的，如果沒有達到這個水平，他就要提出非議。
2、醫(yī)療事故的分類
老《辦法》分責任事故和技術事故，新《條例》就一個責任事故，即違反操作規(guī)程，違反法律規(guī)定。
3、醫(yī)療事故的分級
老《辦法》分三級：一級死人，二級傷殘，三級一般障礙;新《條例》分為四級，一級死人、嚴重傷殘，二級中度傷殘以及器官損傷導致嚴重功能障礙，三級一般傷殘以及器官組織損傷導致功能障礙，四級其他人身損害結果。如器械遺留體內現在是四級，過去是三級。衛(wèi)生部已經制定了具體的分級標準，很詳細，完全按照生物學的標準來評價和分級，把以前含有社會學因素的成份去掉了。
4、不屬于醫(yī)療事故的情形
新《條例》中共有6種。
第一種：搶救垂?；颊叩纳扇〉木o急措施不屬于醫(yī)療事故。
第二種：由于患者身體的特異和疾病的轉歸造成的不良后果不屬于醫(yī)療事故。這實際上是醫(yī)療意外。老百姓認為口腔科不死人，但口腔科因為普魯卡因過敏搶救不過來也要馬上死人的，但藥典上寫著普魯卡因不做皮試，因為過敏人數極少極少，但總是有人體質特異的。
第三種：由于現有醫(yī)學科學技術無法解決的，難以防范和難以預料的問題不屬于醫(yī)療事故。這里的前提是什么叫現有醫(yī)學科學技術?這應該有一個明確界定。一種意見是狹隘的理解為絕對的現有技術，那就是史無前例的，美國作不了中國也做不了，比如說對艾滋病。另外一種意見是應當考慮本部門、本地區(qū)的實際情況。很多疾病在基層診斷不了，到協和醫(yī)院就能診斷，但協和醫(yī)院雖然是中國醫(yī)療衛(wèi)生最高水平的標志單位，可是對流行性出血熱，血吸蟲、滌蟲病的一次診斷準確率超不過0.5%，這些病在湖南常德的血防站一次診斷準確率是100%，因為他經常有這樣的病人。
第四種：無過錯輸血感染導致的不良后果不屬于醫(yī)療事故。無過錯輸血的定義有兩個，(1)國家法定的強制性的為某一項傳染性疾病檢測之前獲得輸血感染不是醫(yī)療事故，例如丙肝在1995年之前國家沒有強制性檢測，那時的輸血感染不能是醫(yī)療事故。(2)血源是正常的，血質是好的。獻血法明確規(guī)定醫(yī)院不得私自采血，只要沒批準醫(yī)院設立采血機構的，醫(yī)院就不能私自采血。遇到緊急情況應當到中心血站取血，除非在緊急情況下三個條件全部滿足才能采血。第一，緊急情況，第二，具備血液檢測設備，第三，遠離中心城市或中心血站。
第五種：因為患方原因延遲治療造成的不良后果不屬于醫(yī)療事故。以前是"患者"，現在強調"患方"。這就是說包括家屬。寬泛的理解還包括不給錢的病人及家屬。目前這方面問題很多，患者不如實報病史，特別是手術有時不說實話。醫(yī)生在臨床上記錄病歷的時候如果感覺到病人有隱瞞病史的可能，應當讓他簽個字，醫(yī)生可以寫"此病史由病人提供，如有不實，一切后果自負"。
第六種：不可抗力因素導致不良后果的不屬于醫(yī)療事故。這個不可抗力指的是天災人禍，不能把醫(yī)院內部的協調問題算進來。
二、醫(yī)療事故的預防
這是本次《條例》改得比較突出和以前不同的地方，有以下內容：
1.建章建制，各種規(guī)章制度要建立起來。這個規(guī)章制度一定要根據本院的實際情況，本科室的實際情況來制定，不要套搬人家的。千萬不要提過高的要求，要以大家能做到的為準，不要盲目地往高寫，沒用的、執(zhí)行不了的不要寫進去。一定要結合具體情況制定規(guī)章制度。
2.提高診療護理技術。技術高了事故發(fā)生率低，從目前全國情況看，大醫(yī)院糾紛多，事故少，小醫(yī)院事故多。
3.認真履行告知義務。"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法"第26條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程當中應如實地向患者或其近親家屬告知病情，新的《條例》還把這一條豐富了。告知包括三項內容：①病情，②治療措施，③風險。治療措施包括用藥，手術措施，要告知手術后好的結果和壞的結果各是什么，一定要講風險，然后要履行知情同意手續(xù)。建議修改各種知情同意書，改成手術志愿書，我心甘情愿地接受治療，我愿意挨這一刀"!這和被動地挨一刀不一樣。從法律上講尊重了病人的知情同意權，從現實上講也尊重了病人的選擇權，還應當讓病人寫上：上述手術治療方案本人已詳細知曉，我志愿接受上述手術治療方案。這種手術知情同意書的意義在于法律上是一個認證，是病人對這個行為的一個認可，不能叫手術協議書，而是手術知情同意，是認證。
4.病歷的規(guī)范書寫。病歷一定要規(guī)范書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿、丟失。寫錯了怎么辦?各位醫(yī)師注意千萬不許用刀片刮，用皮膏去粘，寫錯了用紅筆在上面一劃，后面接著記，一定要顯露出原書寫的內容。包括今后的醫(yī)囑單、護理記錄。還要注意病歷記錄中醫(yī)囑上有的，病程上必須有，叫復式病歷記錄法。病歷是醫(yī)療行為的一個載體，在法律上就是證據。證據本身還有一個相互映證的作用，前面和后面的因果關系必須聯接起來，如果缺了一個，證據就不全了，相互映證的作用可能就沒有了，證據的失真就有可能出現。病歷規(guī)范書寫中對特別的一些習慣性漏項一定要寫上。急性闌尾炎五個字寫“急闌”，一下省掉三個字，再一忙中出錯就寫成"急炎"。另外該記的不記，格式病歷應當在每一項后面都留出足夠的空間，因為很難保證格式病歷把疾病的所有內容都窮盡?！稐l例》規(guī)定病歷允許病人復印了，如門診病歷、醫(yī)囑單、體溫單、住院志、各種檢查報告單、各種知情同意書、護理記錄等等允許病人復印;病程記錄、三級查房記錄、會診記錄、病歷討論記錄不允許復印。建議今后的病歷分正卷、副卷。正卷：客觀描記的單獨放在夾子里放在護士站的柜子里;副卷：醫(yī)生診斷思維的這部分再買病歷夾子、病歷柜子，單獨放在醫(yī)生辦公室，病人出院以后將病歷分兩本裝訂。正卷、副卷可以放在一個袋子里，病人來復印，律師或法院來調，給正卷，副卷可以當著病人面封存。門診病歷的傳遞也是個問題，不能讓病人自己拿著病歷走，要讓護士傳或工作人員傳。引起糾紛封存的病歷，不當著病人的面不可以拆封，不許擅自改。
5.醫(yī)院應該建立處理和防范醫(yī)療糾紛的預案。每個科室都要有預案，而且醫(yī)院還要有一個總的預案。還有一個規(guī)定，各醫(yī)療機構要設立專門的醫(yī)療質量服務監(jiān)控部門和專職的管理人員。醫(yī)務處要增設一個醫(yī)療質量監(jiān)督科，防范當中還有一個十分重要的就是物品的封存?？谇豢粕婕暗钠餍岛芏唷⒃O備很多，如果器械原因使鋼板、鋼絲這類東西植入體內后又由于質量問題發(fā)生斷裂，要立刻封存。包括血液、藥品。對于輸液器具，以前護士可能沒這種概念，發(fā)現輸液反應拔了就行了，以后出現這類問題要報告護士長。如果形成醫(yī)療糾紛還要讓病人簽字拿去質檢，是廠家的事打官司找廠家，是醫(yī)院的問題醫(yī)院解決，是病人個體差異由病人自己負責。這次還規(guī)定了一個報告制度，發(fā)生了醫(yī)療事故爭議要及時報告，醫(yī)生不得隱瞞。尤其當發(fā)生重大醫(yī)療事故如死人、二級醫(yī)療事故、或受害人超過3個以上時，12小時以內要報衛(wèi)生行政機關，屬地管理如果不報，將會給予處罰。
三、醫(yī)療事故的鑒定。
老《辦法》的鑒定是決定權、組織權、實施權由一個部門承辦。新《條例》做了很大改動，把組織權脫離出來了，對決定權有三條途徑：第一，醫(yī)患雙方友好協商解決;第二，調處糾紛的衛(wèi)生行政機關組織委托鑒定;第三，人民法院做鑒定。因為鑒定是專家證言，是對某一專門問題的客觀實施進行分析、研究、推斷的過程。醫(yī)療鑒定的特殊性是同行鑒定，而且還必須是同行鑒定。這就需要一個制度上的保證，就應該把鑒定的決定權、組織權、實施權分開，現在的組織權由中華醫(yī)學會兩級主持，省一級和市一級。鑒定人、鑒定行為的實施權肯定是專家，今后由患者和醫(yī)院雙方在專家?guī)炖锾暨x專家，然后由鑒定辦公室指定一個首席鑒定人組織鑒定。為了保證鑒定的公證性，今后參加鑒定的專家可能要上法庭出庭做證。鑒定是一個程序，它的核心問題是鑒定什么東西，《條例》規(guī)定：(1)醫(yī)療行為的性質，是不是違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章。診療護理常規(guī)規(guī)范的過失行為。(2)行為和結果的關系。醫(yī)療事故往往是一果多因，一個結果多種原因交織在一起，因此要弄清這種過失行為占了多大比重?醫(yī)療當中還有一些偶合因素，偶然巧合所形成的。(3)過失責任程度，這是個新概念，以前沒有過。醫(yī)療過失行為在這個損失結果里到底占了多大的比重。(4)病人的傷殘等級。
四、醫(yī)療糾紛的處理
今后三條途徑：第一，私了，但私了有個額度，醫(yī)院是國有資產，醫(yī)院院長作為法人代表他只有經營權和管理權，沒有財產處分權，如果無原則給病人錢，院長可能構成瀆職罪。第二，行政機關協調，估計這種情況不會太多，因為行政機關的威信目前老百姓不信，因為衛(wèi)生行政部門辦醫(yī)院也管醫(yī)院。第三，人民法院判決。估計今后大部分還是這條途徑。
五、醫(yī)療事故的賠償
老《辦法》的賠償肯定不合理，但也不能漫天要價。賠償的時候要考慮四個要素：(1)醫(yī)療事故的等級;(2)醫(yī)療過失行為的責任程度;(3)患者的傷殘等級;(4)患者的基礎條件。這四個要素加在一起最后算出賠償的額度。
六、醫(yī)療事故的處罰
《條例》這次明確規(guī)定對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員都要有處罰，特別強調對醫(yī)務人員要注意以下幾點：一是告知義務，例如在宣傳欄里不僅要宣傳病，還要把風險寫上，要向病人廣泛宣傳風險;二是提醒醫(yī)務人員一定按規(guī)范書寫病歷，嚴禁偽造、涂改、隱匿、丟失、銷毀病歷，這是這次特別規(guī)定的;三是醫(yī)務人員一定要遵守報告制度，如果不遵守這個制度，將會有處罰，最嚴重的可以吊銷醫(yī)生執(zhí)照。
七、關于非法行醫(yī)
現在明確規(guī)定：沒有診療科目、超范圍經營屬于非法行醫(yī)。特別是像口腔科這樣的地方，有些不是要命的病，它不是滿足生命需要，一部分是滿足生活需要，這個生活需要的滿足是社會心理的需要?；颊呤遣皇?a target="_blank">消費者，應該說有消費成份，就醫(yī)時滿足生命需要的部分不屬于消費。對于新技術的準入，院長要把關，特別是從國外回來的年輕的博士、碩士們，在國外帶了新技術回來，可能在國外相當一部分沒在人體上做過，做的是動物，一次把新技術拿到國內來用在人體上就要有一個論證過程，要發(fā)揮醫(yī)院兩個委員會的作用，一個是學術委員會論證可行性和不可行性，另一個是論理委員會的作用，論證用在人身上可能帶來的問題有哪些?醫(yī)院目前普遍對醫(yī)療機構的準入、醫(yī)務人員的資格準入重視了，但是對新技術準入還是忽視，因此一定引起注意。
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