JAAOS ：肱骨干骨折的治療（綜述）
肱骨干骨折幾乎占到全身骨折的 3%。在美國，每年大概發(fā)生 66000 例肱骨干骨折。大多數(shù)的肱骨干骨折為老年人群摔倒致傷。但是年輕患者的受傷原因多為直接暴力和高能量損傷。上世紀(jì) 70 年代，功能性支具治療非常流行，但對(duì)于某些特殊類型的肱骨干骨折還需手術(shù)治療。
近期的 J Am Acad Orthop Surg 雜志上，來自美國的 Carroll 教授就肱骨干骨折的治療進(jìn)行了一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述。
解剖與手術(shù)入路
肱骨干遠(yuǎn)端增寬與肱骨髁相連接。肱骨干后方的橈神經(jīng)溝為明顯的解剖標(biāo)志。尸體研究顯示：橈神經(jīng)在肱骨外上髁近端 14 cm 處從后向前繞過橈骨，和肱骨后表面的距離約 6.5 cm。在肱骨外上髁近端約 10 cm 處，橈神經(jīng)向前進(jìn)入肌間隙。由于橈神經(jīng)與肱骨的解剖位置關(guān)系比較密切，肱骨干骨折時(shí)易于損傷。
一般根據(jù)橈骨干骨折的解剖位置來選擇手術(shù)入路（表 1）。前外側(cè)入路是肩部胸三角肌入路的遠(yuǎn)方擴(kuò)展入路，需劈開肱肌，手術(shù)過程中需要向外牽開保護(hù)橈神經(jīng)，在手術(shù)切口遠(yuǎn)端切開時(shí)必須顯露和保護(hù)橈神經(jīng)。
后方入路可以很好的顯露肱骨干遠(yuǎn)端骨折。通過劈開肱三頭肌牽開橈神經(jīng)，該入路可以暴露 76% 的肱骨。Gerwin 研究顯示采用改良肱骨后方入路幾乎可以暴露 94% 的肱骨干。在傳統(tǒng)的肱三頭肌切開入路時(shí)，需切開剝離肱三頭肌。而改良的方法則可以將肱三頭肌從外向內(nèi)牽開（部分切開）。
外側(cè)入路是利用肱三頭肌外側(cè)束和外側(cè)肌間隙。該入路可以避免損傷肌肉，減少術(shù)后粘連、疤痕形成以及肌肉的去神經(jīng)失營養(yǎng)。在不移開橈神經(jīng)的情況下，外側(cè)入路只能顯露 55% 的遠(yuǎn)端肱骨。但是牽開神經(jīng)和肱三頭肌外側(cè)束之后，通過劈開肱三頭肌就可以顯露 76% 的肱骨干。在整個(gè)手術(shù)過程中都必須非常小心橈神經(jīng)。
表 1 肱骨的手術(shù)入路
骨折位置
手術(shù)入路
注意點(diǎn)和缺陷
近端
胸三角肌入路
腋神經(jīng)
三角肌附著
旋肱前動(dòng)脈
中部（近端）
前外側(cè)入路（胸三角肌入路的遠(yuǎn)端延伸，劈開肱?。?div style="height:15px;">
橈神經(jīng)（遠(yuǎn)端位于肱肌和肱橈及之間）
劈開肱肌
中部（遠(yuǎn)端）
后側(cè)入路（肱三頭肌切開）
橈神經(jīng)
通過切開肱三頭肌可能無法充分顯露骨折近端
遠(yuǎn)端
后側(cè)入路（肱三頭肌切開或部分切開）
橈神經(jīng)
尺神經(jīng)（內(nèi)側(cè)顯露時(shí)）
擴(kuò)展
胸三角肌的前外側(cè)擴(kuò)展切口
后方肱三頭肌游離
腋神經(jīng)，橈神經(jīng)
橈神經(jīng)/尺神經(jīng)
初步檢查
對(duì)患者的初步檢查應(yīng)按照「高級(jí)創(chuàng)傷生命支持指南」進(jìn)行全面體檢。通常情況下，肱骨干骨折預(yù)示合并其他損傷，特別是多發(fā)損傷病人的肝臟損傷。在進(jìn)行治療干預(yù)前，進(jìn)行徹底的神經(jīng)、血管檢查。需要進(jìn)行包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位 X 線檢查以排除合并損傷。很少需要進(jìn)行 CT 檢查。將骨折按照解剖部位（近端、中段、遠(yuǎn)端）和類型（蝶形、粉碎、螺旋、斜行）進(jìn)行描述，按照 AO 骨折分類 A1、A2、A3 是簡單的螺旋、斜行骨折。旋轉(zhuǎn)楔形骨折、彎曲楔形骨折和帶骨折碎片的楔形骨折為 B1、B2、B3 骨折。而 C1、C2、C3 骨折則是復(fù)雜的骨折，包括復(fù)雜螺旋形骨折、復(fù)雜節(jié)段性骨折和不規(guī)則骨折。
非手術(shù)治療
大多數(shù)的肱骨干骨折可以通過非手術(shù)治療，以二期愈合再塑形方式獲得愈合。肢體重力有助于恢復(fù)骨折的對(duì)位，同時(shí)需要夾板對(duì)骨折形成靜力加壓。Klenerman 發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折存在以下限度以內(nèi)的畸形都是可以接受的，功能不會(huì)受什么影響，包括：矢狀面小于 20°的成角、內(nèi)外翻成角小于 30°、肢體短縮小于 2-3 cm。由于肌肉牽引力和夾板捆綁技巧的缺陷，10°以內(nèi)的內(nèi)翻畸形非常常見。但是外翻畸形和矢狀面對(duì)位不良非常少見。文獻(xiàn)報(bào)道的非手術(shù)治療肱骨干骨折的愈合率存在不同，但是有人報(bào)道超過 90% 的患者可以取得骨折愈合。
正確的捆綁夾板對(duì)于維持骨折的穩(wěn)定非常重要。在內(nèi)側(cè)放置 U 型夾板時(shí)，其高度應(yīng)盡可能的與腋窩平齊，在外側(cè)則應(yīng)超過三角肌到達(dá)肱骨外科頸。如果內(nèi)側(cè)夾板的位置不良，則容易出現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)翻成角。通過合理的放置夾板和外翻襯墊可以減少繼發(fā)畸形。聯(lián)合夾板的患者耐受性較差，可以考慮使用懸吊或后側(cè)夾板的方法治療肱骨干近端和遠(yuǎn)端骨折。
Sarmiento 開創(chuàng)的功能性支具治療成為肱骨干骨折非手術(shù)治療的主要方法。功能性支具可以給骨折部位提供圓周支撐，在受傷后使用 5-7 天，然后給與一段時(shí)間的聯(lián)合夾板固定（圖 1）。采用功能性支具治療的成功關(guān)鍵在于肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)可以獲得即刻的運(yùn)動(dòng)練習(xí)。但是在骨折臨床穩(wěn)定之前，應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和成角畸形。
在一項(xiàng)功能性支具治療 620 例肱骨干骨折的研究中，Sarmiento 發(fā)現(xiàn) 465 例閉合性骨折中只有不到 2% 的患者（7 例）出現(xiàn)了骨折不愈合，155 例開放性骨折中只有 6%（9 例）的患者出現(xiàn)骨折不愈合。閉合性骨折和開放性骨折的平均愈合時(shí)間分別為 9 周和 14 周。末次隨訪時(shí)，70% 的患者在矢狀面上存在 ≤ 5°的成角畸形，接近 1% 的患者向前成角大于 25°。
內(nèi)翻畸形比較常見，75% 到 80% 的患者存在小于 10°的內(nèi)外翻畸形。當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)：上述畸形都是可以接受的。骨折部位并不影響功能性支具的治療效果。雖然大多數(shù)的患者通過非手術(shù)治療可以取得良好療效，但是許多學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療后患者的功能會(huì)比未受傷人群要差，很大一部分患者會(huì)存在活動(dòng)受限。
圖 1 A：前后位肱骨 X 線片顯示肱骨中段骨折；B ：經(jīng)過 Sarmiento 支具治療后，隨訪 3 個(gè)月時(shí)的前后位 X 線片，顯示骨折愈合對(duì)位良好；C：患者佩戴 Sarmiento 支具的外觀照片
手術(shù)治療
在一些情況下肱骨干骨折需要手術(shù)治療（表 2）。通過夾板固定無法取得良好復(fù)位效果的患者也需要手術(shù)治療（圖 2）。嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形可以造成肩關(guān)節(jié)外展功能的受限。有一些類型的骨折存在較高的非手術(shù)治療失敗率，高于 AO 分析的 A 型骨折和一些肱骨干近段骨折。Ring 回顧性分析 32 例功能性支具治療失敗的患者，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的骨折類型為斜行或螺旋形。
表 2 肱骨干骨折治療的手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥
開放性骨折
合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
神經(jīng)血管損傷
漂浮肘
病理性骨折
多發(fā)損傷
閉合性治療失?。o法耐受夾板固定或夾板固定不能維持足夠的復(fù)位效果）
圖 2 A：前后位 X 線片顯示肱骨遠(yuǎn)端 1/3 骨折。通過夾板無法恢復(fù)對(duì)外，上臂明顯短縮 2.5 cm。該患者在受傷 2 周夾板固定失敗進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)前告知其治療選擇。B：術(shù)后前后位 X 線片顯示獲得解剖對(duì)位
開放性肱骨干骨折通常需要手術(shù)治療，對(duì)軟組織及骨骼進(jìn)行清創(chuàng)內(nèi)固定以避免軟組織的進(jìn)一步損傷。對(duì)于多發(fā)損傷以及合并通常肢體肱骨關(guān)節(jié)面的骨折也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)固定以減少制動(dòng)時(shí)間和便于患者的自身護(hù)理（圖 3）。
圖 3 A：前后位 X 線顯示肱骨干多節(jié)段骨折合并肱骨近端和遠(yuǎn)端的骨折。采用胸三角肌入路向前外側(cè)延長以處理肱骨近端骨折。切口遠(yuǎn)端向后方延長處理遠(yuǎn)端骨折。B ：鋼板內(nèi)固定后的前后位 X 線片
肱骨干骨折的非手術(shù)治療與手術(shù)治療的比較研究較少。Wallny 回顧性比較 44 例功能性支具固定患者與 45 例鎖定髓內(nèi)釘治療患者。功能性支具固定組有 2 例患者骨折不愈合，鎖定髓內(nèi)釘固定組未出現(xiàn)骨質(zhì)不愈合。末次隨訪時(shí)，功能性支具固定組 86% 的患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，而鎖定髓內(nèi)釘組這一比例只有 48%。此外，鎖定髓內(nèi)釘固定組還有 2 例患者因?yàn)楦腥竞脱[而需要再次手術(shù)。
Denard 回顧性研究了 213 例功能性支具或加壓鋼板治療的肱骨干骨折患者。非手術(shù)治療組的骨折不愈合發(fā)生率與成角畸形發(fā)生率（任意平面上＞20°的成角）都要大于加壓鋼板固定組，分別為 20.6% 比 8.7% 和 12.7% 比 1.3%。但是，兩組患者在骨折愈合時(shí)間、感染率、醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹方面并無顯著差異。
在一項(xiàng)肱骨遠(yuǎn)端 1/3 干骺端骨折的研究中，Jawa 采用支具或者切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療。功能性支具治療組患者均獲得骨折愈合。兩組患者在肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面并無顯著差異。
外固定
隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，采用外固定作為肱骨干骨折的確定性治療的方法已變得非常少見。僅僅適用于合并軟組織損傷、燒傷以及骨折需要即刻穩(wěn)定的情況。例如，在多發(fā)長骨骨折合并休克的患者中，在進(jìn)行血管重建時(shí)需要進(jìn)行臨時(shí)的外固定治療。外固定的并發(fā)癥包括置釘時(shí)損傷血管神經(jīng)、釘?shù)栏腥尽?div style="height:15px;">
對(duì)置釘平面解剖結(jié)構(gòu)的了解是安全置釘和放置外固定架的關(guān)鍵。當(dāng)使用外固定治療肱骨干中段骨折時(shí)，近端固定釘需要通過三角肌前外側(cè)束，注意避免損傷近端的腋神經(jīng)和肱二頭肌長頭腱，同時(shí)需要避免損傷內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管束。需要避免在肱骨中段 1/3 進(jìn)行置釘，在解剖上該位置缺乏明顯的安全區(qū)。在肱骨遠(yuǎn)端 1/3 置釘時(shí)，應(yīng)在肱三頭肌后方置釘，與關(guān)節(jié)面平行，避免損傷橈神經(jīng)、尺神經(jīng)以及尺骨鷹嘴窩。
對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端 1/3 骨折，在摸到尺神經(jīng)后從肱三頭肌后方置釘，進(jìn)釘方向從內(nèi)向外平行關(guān)節(jié)面。在進(jìn)釘時(shí)，為了避免損傷神經(jīng)可以選擇局部切開直視下置釘。
切開復(fù)位內(nèi)固定
鋼板螺釘固定可以達(dá)到直視下復(fù)位、解剖復(fù)位和骨折端加壓的目的，有利于觀察、顯露和保護(hù)橈神經(jīng)。此外，鋼板螺釘固定不需要破壞肩肘解剖結(jié)構(gòu)，有利于恢復(fù)功能。在手術(shù)時(shí)應(yīng)需要注意減少軟組織剝離，對(duì)骨折端進(jìn)行加壓和堅(jiān)強(qiáng)固定。骨折端不應(yīng)存在間隙。術(shù)后允許即刻進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。
鋼板內(nèi)固定的缺陷包括軟組織剝離以及對(duì)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須按照 AO 原則進(jìn)行解剖復(fù)位，同時(shí)保護(hù)軟組織。在完成鋼板固定之前，可以使用復(fù)位鉗、克氏針、微型鋼板之類的工具維持復(fù)位（圖 4）。
圖 4 A：多發(fā)創(chuàng)傷患者的肱骨遠(yuǎn)端 1/3 骨折術(shù)前前后位 X 線片；B：術(shù)中透視顯示使用微型鋼板幫助復(fù)位骨折并提高確定性固定的穩(wěn)定性。在完成確定性固定之后可以去除該鋼板，尤其是當(dāng)它影響骨折端的加壓時(shí)； C：術(shù)后側(cè)位 X 線顯示確定性鋼板固定的效果。在該病例中，保留微型鋼板
在避免剝離影響血供的情況下，螺旋形骨折或帶者蝶形骨塊可使用拉力螺釘進(jìn)行固定。嚴(yán)重粉碎的骨折通常采用橋接鋼板固定，鋼板跨過粉碎的骨折端，注意不要破壞骨折的生物環(huán)境。原先，推薦使用 8 枚皮質(zhì)螺釘，骨折遠(yuǎn)近端至少 3 到 4 枚螺釘進(jìn)行固定。然而，最近的研究表明：鋼板的有效工作長度要比螺釘固定的皮質(zhì)數(shù)量更重要，增加螺釘之間的距離更有優(yōu)勢。
Lindvall 和 Sagi 認(rèn)為：骨折固定的理念在發(fā)展，其趨勢在于放置內(nèi)植入物時(shí)盡量少用材料。有人認(rèn)為對(duì)于骨折近端或遠(yuǎn)端骨塊較小、骨質(zhì)疏松患者以及骨不連的患者使用鎖定結(jié)構(gòu)的鋼板會(huì)更有效。也有人推薦使用雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端 1/3 骨折，因?yàn)樗试S早期積極的運(yùn)動(dòng)而不會(huì)帶來明顯的并發(fā)癥。
微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定
最近，有學(xué)者主張采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPO）治療嚴(yán)重、粉碎肱骨干骨折。該技術(shù)可以最大程度的減少骨折生物環(huán)境的破壞，和傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相比對(duì)軟組織的剝離和血供的影響最小。MIPO 技術(shù)通常采用前側(cè)入路，有助于保護(hù)肱骨后方的橈神經(jīng)。在最近的兩項(xiàng)研究中，采用 MIPO 技術(shù)治療肱骨干骨折可以取得 90~100% 的骨折愈合率。
在一項(xiàng)關(guān)于 MIPO 技術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定的回顧性比較研究中，MIPO 技術(shù)治療的 17 例患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹，而切開復(fù)位內(nèi)固定組的 16 例患者有 5 例（31%）出現(xiàn)了醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹。除此之外，兩組患者的肩肘關(guān)節(jié)功能并無顯著差別。MIPO 技術(shù)似乎可以允許患者更早行肩肘關(guān)節(jié)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。
交鎖髓內(nèi)釘
交鎖髓內(nèi)釘可以承擔(dān)載荷，保護(hù)骨塊的血供，減少骨折生物環(huán)境的破壞。由于無法對(duì)抗旋轉(zhuǎn)和提供軸向穩(wěn)定，彈性固定髓內(nèi)釘例如克氏針、Enders 釘?shù)氖褂迷絹碓缴佟ｍ樞兴鑳?nèi)釘固定時(shí)可以選擇側(cè)臥沙灘椅位或半側(cè)位沙灘椅位，也可于肩胛骨下方置墊仰臥位進(jìn)行手術(shù)。逆行髓內(nèi)釘一般用于處理肱骨干中部或者遠(yuǎn)端 1/3 骨折。患者仰臥位或者側(cè)臥位手術(shù)。
雖然肱骨干骨折髓內(nèi)釘?shù)挠下剩?7.5%~97%）與鋼板固定相似，但是髓內(nèi)釘固定常常會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛，很高比例的患者需要進(jìn)行二次手術(shù)。傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘手術(shù)需要切開肩袖，可能導(dǎo)致肩部疼痛或活動(dòng)受限。Park 介紹了一種順行髓內(nèi)釘?shù)奶娲肼?，進(jìn)釘點(diǎn)位于肩袖間隙，以避免損傷血供較少的區(qū)域以及對(duì)肩峰下組織的激惹，而這些都會(huì)造成肩關(guān)節(jié)功能降低和疼痛評(píng)分上升。逆行髓內(nèi)釘需要在尺骨鷹嘴窩近端開路，可能造成入釘點(diǎn)附近的醫(yī)源性骨折和術(shù)后的肘關(guān)節(jié)疼痛。
肱骨干骨折髓內(nèi)釘治療的感染率很低，研究還發(fā)現(xiàn)它可以降低醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過選擇合適病例，采用順行或者逆行髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折可以取得良好療效（圖 5）。在一項(xiàng)順行和逆行髓內(nèi)釘治療肱骨干中部骨折的回顧性對(duì)比研究中，Cheng 和 LIn 發(fā)現(xiàn)兩組患者的骨折愈合時(shí)間和愈合率相似，分別為 11 周比 12 周和 95% 比 93%。Rommens 等人發(fā)現(xiàn)：無論選擇順行還是逆行髓內(nèi)釘都可以取得良好的肩肘關(guān)節(jié)功能。但是 Changulani 等人發(fā)現(xiàn)在末次隨訪時(shí)，采用順行髓內(nèi)釘治療時(shí)有 20%（4/23）的患者會(huì)因?yàn)閮?nèi)固定撞擊而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能下降，但其肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與鋼板固定組患者并無顯著差異。
Cheng 和 LIn 研究發(fā)現(xiàn)根據(jù) Neer 肩關(guān)節(jié)評(píng)分，采用順行髓內(nèi)釘治療的患者其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間是逆行髓內(nèi)釘?shù)?2 倍。但是按照 Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分，采用逆行髓內(nèi)釘?shù)幕颊叩幕謴?fù)時(shí)間卻又是順行髓內(nèi)釘?shù)?2 倍。
圖 5 A：擠壓傷導(dǎo)致的多發(fā)損傷患者，軟組織覆蓋不良合并臂叢神經(jīng)和血管損傷，前后位 X 線片顯示肱骨干骨折。B ：前后位 X 線片顯示采用順行髓內(nèi)釘固定取得了初步穩(wěn)定?？紤]到軟組織損傷情況，順行髓內(nèi)釘是最佳治療方案
髓內(nèi)釘固定與切開復(fù)位內(nèi)固定的比較
有研究比較了髓內(nèi)釘和切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨干骨折的治療效果。Changulani 等人發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定與加壓鋼板固定的神經(jīng)損傷發(fā)生率相似。23 例進(jìn)行髓內(nèi)釘固定的患者中只有 1 例患者出現(xiàn)了腋神經(jīng)損傷。在 24 例鋼板內(nèi)固定組患者中，有 1 例橈神經(jīng)損傷。但是，鋼板內(nèi)固定組感染的發(fā)生率要比髓內(nèi)釘固定高 4 倍。而感染發(fā)生率這一數(shù)據(jù)，既往其他研究中并無報(bào)道。
Singisetti 和 Ambedkar 研究發(fā)現(xiàn)鋼板要比髓內(nèi)釘更為可靠，療效更為優(yōu)良，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛和殘疾方面的數(shù)據(jù)更好。他們報(bào)道了使用髓內(nèi)釘治療 20 例肱骨干骨折中，有 10 例患者出現(xiàn)骨折不愈合（50%），還有 15% 的患者存在肩關(guān)節(jié)功能受限。在 McCormack 和 Putti 分別進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，鋼板和髓內(nèi)釘固定組患者在肩肘關(guān)節(jié)功能方面并無顯著差異。
但是，髓內(nèi)釘固定組患者的二次手術(shù)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率要高于鋼板內(nèi)固定組。在最近的一項(xiàng) Meta 分析研究區(qū)中，Heineman 比較髓內(nèi)釘和鋼板固定治療肱骨干骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定組患者的并發(fā)癥要低于髓內(nèi)針固定。
無論采用哪種手術(shù)方式，都應(yīng)注意手術(shù)中細(xì)節(jié)，以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。例如技術(shù)不佳的順行髓內(nèi)釘可能造成肩部疼痛，置入髓內(nèi)釘時(shí)造成骨折分離會(huì)造成骨折不愈合。切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)如果固定不牢靠、骨折端存在分離和間隙以及過度牽拉損傷橈神經(jīng)也都會(huì)造成結(jié)果欠佳。
特殊注意問題
1. 橈神經(jīng)麻痹
在一項(xiàng)納入超過 4000 橈骨干骨折的系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)中，橈神經(jīng)麻痹的平均發(fā)生率為 11%。肱骨干遠(yuǎn)端骨折時(shí)的發(fā)生率要高于肱骨干近端骨折，分別為 23.6% 和 1.8%。作者同時(shí)發(fā)現(xiàn)和粉碎性骨折、斜行骨折相比，橫行骨折和螺旋形骨折的橈神經(jīng)麻痹發(fā)生率更高。有意思的是，開放性骨折和閉合性骨折的橈神經(jīng)麻痹發(fā)生率并無顯著差異。70% 的患者的橈神經(jīng)麻痹平均在受傷后 7 周內(nèi)自發(fā)性愈合。
Bishop 和 Ring 研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于橈神經(jīng)麻痹的患者早期觀察要比早期手術(shù)干預(yù)更為合適，手術(shù)干預(yù)并不一定能夠改善功能，除非是某些特殊情況，包括開放性骨折、合并同側(cè)前臂骨折、漂浮肘。在這些特定損傷中，橈神經(jīng)恢復(fù)的幾率小于 40%，因此需要手術(shù)干預(yù)。Sonneveld 等人比較早期觀察與早期手術(shù)干預(yù)治療合并橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折的效果。在 14 例早期損傷干預(yù)的患者中，13 例患者僅僅為橈神經(jīng)挫傷。觀察組與手術(shù)治療組患者的橈神經(jīng)恢復(fù)率相似。
在一項(xiàng)納入 1045 例肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的系統(tǒng)回顧研究中，Shao 證實(shí)無論選擇手術(shù)探查還是進(jìn)行觀察，患者最終的康復(fù)結(jié)果都比較接近。在觀察治療期間，腕關(guān)節(jié)與手指應(yīng)以支具固定于伸直位以避免屈曲攣縮，同時(shí)，應(yīng)對(duì)腕關(guān)節(jié)和手指進(jìn)行積極的治療以保證獲得良好的活動(dòng)度。
對(duì)于橈神經(jīng)損傷的觀察，觀察多久比較合適，一直存在爭論。許多學(xué)者認(rèn)為按照神經(jīng)再生速度每天 1 mm 計(jì)算，6 個(gè)月是最長的觀察時(shí)間。如果 2 到 3 個(gè)月都見不到功能恢復(fù)的表現(xiàn)，則應(yīng)進(jìn)行肌電圖檢查。但也有人認(rèn)為應(yīng)在受傷后 7 周時(shí)盡早進(jìn)行肌電圖檢查。對(duì)于神經(jīng)損傷的患者，損傷 6 周時(shí)的肌電圖可以出現(xiàn)纖顫電位、正銳波和持續(xù)時(shí)間較短的單項(xiàng)動(dòng)作電位。
如果存在神經(jīng)自然恢復(fù)的跡象，則會(huì)在 12 周的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)更大的多相動(dòng)作電位。雖然似乎并沒有什么理由來對(duì)那些出現(xiàn)神經(jīng)改善的患者進(jìn)行重新評(píng)估。體格檢查中的 Tinel 征的變化也可以幫助判斷預(yù)后。
有臨床方案傾向于更積極的處理神經(jīng)麻痹（表 3）。在一項(xiàng)納入 14 例患者的開放性骨折合并橈神經(jīng)損傷研究中，9 例患者存在神經(jīng)的撕裂或卡壓。也有研究推薦對(duì)于高能量損傷患者進(jìn)行神經(jīng)探查手術(shù)。在一項(xiàng) 24 例高能量肱骨干骨折合并完全性橈神經(jīng)麻痹患者的回顧性研究中，18 例進(jìn)行了手術(shù)探查，6 例為橈神經(jīng)橫斷。其中 5 例庁進(jìn)行一期修復(fù)。在末次隨訪時(shí)，沒 1 例患者出現(xiàn)神經(jīng)恢復(fù)跡象。Shao 等人發(fā)現(xiàn)在延期探查時(shí)，6%~25% 的橈神經(jīng)被軟組織包裹，20%~42% 的橈神經(jīng)存在撕裂。
延期探查的優(yōu)勢在于避免不必要的手術(shù)，為神經(jīng)鞘在未被破壞的環(huán)境中修復(fù)提供時(shí)間。其缺點(diǎn)在于疤痕形成以及神經(jīng)活動(dòng)度的下降。除了直接進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)和移植重建之外，在初始損傷后的幾年之后也可以進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移以改善功能。
表 3 橈神經(jīng)麻痹橈神經(jīng)探查手術(shù)的適應(yīng)癥（a 有爭議）
開放性骨折
高速槍傷或穿刺傷
血管損傷
閉合復(fù)位后出現(xiàn)橈神經(jīng)功能喪失 a
遠(yuǎn)端 1/3 骨折 a
肱骨干骨折不愈合比較少見。在處理骨折不愈合時(shí)，需要尋找潛在的原因。肥大型骨不連需要增加骨質(zhì)端的穩(wěn)定性，而萎縮性骨不連則需要進(jìn)行生物刺激。骨移植的類型與方法一直存在爭議。Hierholzer 等人在使用加壓鋼板治療萎縮性骨不連的時(shí)候，無論是采用自體髂骨移植還是采用脫鈣骨基質(zhì)都取得了相似的愈合率。然而，髂骨取骨區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率為 44%，主要包括感染和持續(xù)性疼痛。
治療骨不連的其他方法還包括自體濃縮骨髓移植、使用腓骨移植橋接固定加強(qiáng)螺釘穩(wěn)定性、動(dòng)力加壓鋼板固定。在某些情況下頁可以使用兩塊鋼板正交放置來提高骨折固定的穩(wěn)定性。
外固定（單邊或者環(huán)形）是感染性骨不連或者伴有骨質(zhì)缺損的一種治療選擇。和植骨鋼板內(nèi)固定相比，單邊或者環(huán)形外固定的并發(fā)癥發(fā)生率相似。在一項(xiàng) 80 例肱骨干骨折不愈合的回顧性研究中，Atalar 采用環(huán)形外固定治療 35 例患者，采用單邊肢體重建外固定治療 24 例患者，采用鋼板固定治療 21 例患者。無論選擇哪種手術(shù)方式，骨折愈合率均在 95% 以上。Tomic 等人采用 IIizarov 外固定架治療 28 例萎縮性骨不連的療效與其相似。28 例患者均獲得骨折愈合。對(duì)于骨缺損造成的骨不連，可以考慮縮短骨骼來獲得骨折愈合。
2. 骨質(zhì)疏松骨折
骨質(zhì)疏松肱骨干骨折的治療非常具有挑戰(zhàn)性。關(guān)于最佳治療方案的爭議熱點(diǎn)在于使用哪種類型螺釘以及每個(gè)骨折端需要使用多少螺釘固定多少皮質(zhì)。Hak 在骨質(zhì)疏松肱骨干骨折模型上證實(shí)，每個(gè)骨折端使用 2 枚鎖定螺釘就可以提供充足的穩(wěn)定性。其原因可能是由鋼板工作長度的原因，在他們的模型中，首先將螺釘靠近骨折端放置，有助于增加固定強(qiáng)度。然后鋼板上固定的其他螺釘相互距離很遠(yuǎn)。
Gardner 等人在骨質(zhì)疏松模型骨上進(jìn)行研究，分別采用鎖定結(jié)構(gòu)以及在混合鋼板上使用非鎖定螺釘輔助復(fù)位，然后使用鎖定螺釘維持復(fù)位。結(jié)果顯示兩種結(jié)構(gòu)在循環(huán)加載方面結(jié)果相似。額外置入皮質(zhì)類螺釘，然后在骨折遠(yuǎn)近端分別置入 2 枚鎖定螺釘并不會(huì)削弱內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。作者總結(jié)認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定的骨質(zhì)疏松肱骨干骨折并不一定需要全鎖定鋼板系統(tǒng)。
總結(jié)
功能性支具以及非手術(shù)治療依然是大多數(shù)肱骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但是對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷、非手術(shù)治療失敗等特殊情況還是需要進(jìn)行手術(shù)治療。肱骨干骨折的治療有許多方法，在細(xì)致選擇病例之后，切開復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定、髓內(nèi)釘都可以取得良好療效。橈神經(jīng)麻痹、骨不連、骨質(zhì)疏松骨折是肱骨干骨折中比較復(fù)雜的問題，但是經(jīng)過正確的治療依然可以取得良好的結(jié)果。
