中醫(yī)書友會(huì)第1189期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：三則醫(yī)案觀炙甘草湯的運(yùn)用：案一一派真陰虧竭之象，故以加減復(fù)脈湯取效；從案二則可見，炙甘草湯非僅為復(fù)脈而設(shè)，大凡氣血虛損皆可用之；案三，脈結(jié)代、心動(dòng)悸之典型，又與《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》所附《千金翼方》炙甘草湯之“虛勞不足，汗出而悶”相符。（編輯/張亞娟）
經(jīng)方如何從條文的“獨(dú)木橋”走出——炙甘草湯案(三則)
作者/黃仕沛
案一
肺癌術(shù)后案。盧君，黃師之老友也，70開外，尚返聘任職園林局下屬之餐廳經(jīng)理，每年春節(jié)前必有水仙花頭送來，以供玩賞，30多年從未間斷。2006年春節(jié)未見送來，心甚奇之。4月間其夫人來電云，盧君春節(jié)前因患肺癌住廣州市呼吸病研究所，手術(shù)治療，現(xiàn)術(shù)后仍氣喘痰鳴，消瘦不能食，欲師往診視。師即詣其家，見其形瘦神疲，喘息難臥，痰多如沫，心悸，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅絳無苔，如剝油豬腰，舌面滿布裂紋。此真陰虧竭也，病乃肺痿，“肺痿涎唾多，心中溫溫液液”，主以炙甘草湯。遂處以復(fù)脈湯加減：麥冬24克，五味子15克，生地90克，阿膠15克(烊化)，石斛24克，西洋參30克，炙甘草30克，大棗25克，龜板30克，鱉甲30克，白果10粒(炒)。以水十碗，花雕酒一瓶同煎。3劑后，氣順痰平，心悸已緩，神清氣爽，1周后舌紅絳轉(zhuǎn)為淡紅，已有薄苔，可下樓飲茶。如是加減調(diào)治月余，已能回餐廳巡視，再半月返回工作崗位。
案二
冠脈支架植入術(shù)后案?；泟∶媪_品超，素稟壯實(shí)，思維敏捷。2004年以94歲高齡，上演其首本戲“羅成寫書”，破世界健力士紀(jì)錄。2006年春節(jié)前因急性心梗，行支架植入術(shù)，自此精神漸差，至4月28日因腹瀉又入院治療，至5月6日出院，腹瀉雖止，但神疲不欲食，語言謇澀，口角流涎，時(shí)有糊涂之舉，夜不能眠，家人來電，請(qǐng)師往診。因是舊友，即驅(qū)車前往。甫入門，師問：“鑒叔尚認(rèn)得我嗎？”答曰：“啊啊，好久不見”而已。脈尚調(diào)勻，舌淡苔少。實(shí)陰陽氣血虧損也，即書炙甘草湯，原方生地用45克，人參用高麗參10克，加北芪120克、當(dāng)歸24克，水煎服，日2次。3劑后精神轉(zhuǎn)佳，二便通調(diào)，能食，再處3劑。師剛好要趕武漢出差，交代家人服藥后，電話聯(lián)系，再處方藥。1周后，武漢回穗，再到他家，按鈴竟是他親自開門，問曰：“鑒叔，尚認(rèn)得我乎？”答曰：“認(rèn)得，黃醫(yī)生嘛，你駁長我命的”。診脈間，談笑風(fēng)生，幾如舊日風(fēng)采，還取出高胡，親自調(diào)琴，要師伴他唱幾句他的首本名曲《春香傳之愛歌》。此案可見，炙甘草湯非僅為復(fù)脈而設(shè)，大凡氣血虛損皆可用之。
案三
心動(dòng)過緩案。溫姓老嫗，72歲，黃師友人之母也。2006年6月24日10時(shí)友人來電，謂其母因心臟病，入我市某三甲醫(yī)院住院已1周，病情有增無減。師因要10點(diǎn)50分乘直通車往香港作題為《仲景經(jīng)方臨床應(yīng)用》的專題學(xué)術(shù)講座，未即時(shí)應(yīng)允往診。正躊躇間，詢知其母乃1周前突發(fā)心動(dòng)過緩50次/分，室早三聯(lián)律，心悸胸悶，眩暈汗出，神疲。友人夫婦，心急如焚，懇之至切。師忽轉(zhuǎn)念，此癥恐是炙甘草湯證，如能收效，作明日經(jīng)方應(yīng)用講座又一活例，豈不妙哉？即帶上行李，往市二病房，見病嫗形體消瘦，閉目倦臥，呻吟、汗出，胸悶，舌質(zhì)淡，苔少，脈結(jié)代，參伍不調(diào)，三動(dòng)而一止。主診醫(yī)生謂已加大西藥劑量，病未見改善，建議安裝心臟起搏器，家人猶疑，欲先試中藥效果再作決定。遂開炙甘草湯方加減，處方：生龍牡各30克(先)，炙甘草24克，麥冬45克，五味子15克，棗仁24克，生地60克，桂枝6克，菖蒲15克，黨參30克，大棗15克。以水十碗、花雕酒半瓶同煎，復(fù)渣再煎，日服2次，并囑次日早9點(diǎn)前給電話告訴病情。
次日8時(shí)多，友人果欣然來電謂：服藥后汗出已止，精神佳，已能起坐，眩暈胸悶已減，囑其繼續(xù)服藥。26日回穗，再往診視，病者訴說藥很好吃，下大便如漆(恐非毒邪，乃為藥色)，現(xiàn)僅胸部尚有翳悶，已較前舒服多，按之脈雖仍結(jié)代，但無前天之亂矣。正欲處方，醫(yī)生又來趨促安裝心臟起搏器，師建議家屬請(qǐng)多家醫(yī)院專家綜合判斷，即介紹其往省人民醫(yī)院，下午經(jīng)省醫(yī)英東心臟中心醫(yī)生診視，謂無須安裝起搏器。方如前，生地改用90克、桂枝10克，并加阿膠15克(烊化)、苦參30克，去菖蒲。以水十碗、花雕酒一瓶同煎，2劑。
28日(星期三)往省醫(yī)院診視，病人已活動(dòng)自如，但覺脘滿不欲食，方如前法去阿膠，黨參改用高麗參10克，加山楂15克，煎法如前繼續(xù)調(diào)治。病情穩(wěn)定，7月9日出院，7月17日來我院復(fù)診，心電圖：偶發(fā)室性早搏。2007年1月因惡寒嘔吐，師往視之，乃外感而已，脈調(diào)勻，未見結(jié)代，小柴胡湯2劑遂愈，自謂原體形瘦小，自服幾個(gè)月炙甘草湯，現(xiàn)肌膚胖嫩，膚色白里透紅，精神煥發(fā)。
按：炙甘草湯又名復(fù)脈湯，三見于仲景之書，原方：炙甘草四兩，生姜三兩，生地黃一斤，人參二兩，桂枝三兩，阿膠二兩，麥冬半升，麻仁半升，大棗三十枚，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。本方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，面面俱到，劑量特重，用宏效彰，用得恰當(dāng)每收奇效。
總觀三案：盧案肺痿，暗合《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中附《外臺(tái)秘要》治“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”。然一派真陰虧竭之象，故以加減復(fù)脈湯取效。而溫姓老嫗，脈結(jié)代、心動(dòng)悸之典型，又與《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》所附《千金翼方》炙甘草湯之“虛勞不足，汗出而悶”相符，陽虛之象又著，故參、桂之溫不避。羅案則既無脈結(jié)代，也無心動(dòng)悸，但屬陰陽氣血不足，亦可取效。
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