二、陽明病實(shí)（陽明腑實(shí)）證：
成因：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)。
證侯特征：
1、全身毒熱內(nèi)盛的證侯；
2、腹部的實(shí)證表現(xiàn)。
三承氣湯的各自特點(diǎn)：
調(diào)胃承氣偏于瀉熱，以熱為主者用之；
小承氣湯偏于通腑部實(shí)邪阻滯，以腑實(shí)為主者用之；
大承氣湯兩者兼?zhèn)?，熱、?shí)兼?zhèn)湔哂弥?br>(一)、承氣湯證：
1、燥實(shí)證（調(diào)胃承氣湯證）：
原文248、太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。
解詞：(1)蒸蒸發(fā)熱——蒸蒸,興盛貌。蒸蒸發(fā)熱，形容里熱熾盛的樣子。
(2)屬胃——指轉(zhuǎn)屬陽明。
語譯：患太陽病不久，用辛溫發(fā)汗而病未解除，出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱，這是因陽明內(nèi)實(shí)，可用調(diào)胃承氣湯。
參考原文207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。
249、傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。
提要：論述陽明燥熱內(nèi)郁的證治。
病因：1、太陽病發(fā)汗不當(dāng)，轉(zhuǎn)屬陽明；
2、傷寒吐后上焦實(shí)邪雖去，但中下焦化燥成實(shí)；
3、外邪直犯陽明，燥結(jié)成實(shí)。
病位：胃腸。
病性：有形實(shí)熱（較輕）。
癥狀：1、脈象：沉實(shí)大。
2、全身癥狀：蒸蒸發(fā)熱，汗出——里熱熾盛，向外蒸騰，熱蒸腠疏。
3神志：心煩——腑實(shí)熱結(jié)，濁熱上擾心神。
譫語——燥熱內(nèi)結(jié)，擾亂神明。
4、腹部癥狀：腹?jié)M、脹滿——燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通。
5、二便：小便赤數(shù)——熱邪亢盛，津液偏滲膀胱。
大便秘結(jié)——熱邪亢盛，津液偏滲膀胱，大腸失潤。
大便溏垢（指大便稀溏而熱）——邪熱傷及大腸,傳導(dǎo)失職。
姜佐景說：“仲圣常言‘胃中有燥屎’，此‘胃中’即‘腸’字之別稱，并非言‘胃之中’，故‘調(diào)胃承氣’之胃，‘微和胃氣’之胃均作‘腸’字解”。
又說：“仲圣言‘太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！率险J(rèn)為‘此外之不解，由于里之不通。故太陽之頭項(xiàng)強(qiáng)痛雖未解，而陽明之發(fā)熱不惡寒已外見。’不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴；陽明亦有發(fā)熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕。故此‘不解’二字，并非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也”。
辯證要點(diǎn)：大便不通，蒸蒸發(fā)熱，心煩，腹脹滿。
病機(jī)：燥熱內(nèi)盛，腑實(shí)初結(jié)（里熱熾盛為主，腑氣不暢為輔），氣滯不甚。
治法：瀉熱和胃，潤燥軟堅(jiān)。
方藥：調(diào)胃承氣湯。
甘草二兩（炙），芒硝半升，大黃四兩（清酒洗）。
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。
現(xiàn)代用法用量：炙甘草10g，芒硝17g，大黃20g。
先煎炙草、大黃，后入芒硝烊消盡，溫頓服之。
使用注意：本湯服法有兩種：
1頓服：以攻下邪熱,用于陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)之腹脹,不大便,心煩,蒸蒸發(fā)熱等；
2少少溫服以調(diào)和胃氣,潤腸通便,用于太陽病初轉(zhuǎn)陽明,胃氣不和,譫語等。
方解：大黃——苦寒，蕩滌實(shí)熱
芒硝——咸寒，泄熱軟堅(jiān)
甘草——甘平，緩急和中。
諸藥合用，瀉熱和胃，軟堅(jiān)潤燥。
本方中硝黃合用，瀉下之力猛峻，可直下腸胃，通過胃腸道來排泄體內(nèi)的燥熱、毒素。甘草和硝黃同用，甘緩和中，使硝黃峻下之力緩緩發(fā)出，也使藥效時(shí)間延長，只有這樣，才能達(dá)到以瀉熱為主的目的。
郝萬山說：“陽明腑實(shí)證，是由全身熱毒內(nèi)盛的證侯和腹部的實(shí)證兩組證侯組成的。如果只有第一組證侯，充其量可以診斷為陽明熱證，如果只有第二組證侯，這不是外感病而只是雜病的“腹?jié)M”中的實(shí)證，不能稱為陽明腑實(shí)證。只有兩組證侯同時(shí)存在，才可診斷為陽明腑實(shí)證。當(dāng)全身熱毒內(nèi)盛的證侯明顯，而腹部的實(shí)證表現(xiàn)較輕時(shí)，這就是調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證了，因調(diào)胃承氣湯是重在瀉熱的方劑”。
現(xiàn)代應(yīng)用：常用此方治療急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性扁桃體炎、大葉肺炎、產(chǎn)后脘腹痛、小兒口腔潰瘍、粘連性腸梗阻、乙腦、敗血癥、腮腺炎、傳染性軟疣，流行性出血熱、產(chǎn)后癃閉、冠心病，農(nóng)藥中毒等具有陽明腑實(shí)之病機(jī)者。
案44——食滯發(fā)熱
劉某，男，5歲，2011年2月6日診。
主訴（其母代訴）：頭痛發(fā)熱，嘔吐不食5天。
患兒于5天前在外玩耍受涼后當(dāng)夜即發(fā)熱，流涕，訴頭痛，第二天到鎮(zhèn)醫(yī)院就診，給予感冒顆粒、再林、雙黃連等，服后發(fā)熱稍減，但仍訴頭痛，并兼嘔吐不食，又就診于臨近衛(wèi)生所，給服中西藥（藥不祥），癥狀仍不減，第五天到本所就診。
刻診：發(fā)熱午后較重（體溫38.8度），時(shí)呼頭痛（前額正中痛），手足汗出，其母言發(fā)熱當(dāng)夜曾食火腿腸2根，第二天即嘔吐不食，叩其腹微脹，并感腹部發(fā)熱蒸蒸自內(nèi)而發(fā)，熱勢明顯高于軀干，病后4天未解大便，聽診雙肺無異常，查頸軟無抵抗，舌紅苔黃厚而膩，脈滑數(shù)。
查：血常規(guī)正常。
辯證：外感邪入陽明，燥熱內(nèi)盛，腑實(shí)初結(jié)。
《傷寒論》248條曰：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”。 治以瀉熱和胃。方選調(diào)胃承氣湯。
大黃10g，甘草8g，芒硝（沖）10g。1劑。
先煎大黃、甘草，去渣，沖入芒硝，分3次服。
2月8日二診：其母言服第二次藥后，當(dāng)夜解大便2次，第1次糞便初硬后溏，隔2小時(shí)后又解1次溏便，解后即安然入睡，第二天晨起量體溫36.9度，思食，食后即能下地玩耍，視其舌苔，厚膩轉(zhuǎn)薄，舌質(zhì)乏津。以竹葉石膏湯合保和湯以善后。
按：本證于感冒后發(fā)熱頭痛，一般易誤診為感冒，但細(xì)察其不同點(diǎn)是：感冒發(fā)熱，必伴惡寒，為病在太陽；本例發(fā)熱不惡寒，且午后發(fā)熱更高，熱勢蒸蒸自內(nèi)而發(fā)，為病入陽明。姜佐景說：“陽明亦有頭痛，惟痛在闕上（印堂之上，前額正中），不在太陽穴；陽明亦有發(fā)熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕。故大論曰‘太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之’，此‘不解’二字非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也”。（余澤運(yùn)醫(yī)案）
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