(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治
既有外邪內飲，復有瘀血在里的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復見大柴胡湯合桂技茯苓丸合方證者(證見前)．即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主．依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。
以上各方證，若見口舌干燥或煩躁者，均宜加生石膏。
哮喘治療效卓著 辨方證上下功夫
胡老非常強調，方證之學為醫(yī)者的基本功。六經之分，只概括了為病的表里(賅半表半里在內)陰陽。當然還須進行寒熱虛實的分析，則六經八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準則。但是胡老特別強調，在臨床應用上．這還是遠遠不夠的。所謂準則，亦只是可汗．可下、可補等等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進行方證之辨。方證者，即方劑的適應證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經八綱辨證的繼續(xù)。亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應證，均須心中有數(shù)。今謹按病例分析于下：
病例1，康某，男，36歲．中學教師，病案號143153。
初診日期1964年4月29曰:三年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預兆。發(fā)作時喘滿胸悶，倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫(yī)．曾用割治療法．兩側頸動脈體手術等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療7個多月，證有增無減，并告之：“傷色太甚，虛不
受補?！鳖H感精神痛苦，以至絕望。計返故里等死，后聽別人介紹，到胡老這里最后一試。現(xiàn)在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干。便秘．心中悸煩．眠差易醒．舌苔薄白，脈沉緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：
柴胡四錢．黃芩三錢．半夏三錢。生姜三錢。枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚。大黃二錢．桂枝三錢，桃仁三錢．茯苓三錢．丹皮三錢．生石膏一兩半。
二診5月3曰:上藥服第二劑后。癥狀減輕．服第三劑時．大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶堿等，上方繼服三劑。
三診1966年9月25日；出差來京，告知病情，兩年來曾數(shù)次感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。
按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術治療無效，關鍵是辨證不確，實用補治，方不對證，致使病長久不愈。初診時證的特點：胸脅滿悶．心中悸煩，汗出口干．大便秘結等，為少陽陽明合病證。發(fā)病既不為外感所誘發(fā)，又無痰飲證候，尤其晝輕夜重．多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯令丸加生石膏湯方證，故于兩解二陽合病，兼以驅瘀活血，因方藥對證，故服之而收捷效。徐靈胎說:“用藥如用兵．實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之。”本患者為瘀血實邪所致的哮喘，治療應急速攻逐瘀血里實之邪，故用大黃、枳實、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓．生姜等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實證屬少陽陽明合病之哮喘。其攻邪速捷．但不傷正。臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見顯效。
病例2，王某，女，62歲病案號18161。
初診日期1979年5月4曰:肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后。哮喘加重?，F(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴．伴咳嗽吐白痰量多．惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。據(jù)證與射干麻黃湯加減：
射干三錢，麻黃三錢，桑白皮三錢，生姜三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢．五味子三錢．款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。
結果：上藥服三劑，喘平．咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內飲無疑．法宜發(fā)汗解表．除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗。
病例3 ， 田某，女，20歲，本院學生，住院病案號129。
初診日期1959午1月15曰:哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療．診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請會診?，F(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便于少．膝肘關節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細數(shù)，兩肺滿哮鳴音。證屬太陽陽明合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之：
柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，黃芩三錢，酒軍三錢，生姜三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黃三錢，葛根三錢．
杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
二診1月16曰:上藥服一劑．哮喘平,聲嘶啞也減．仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫(yī)開方：旋覆花三錢，蘇子三錢，
半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫菀二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。
三診1月17曰:哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發(fā)緊．舌苔薄黃，脈小數(shù)。證仍屆太陽陽明合病未解．與大柴胡合大青龍湯加減：柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢。半夏三錢，生姜三錢．大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢。杏仁三錢，炙甘草一錢．生石膏一兩半，山梔三錢．厚樸三錢。
四診1月21曰:上藥服三劑，喘平。昨天感受風寒，今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差．舌苔薄黃膩，脈細數(shù)?？滔峦庑笆?，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細辛二錢，炮姜二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
五診1月22曰:上藥服一劑，唼喘皆平。改專方治蕁麻疹，調理胃口，兩日出院。
按：此患者始終有里實證，治療只宣其肺．必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實，但用何種方藥合適．還要進一步分辨。同時因不同的時期出現(xiàn)不同的變證、兼證，對此也必須選用相對應的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。分析本例，初見哮喘、胸滿、不能平臥、大便干少等，此為里實熱證。鼻塞聲嘶、關節(jié)痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應證，故用一劑，哮即平。二診時，他醫(yī)開方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實．故哮喘發(fā)又重。三診時．雖仍有外寒，但因關節(jié)痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應證．故加減服用三劑又使喘平。四診時，因新受風寒，尚挾里熱。為小青龍湯加生石膏的適應證，故進一劑哮即平。從其治療兼證來看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關節(jié)痛者。合用葛根湯：無關節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸：有小便不利者，用小青龍湯?？傊?，治療哮喘．表現(xiàn)的證不同．所用方藥也就不同，方證對應，是見效的關鍵。由此也說明：進行辨證論治時。如能繼承、掌握前人對方證的研究經驗，再根據(jù)病人證的特點，選一相對應的方藥，不但能確保療效，而且能加深對方證的認識及對中醫(yī)理論的認識。
病例4，許某，女30歲，住院病案號3965。
初診日期1964年6月29曰:咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來因愛人病故，心情不好，發(fā)病加重．曾兩次吐衄。今年春節(jié)后病情逐漸加重．至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療．診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經治療一個多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一對、西洋參60多克，病情越來越重,因要求請胡老會診?，F(xiàn)在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓。因咳喘而不能平臥．吐白泡沫痰，時夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊。難以行動，語言無力,飲食減少，二便尚調，時腰背痛疼，心情抑郁，時常泣下，舌苔白膩．脈細微數(shù)。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證．與：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黃l二錢，生姜三錢，大棗三枝，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，受甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。
二會診7月1日 上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜澈微冒風寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。
三會診7月2曰:精神轉佳，能慢步行走。自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經來潮．本次提前15日．量多色淡，無瘀血塊，大便微溏．仍宗前法加減：柴胡四錢．白芍三錢．枳實三錢。半夏三錢．黃芩三錢，生姜三錢。大棗三枚，大黃二錢，炙甘草二錢，生地五錢，麥冬三錢。瓜萎一兩，生石膏二兩。
四會診7月4曰:病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱。舌苔薄黃膩根厚，脈細滑，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，枳實三錢，麥冬四錢，瓜萎兩。大黃二錢．炙甘草二錢．竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。
五會診7月11曰:病情穩(wěn)定．夜得安眠．納食亦增．唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調養(yǎng)。
按：此哮喘病人，正氣虛衰確實存在，但因同時有里實和外感表證，前醫(yī)未先解表和治里實．而反用人參、蛤蚧先補其虛，故使哮喘越來越重，以至太汗淋漓，臥床不起。表里皆實反補其里，猶如開門揖寇，正如徐靈胎所說：。雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也?！背鯐\時，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應證，故進一劑而喘小平。大汗亦減。三會診時，里實去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經前期色淡，故加入生地、麥冬養(yǎng)血清熱。此時扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實者，務必先予驅邪為要。
病例5，王某，53歲，中學教師，病案號11188。
初診日期1978年11月24曰:哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘。伴咳嗽吐白痰，經治療兩個多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。曾兩次住院治療，用抗生索、激索等，癥狀暫時緩解，但出院后不久又發(fā)如初。常服西藥樸爾敏、氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯?，F(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿．口苦咽干，思飲，心下滿悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沉細弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：自血球10400／立方毫米，嗜酸細胞l122／立方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫(yī)診晰：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。中醫(yī)辯證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：
柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半。生姜三錢，桂枝二錢．桃仁三錢．大棗四枚，茯苓四錢。丹皮三錢。
二診11月28曰:服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯。上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2～4行，舌苔白，脈弦細，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮鳴音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢。
三診12月8曰:喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細。臥位聽診兩肺散在哮鳴音。皿壓150／100毫米汞柱。上方去大黃。加熟軍二錢。
四診1979年4月12 曰:追訪患者，自覺良好，與學生一起跑步也不喘，兩肺聽診(一)，臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。
