中醫(yī)老苗說
大熊的享泰極
摘要：血是人生存的最基本物質(zhì)，其生成和運(yùn)行離不開脾胃的作用。脾胃生血與脾胃的運(yùn)化功能密切相關(guān)，脾胃的運(yùn)化功能在生血的過程中包括脾化(受納、腐熟，經(jīng)作用后化生為精微)和脾運(yùn)(升清、轉(zhuǎn)輸、散精)兩個(gè)方面。血的循行與脾的關(guān)系主要反映在脾對(duì)血液的統(tǒng)攝上(脾統(tǒng)血)。脾統(tǒng)血不僅包括脾氣統(tǒng)血，還涉及脾陽統(tǒng)血和脾陰統(tǒng)血?？傊⑽冈谘纳珊瓦\(yùn)行方面有重要作用，這對(duì)我們深入理解血證從脾論治(補(bǔ)脾生血、運(yùn)脾生血、補(bǔ)脾攝血)這一治法有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“人之所有者，血與氣耳”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)。血是人生存的最基本物質(zhì)，具有營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)全身的功能，是臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)以及機(jī)體進(jìn)行精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血功能的正常與否與脾胃密切相關(guān)。中醫(yī)文獻(xiàn)中論及血與脾胃的關(guān)系主要體現(xiàn)在有關(guān)血的生成和血的循行兩個(gè)方面。
1 血的生成和脾的關(guān)系：脾胃為氣血生化之源
有關(guān)血的生成，《靈樞·決氣》說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣……中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》又進(jìn)一步指出：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣。”指出了血的生成與脾胃密切相關(guān)。
血由脾胃受納水谷精微所化生，如《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！彼^“中焦受氣取汁”，是說明脾和胃的運(yùn)化功能在生成血液過程中的地位和作用，脾胃是氣血生化之源。清·鄭壽全《醫(yī)法圓通》曰：“陽明為五臟六腑之海，生精生血，化氣行水之源也?！逼⑽干x不開脾胃的運(yùn)化功能。脾胃的運(yùn)化功能包括了脾化(受納、腐熟，經(jīng)作用后化生為精微)和脾運(yùn)(升清、轉(zhuǎn)輸、散精)兩個(gè)方面。
1.1脾化：血的生成離不開胃納和脾的運(yùn)化吸收功能
血液生成的最基本物質(zhì)是飲食水谷，而化生水谷精微的關(guān)鍵臟腑是脾胃，所以歷來就有脾胃為“氣血生化之源”的說法?！毒霸廊珪分性疲骸把?，水谷之精也，源源而來，而實(shí)生化于脾”，《類經(jīng)》有“言營(yíng)血化于中焦，隨氣流行以奉生身，如漚處浮沉之間，故曰中焦如漚也?！奔囱詺庋谄?。
脾化功能的正常離不開胃的受納飲食和脾的運(yùn)化吸收功能。胃受納飲食的能力大小和血生成的多少密切相關(guān)，如明·孫文胤《丹臺(tái)玉案》曰：“蓋人身之血，皆資于飲食以生者也，飲食入胃，游溢精氣……胃能化飲食，飲食能生血，飲食既足，則血亦足?！庇骷窝浴夺t(yī)門法律》曰：“飲食多自能生血，飲食少則血不生?！鼻濉と~天士《景岳全書發(fā)揮》云：“中焦者，胃也。水谷之精氣，化而為血，胃中水谷即有形之物，變化而為血，若胃中但有氣而無水谷，將何以化血乎?水谷即陰也。”清·顧松園《顧松園醫(yī)鏡》云：“脾胃為后天之根本，經(jīng)曰，安谷則昌。蓋精生于谷，飲食多，自能生血化精，精血漸生……若脾胃一弱，則飲食少而血不生，血不生則陰不足以配陽，而五臟齊損?！闭f明胃納之飲食水谷是生血的必要條件。
脾運(yùn)化吸收功能的正常與否對(duì)血的生成至關(guān)重要。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》曰：“胃中水谷之精氣，借脾之運(yùn)化成血?！泵鳌?fù)①t《壽世保元》曰：“人之飲食入口，由胃管入于胃中，其滋味滲入五臟，乃成五汁，五汁同歸于脾，脾和乃化血，行于五臟五腑，而統(tǒng)之于肝，脾不和乃化為痰?！泵鳌び輷弧渡n生司命》云：“大哉坤土乎!萬物賴之以養(yǎng)者，此也；血?dú)赓囍陨撸艘?。蓋脾土一旺，則飲食自調(diào)，精血漸生?！比绱藙t胃中攝納的水谷之氣借脾化之能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，從而有助于血的生成。
脾的運(yùn)化吸收功能不僅與脾氣是否充足有關(guān)，如清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》云：“大凡吐血、咯血，須用四君子之類以收功，蓋陰血生于陽氣，脾氣旺則能生血耳，治者念之?！庇峙c脾陰和胃中陽氣是否充足及脾胃是否相和有關(guān)。脾陰不足，無從生血，如《血證論》云：“脾陰虛又不能滋生血脈，血虛津少?！庇衷啤捌㈥柌蛔闼裙滩换?，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也……補(bǔ)脾陰以開胃進(jìn)食?！比绻枤獠蛔?，亦不能化生陰血。如明·周慎齋《周慎齋遺書》云：“人以血為主，胃乃生血之源，陽氣不足，陷于陰分，則血不生長(zhǎng)?！边€指出“血者，陰也，陰生于陽，胃陽既病而無生發(fā)之氣，則陰血所生之原病矣，焉能不及于心脾哉?”說明陽虛不能生血。如果脾胃不和，也影響血的生成，如明·孫文胤《丹臺(tái)玉案》指出：“脾胃不和，飲食減少，而不能生血?！?/p>
總之，如果脾胃納和化的功能虛弱或失調(diào)，就會(huì)影響飲食的攝入和轉(zhuǎn)化，使?fàn)I養(yǎng)攝入不足，精微物質(zhì)生成減少，久之便會(huì)形成血虛的病理變化。如張介賓《類經(jīng)》曰：“脾脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，其色黃，當(dāng)病少氣；其耎ruǎn而散、色不澤者，當(dāng)病足骸腫，若水狀也?！?/p>
因此，對(duì)于因脾之化源不足造成的血虛證，可以用健脾益胃法治療，使生血原料充足。臨床治療血虛證，先要注意調(diào)理脾胃，助其運(yùn)化。正如《顧松園醫(yī)鏡》曰：“所以仲景治虛勞，惟用甘藥，建立中氣，以生血化精，充溢臟腑，為復(fù)虛勞諸癥之良法。一遵精不足者，補(bǔ)之以味之旨也。味非獨(dú)藥也，五谷之味皆味也，補(bǔ)以味而節(jié)其勞，則積貯漸富，大命不傾?！?/p>
1.2脾運(yùn)：血液的生成離不開脾的轉(zhuǎn)輸和散精作用
《素問·經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，說明飲食中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，全賴脾的轉(zhuǎn)輸和散精功能?！堆C論》云：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血?！边€指出：“脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中無水，不能熟物也，故病隔食，大便難，口燥唇焦，不能生血……土虛而不運(yùn)，不能升達(dá)津液，以奉心化血，滲灌諸經(jīng)。經(jīng)云，脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾?！闭f明脾運(yùn)的作用對(duì)血生成的重要性。
總之，中焦脾胃接受水谷，經(jīng)腐熟消化后，攝取其中的精微成為化生血液的基本物質(zhì)。但這些精微物質(zhì)生成后，并不能直接化生為血，還需要經(jīng)過復(fù)雜的變化才能成為赤色的血液。所以，脾胃為血液的生成提供物質(zhì)原料，是血液不斷得到補(bǔ)充的前提條件，是血液能否充足的關(guān)鍵。
2血的循行與脾的關(guān)系：主要反映在脾對(duì)血液的統(tǒng)攝上(脾統(tǒng)血)
血的循行與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在脾統(tǒng)血?！捌⒔y(tǒng)血”一詞最早是由明·薛己提出。《薛氏醫(yī)案》云“心主血，肝藏血，亦能統(tǒng)攝于脾”。脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下全賴于脾。其理論淵源可以追溯到《難經(jīng)》。四十二難首稱云：“脾……主裹血，溫五臟，主藏意”，這對(duì)后世脾統(tǒng)血理論的形成有極大的啟發(fā)作用。
脾統(tǒng)血不僅包括脾氣統(tǒng)血，還涉及脾陽統(tǒng)血和脾陰統(tǒng)血。
2.1脾氣統(tǒng)血
早在《內(nèi)經(jīng)》中就有脾氣統(tǒng)血之意，《素問·示從容論》說：“脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使，真臟壞決，經(jīng)脈傍絕，五臟漏泄，不衄則嘔。”“喘咳血泄……是脾氣外絕”。都說明脾虛不能統(tǒng)血而致血液溢出脈外的各種出血病證。后世醫(yī)家對(duì)此也有進(jìn)一步的闡述。武之望在《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》中曰：“大抵血生于脾土，故云脾統(tǒng)血?！薄毒霸廊珪分赋觯骸吧w脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行?！鼻濉ち峙迩佟额愖C治裁》云：“諸血皆統(tǒng)于脾?！鼻濉侵t《金匾要略注》曰：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！比藗兗赫J(rèn)識(shí)到脾統(tǒng)血的實(shí)質(zhì)是脾氣對(duì)血液的統(tǒng)攝作用。這些論述是藏象學(xué)說的“脾裹血”理論的進(jìn)一步發(fā)展。清·唐容川的《血證論·唾血》云：“知脾不攝津而唾津，則知脾不攝血而唾血矣”，《血證論》明確提出了脾統(tǒng)血的生理基礎(chǔ)是脾氣的上下貫通，運(yùn)行不息，使血自循經(jīng)而不妄動(dòng)?！把谛幕穑瓪馍谀I水……故水火兩臟，全賴于脾……，故治血者，必治脾為主”，對(duì)血證治脾理論進(jìn)行了深入研究，“凡治氣者，亦必知以脾為主，而后有得也”，主張血證后期宜采用補(bǔ)脾攝血法。
有關(guān)脾氣不統(tǒng)血的治療，如唐代孫思選用調(diào)中補(bǔ)虛止血方治療婦女崩中下血，虛贏少力，已認(rèn)識(shí)到調(diào)中補(bǔ)虛以止血。金元時(shí)期李東垣以補(bǔ)脾攝血法治療多種出血證，薛已曾引東垣言曰：“凡下血癥須用四君子以收功”。元末危亦林指出了脾胃有約制血液的功能，首次提出了脾不統(tǒng)血、脾虛失攝而致血證。他說：“若沖任勞損，經(jīng)海動(dòng)傷，脾虛胃弱不能約制其血，倏然暴下，故謂之崩中漏下”，又曰：“歸脾湯治思慮傷脾，心多健忘，為脾不能統(tǒng)攝心血，以致妄行或吐血下血。”這也是以歸脾湯治療出血癥的最早記載。明代醫(yī)家薛已《內(nèi)科摘要》云：“脾統(tǒng)血，肺主氣，此勞傷脾肺，致血妄行，故用前藥健脾肺之氣而噓血?dú)w源耳!”《薛氏醫(yī)案》中脾統(tǒng)血理論己形成了一個(gè)理、法、方、藥俱備的完整體系。明代張景岳提出用甘藥健脾養(yǎng)胃，使氣血強(qiáng)盛，而達(dá)到固攝血液的作用?！毒霸廊珪そ?jīng)脈類》中論述到：“故凡見血脫等證，必當(dāng)用甘藥先補(bǔ)脾胃，以益發(fā)生之氣。蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營(yíng)，但使脾胃氣強(qiáng)，則陽生陰長(zhǎng)，而血自歸經(jīng)矣，故曰脾統(tǒng)血?！边€創(chuàng)制了一批治療脾不統(tǒng)血證的有效新方，如五福飲、五陰煎、六味回陽飲等。清代唐容川對(duì)脾統(tǒng)血的理論有所發(fā)展，《血證論·陰陽水火氣血論》之“可知治血者，必以脾為主，乃為有要。至于治氣，亦宜以脾為主”，認(rèn)為補(bǔ)脾即能生血、攝血。
2.2脾陽統(tǒng)血
脾中陽氣亦有固攝血液的作用?！毒霸廊珪氛f：“雖血之妄行由火者多，然未必盡由于火也，故于火證之外則有脾胃陽虛而不能統(tǒng)血者。”唐宗?！堆C論·臟腑病機(jī)論》說：“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈?！鼻濉S元御《四圣心源·便血門》曰：“血生于脾，藏于肝，肝脾陽旺，血溫而升，故不下泄。水寒土濕，脾陷土郁，風(fēng)動(dòng)而行疏泄之令，則后脫于大便。”脾陽不足可致一系列的出血病證。
有關(guān)脾陽虛不統(tǒng)血的治療如東漢張仲景以小建中湯、黃土湯治療衄血、下血，柏葉湯治療吐血，這是溫脾攝血法最早的臨床記載。宋代陳言首次將理中湯用于治療脾不統(tǒng)血的傷胃吐血。
2.3脾陰統(tǒng)血
唐容川《血證論》首次提出脾陰對(duì)脾統(tǒng)血的作用，這是對(duì)脾統(tǒng)血理論的重要補(bǔ)充。《血證論·唾血》曰：“今其血走泄胃中，為唾而出，是脾之陰分受病，而失其統(tǒng)血之常也”，或“脈細(xì)數(shù)，津液枯，血不寧者”，還指出調(diào)治脾胃，亦需分陰陽。客觀地確立了補(bǔ)脾攝血法的適應(yīng)范圍及禁忌，擺脫了明代溫補(bǔ)派醫(yī)家一見血證，動(dòng)輒補(bǔ)脾陽的偏頗。并且提出了一些治脾陰不足的方藥，如《慎柔五書》中的養(yǎng)真湯，楊栗山的甲已化土湯等。
故脾統(tǒng)血有脾氣統(tǒng)血、脾陽統(tǒng)血、脾陰統(tǒng)血的不同，治療時(shí)切記要分別對(duì)待，正如《血證論》明確指出：“血證之補(bǔ)法，亦有宜有忌……當(dāng)補(bǔ)脾者十之三四，當(dāng)補(bǔ)腎者十之五六。補(bǔ)陽者十之二三，補(bǔ)陰者十之八九。古有補(bǔ)氣以攝血法，此為氣脫者說，非為氣逆者說……蓋失血家如火未發(fā)，補(bǔ)中則愈”。明·王綸《明醫(yī)雜著》云：“蓋血生于脾土，故云脾統(tǒng)血。凡血病當(dāng)用苦甘之劑，以助陽氣而生陰血。大凡肝脾血燥，四物為主；肝脾血弱，補(bǔ)中益氣為主；肝脾郁火，歸脾湯為主……病因多端，不能悉舉，治當(dāng)臨癥制宜可也?！?/p>
綜上所述，脾胃在血的生成和循行方面有重要作用，這對(duì)我們深入理解血證從脾論治(補(bǔ)脾生血、運(yùn)脾生血、補(bǔ)脾攝血)這一治法有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。
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