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傷寒論二十九天

94、太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱停，必先振栗汗出而解。但陽(yáng)脈微者先汗出而解；但陰脈微者下之而解。若欲下之宜調(diào)胃承氣湯。

105、傷寒十三日，過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥；今反和者，此為內(nèi)實(shí)也。調(diào)胃承氣湯主之。

207、陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

248、太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱①者，屬胃①也。調(diào)胃承氣湯主之。

249、傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。

【原文析義】

調(diào)胃承氣湯證之來(lái)路有三：一為太陽(yáng)病發(fā)汗不當(dāng)，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明結(jié)實(shí)；二為傷寒吐后，上焦實(shí)邪雖去，但中、下焦化燥成實(shí)；三為外邪直犯陽(yáng)明，燥熱結(jié)實(shí)。207條屬第三種情況，其病機(jī)為陽(yáng)明燥熱結(jié)實(shí)，腑氣不通，痞滿不甚，燥熱初結(jié)，或腑實(shí)證下后邪熱結(jié)實(shí)不甚，病位偏高，程度不重者。因腑氣不降，熱濁之氣上擾心神，故心煩。此外，本證尚可有大便硬結(jié)，蒸蒸發(fā)熱，腹脹滿等癥狀。投調(diào)胃承氣湯既可瀉下陽(yáng)明燥熱結(jié)實(shí)又不傷胃氣，取下而去實(shí)，緩而不傷之效。另調(diào)胃承氣湯證之心煩為實(shí)煩，乃胃腸有形之燥結(jié)，故以通下為法；若汗吐下后虛煩，系無(wú)形邪熱留擾胸膈，當(dāng)以清宣為治，二者不可混淆。

248條由太陽(yáng)病發(fā)汗不解，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明結(jié)實(shí)。249條屬傷寒吐后，上焦實(shí)邪已去，而中、下焦之邪化燥成實(shí)。二者均可形成燥實(shí)內(nèi)結(jié)，痞滿不甚，病位偏高，程度不重的陽(yáng)明里實(shí)證。蒸蒸發(fā)熱，指猶如蒸籠中熱氣從內(nèi)向外蒸騰一樣，熱而潮潤(rùn)，是里熱外蒸使然。腹脹滿為燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通所致。另本證還應(yīng)有不大便之主癥，輕則心煩，重則譫語(yǔ)之兼癥。

調(diào)胃承氣湯證由陽(yáng)明腑實(shí)，燥熱初結(jié)，氣滯不甚所致，證屬里熱實(shí)證，治宜瀉熱和胃，潤(rùn)燥軟堅(jiān)。

調(diào)胃承氣湯由甘草、芒硝、大黃組成。大黃苦寒，攻積導(dǎo)滯，蕩滌腸胃，推陳致新，瀉熱去實(shí)。芒硝咸寒辛苦，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，瀉熱導(dǎo)滯。硝黃合用，清胃熱，和胃燥，瀉熱通便，正合《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以辛苦”的原則。妙在甘草一味，甘緩和中，既可緩硝黃峻下之力，使之作用于胃，又可護(hù)胃和中，使燥熱邪氣去而不損中州正氣。王子接《絳雪園古方選注》說(shuō)：“調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故調(diào)胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也。泄盡胃中無(wú)形熱結(jié)，而陰氣亦得上承，故亦曰承氣。其義亦用制勝，甘草制芒硝，甘勝咸也；芒硝制大黃，咸勝苦也；去枳實(shí)、厚樸者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也?！睆?qiáng)調(diào)甘草能使硝黃留中，實(shí)為中的之言。煎服法為大黃、甘草先煎，芒硝后下，微火煮一二沸。具體服法有兩種：一為“少少溫服之”，用于陽(yáng)復(fù)太過(guò)致胃熱譫語(yǔ)者，取其瀉熱之功，見(jiàn)于太陽(yáng)病篇29條；一為“溫頓服之”，取其攻下之力，用于陽(yáng)明病實(shí)證，見(jiàn)于陽(yáng)明病篇207條。

編輯：陳瑤