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導(dǎo)讀古語有云“名醫(yī)不治喘，治喘不露臉”，肺系喘哮諸疾，正虛邪聚，辨證復(fù)雜，中醫(yī)診療鮮有效愈。本文講述經(jīng)方泰斗胡希恕對哮病的認(rèn)識和治療，辨明病因證型，系統(tǒng)診療論治，可為哮病治療臨床圭臬。
★治哮喘不用麻黃 卻獨(dú)祟大柴胡湯
剛跟隨胡老學(xué)習(xí)，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，處方中既無補(bǔ)腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之：“治喘為何不用麻黃?”胡老答曰：“因無麻黃證?！庇謫枺骸昂螢槁辄S證?”胡老笑而答曰：“這不是一句話能講清楚的，待有時間再詳細(xì)講吧?！碑?dāng)時急待獲得答案的學(xué)生，不免感到遺憾，但慶幸的是，自此每逢星期天，胡老就給我講授他對經(jīng)方的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應(yīng)刃而解了。
從六經(jīng)辨證來看，哮喘常表現(xiàn)為太陽病或少陽病，尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見，而且以實(shí)證為多見。中醫(yī)所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實(shí)多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方藥外，同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實(shí)，使臨床治愈宰從20％一30％提高到70%—80％。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰?！泵鞔膹埦霸捞岢觯骸按兴薷?，遇寒即發(fā)或調(diào)勞即發(fā)，亦名哮喘?！倍荚谡f哮喘以實(shí)證多見。
又據(jù)患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥，知不在太陽；哮喘發(fā)作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等，多屬少陽陽明合??；又據(jù)哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時及不發(fā)作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當(dāng)屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現(xiàn)少陽陽明合病兼挾瘀血．為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必須強(qiáng)調(diào)一下，當(dāng)然不是說，對所有的哮喘都不用麻黃。當(dāng)病證在太陽有麻黃的適應(yīng)證時也必用麻黃，這里仍是強(qiáng)調(diào)必須辨方證。
★哮喘病發(fā)雖在肺 痰飲瘀血為主因
元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明確指出了痰阻氣機(jī)，肺氣不降是哮喘的主要病因病機(jī)，后世在這點(diǎn)上認(rèn)識頗為一致。明代張景岳提出的“喘有宿根”這一觀點(diǎn)也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長期發(fā)作后出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當(dāng)作形成哮喘的根本，這是很片面的。《證治準(zhǔn)繩》說：“其元耗損，喘生于腎氣上奔?！倍嗍侵阜螝饽[之屬的氣短、喘息，少見于喉中有痰鳴的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應(yīng)予注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過于強(qiáng)調(diào)這一理論，就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應(yīng)明了哮喘以實(shí)證多見，也要注意虛證哮喘的存在。
一般認(rèn)為，實(shí)證哮喘的“宿根”多是指痰飲實(shí)邪，胡老通過長期臨床觀察、實(shí)踐，認(rèn)為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有過類似的描述。如《素問·脈要精微論》曰：“肝脈搏堅(jiān)而長……當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！庇兴埔蝠鲅谛孛{引發(fā)喘證。現(xiàn)代病理研究也說明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變，可看到小血管內(nèi)有血栓形成，與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。
更能說明問題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報道用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味藥具有解痙、抗過敏作用，從中醫(yī)藥性來分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說明哮喘病人有瘀血里實(shí)的存在。
基于以上說明，胡老認(rèn)為，哮喘的主因是痰飲、瘀血(所謂宿根)，誘因是外感、傷食、物理、化學(xué)、七情等其他刺激。即當(dāng)外邪侵襲人體及外在或內(nèi)在的因素刺激人體后，與體內(nèi)的痰飲、瘀血相互搏結(jié)，阻塞肺氣，使肺氣上逆而產(chǎn)生哮喘。這就是外邪引動內(nèi)邪，也即外因引動內(nèi)因而發(fā)病。當(dāng)然電有單是瘀血，或單是痰飲阻肺面發(fā)病的情況。認(rèn)識到這一病因病理，對于指導(dǎo)辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，則哮喘證治了如指掌，今簡述于下：
(一)以痰飲為主因的哮喘證治
外邪內(nèi)飲，為常見的一種證。即是說，其人素有水飲、痰濁潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，塞逆于肺，則發(fā)為哮喘。即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣’之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。
其中具體又分以下幾種：
1．射干麻黃湯方證主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射干麻黃湯主之?？诟?、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。
2．小青龍湯方證主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆，倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽于、煩躁者，宜更加生石膏。
3．葛根合小陷胸湯方證主癥見：項(xiàng)背拘急，脂滿悶或痛，發(fā)熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。
4．苓甘五味姜辛夏杏湯方證主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。
5．麻黃附子細(xì)辛湯方證主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
(二)以瘀血為主因的哮喘證治
原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多后瘀血為患。
具體常見方證如下：
1，大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證主癥見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽千，大便干燥。
2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證主癥見：上證又見腹脹滿，大便難通者。
以上二方證，若見口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復(fù)有外感，發(fā)熱惡寒面無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。
(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治
既有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在里的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復(fù)見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者(證見前)，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射于麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。
以上各方證，若見口舌干燥或煩躁者，均宜加生石膏。哮喘治療效卓著,辨方證上下功夫.。
胡老非常強(qiáng)調(diào)，方證之學(xué)為醫(yī)者的基本功。六經(jīng)之分，只概括了為病的表里(骸半表半里在內(nèi))陰陽，當(dāng)然還須進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，則六經(jīng)八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準(zhǔn)則。但是胡老特別強(qiáng)調(diào)，在臨床應(yīng)用上，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所謂準(zhǔn)則．亦只是可汗、可下、可補(bǔ)等等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進(jìn)行方證之辨。方證者，即方劑的適應(yīng)證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應(yīng)證，均須心中有數(shù)。
今謹(jǐn)按病例分析于下：
例1康某，男，36歲，中學(xué)教師，病案號142152。
初診日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發(fā)作．常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時喘滿胸悶，倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫(yī)，曾用割治療法，兩側(cè)頸動脈體手術(shù)等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補(bǔ)腎納氣等方藥治療7個多月，證有增無減，并告之：“傷色太甚，虛不受補(bǔ)。”頗感精神痛苦，以至絕望。
計(jì)返故里等死，后聽別人介紹，到胡老這里最后一試?，F(xiàn)在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。
據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：
柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，枳實(shí)三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黃二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。
二診5月3日：上藥服第二劑后，癥狀減輕，服第三劑時，大使通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶堿等，上方繼服三劑。
三診1966年9月25日：出差來京，告知病情，兩年來曾數(shù)次感冒咳嗽。但未出現(xiàn)哮喘。
按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術(shù)治療無效，關(guān)鍵是辨證不確，實(shí)用補(bǔ)治，方不對證，致使病長久不愈。初診時證的特點(diǎn)：胸脅滿悶，心中悸煩，汗出口干，大便秘結(jié)等，為少陽陽明合病證。發(fā)病既不為外感所誘發(fā)，又無痰飲證候，尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅(qū)瘀活血，因方藥對證，故服之而收捷效。徐靈胎說：“用藥如用兵，實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之?！北净颊邽轲鲅獙?shí)邪所致的哮喘，治療應(yīng)急速攻逐瘀血里實(shí)之邪．故用大黃、枳實(shí)、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓、生姜等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實(shí)證屑少陽陽明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正，臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見顯效。
病例2王某，女．62歲，病案號18161。
初診日期1979年5月4日：肺炎后患咳喘己10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后，哮喘加重。現(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細(xì)，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。
據(jù)證與射干麻黃湯加減：
射干三錢，麻黃三錢．桑白皮三錢，生姜三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，五味子三錢，款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸，悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內(nèi)飲無疑，法宜發(fā)汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗(yàn)。
俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說，是說哮喘病難治。但是中醫(yī)各代仁人至上并沒有知難而退，而是知難而上，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，使一個個哮喘難證不斷被攻克。這里應(yīng)該注意的問題是，中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，終生不輟。
從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這里說明，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到，臨床辨證必須仔細(xì)，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時不可能收效，服38劑藥不見效，服刃劑藥也不會見效，所謂差之毫厘，謬之千里是也。而辨證、辨方證正確后，服三劑即見顯效。這里也說明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之泊療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，只是治療時不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準(zhǔn)確與否，更取決于辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認(rèn)為中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”，決非虛言，而是一生心血的總結(jié)。
文章內(nèi)容僅代表作者本人觀點(diǎn)，與中醫(yī)思維十平臺無關(guān)，僅供臨床思路參考，非中醫(yī)專業(yè)人員請勿試藥。
本文來源：醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站，由中醫(yī)思維+編輯整理，版權(quán)歸原作者所有，轉(zhuǎn)載請注明出處。
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