《傷寒論》第十九天
痞證
149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振[1]，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
【詞解】
[1]蒸蒸而振：蒸蒸，指正氣由內(nèi)向外之勢(shì)。振，指周身振動(dòng)，即戰(zhàn)汗的具體表現(xiàn)
【提要】辨小柴胡湯證誤下后的三種轉(zhuǎn)歸及治療
【解析】本條論病入少陽(yáng)誤用下法的三種轉(zhuǎn)歸而引出半夏瀉心湯證，并將其與結(jié)胸證相對(duì)比，論述此種痞證的辨治。傷寒五六日，出現(xiàn)了“嘔而發(fā)熱”者，是外邪已入少陽(yáng)，屬小柴胡湯的適應(yīng)證。醫(yī)者不識(shí)，以他藥誤下，可出現(xiàn)以下三種轉(zhuǎn)歸：
第一、“柴胡證仍在者......卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。雖經(jīng)誤下，但病情未變，小柴胡湯證仍在。此說(shuō)明少陽(yáng)之邪，未因誤下而生變，故仍可與小柴胡湯。只因先前誤下有所傷正，藥后正氣的藥力之助，奮起與邪交爭(zhēng)激烈，可出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱、振栗作汗的情況，其病邪可隨戰(zhàn)汗而解。
第二、“若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之?！笔钦`下后，邪熱內(nèi)陷，邪熱與痰水互結(jié)，則形成心下滿(mǎn)而硬痛的大結(jié)胸證，治以大陷胸湯。
第三、“但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”若邪陷心下，胃氣呆滯，濕濁壅聚，則形成痞證。治當(dāng)辛開(kāi)苦降，和胃消痞，治以半夏瀉心湯。
【方義】半夏瀉心湯為臨床常用方，半夏燥濕化痰，和胃降逆，開(kāi)結(jié)消痞，為方中主藥。芩連寒而瀉熱燥濕，味苦降瀉。干姜溫中暖脾化飲，味辛而散。干姜與芩、連為伍，辛開(kāi)苦降，宣降結(jié)氣，以瀉心消痞，體現(xiàn)舍性取用的配伍特點(diǎn)。人參、大棗、甘草補(bǔ)益脾胃而味甘，助其復(fù)脾升胃降之職。本方以氣味合論之則辛開(kāi)苦降甘調(diào)；以藥性而論之則寒溫并用；以功效而論則溫脾陽(yáng)散寒散飲，清胃熱化濕化痰，且又健脾以助其恢復(fù)功能。本方既要瀉心下之邪，又要扶脾胃之氣，故辛苦甘合用，寒溫并用，是為和劑。
【辨治要點(diǎn)】
病機(jī)：寒熱錯(cuò)雜，中焦痞塞，升降失常
主癥：心下痞滿(mǎn)而不痛，嘔惡，腸鳴下利，舌紅苔膩
治法：和胃降逆，消痞散結(jié)
方藥：半夏瀉心湯（半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗）
151、脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里則作痞。按之自濡[1]，但氣痞[2]耳。
【詞解】
[1]濡：同軟
[2]氣痞：相對(duì)痞硬而言，按之濡軟，指無(wú)形之邪結(jié)滯為病。
【提要】論述痞證的成因
【解析】“脈浮而緊”，浮主表，緊主寒，是太陽(yáng)傷寒的脈象，本應(yīng)辛溫發(fā)汗，使邪從汗解。若誤用下法，則使正氣受挫，表邪乘虛內(nèi)陷于里，從而導(dǎo)致氣機(jī)痞塞，進(jìn)而形成痞證?！熬o反入里”，即邪氣由表入里之意。氣痞證的特點(diǎn)，是患者自覺(jué)心下痞塞滿(mǎn)悶，然按之柔軟無(wú)物，不硬不痛。此屬無(wú)形之邪氣壅滯心下，故又稱(chēng)“氣痞”。
“按之自濡，但氣痞耳”，即描述了痞證的臨床特點(diǎn)，又點(diǎn)明了痞證的基本病機(jī)，而且指出了痞證與結(jié)胸鑒別的關(guān)鍵。一般而言，水熱結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸均表現(xiàn)為心下硬滿(mǎn)疼痛，按之石硬，小結(jié)胸病亦見(jiàn)心下按之則痛，而痞證只是但滿(mǎn)不痛、按之自濡，兩者對(duì)比鮮明。但應(yīng)指出，痞證“按之自濡”而不痛，僅是相對(duì)于結(jié)胸證疼痛拒按而言，不是說(shuō)痞證絲毫不痛。臨床觀察表明，痞證亦可見(jiàn)心下疼痛，只是其痛較輕；痞證心下多軟，但亦可見(jiàn)心下硬滿(mǎn)的情況。
此外，本條從太陽(yáng)病誤下致痞來(lái)考慮痞證的成因和特點(diǎn)，但并非所有痞證均由表證誤下產(chǎn)生，臨床上內(nèi)傷雜病的痞證多無(wú)誤下經(jīng)過(guò)，如飲食不節(jié)，勞倦所傷等因素，只要引起脾胃升降失常，氣機(jī)痞結(jié)中焦，均可導(dǎo)致痞證的出現(xiàn)。故不應(yīng)受“誤下”限制。
154、心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
【提要】論熱痞的證治。
【解析】此條論熱痞的證治?！靶南缕Α笔潜咀C的病位及主癥，病人自覺(jué)胃脘部有堵悶痞塞之感，按之柔軟不痛，乃氣機(jī)痞塞所致，而非痰水實(shí)邪結(jié)胸；按之濡，是氣痞的辨證要點(diǎn)；其脈關(guān)上浮，關(guān)候中焦，浮主氣熱，說(shuō)明無(wú)形之熱邪壅聚心下。本條述癥精煉，既是熱邪為病，應(yīng)兼有心煩、口渴、舌紅、苔黃等表現(xiàn)。既屬邪熱壅聚，治當(dāng)以泄熱消痞之法，大黃黃連瀉心湯主之。
【方義】大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結(jié)于心下而致熱痞的一張名方。方中大黃、黃連均苦寒，寒則清瀉熱邪，苦則瀉心消痞，二藥合用，熱自泄，氣得暢，痞自消。
【辨治要點(diǎn)】
病機(jī)：中焦有熱，痞塞不通
主癥：心下痞，按之濡，心煩，口渴，舌紅苔黃，關(guān)脈浮
治法：瀉熱消痞
方藥：大黃黃連瀉心湯（大黃、黃連）
155、心下痞而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
【提要】論熱痞兼表陽(yáng)虛的證治
【解析】心下痞亦屬氣痞。惡寒汗出，是表陽(yáng)虛。陽(yáng)虛失溫則惡寒，衛(wèi)外不固則汗出。本條惡寒汗出，類(lèi)似表證未解，但表證的惡寒，多伴發(fā)熱一癥?，F(xiàn)僅惡寒而無(wú)發(fā)熱，且與汗出并見(jiàn)，并且承接上條熱痞論治，已無(wú)表證可言，故惡寒汗出屬衛(wèi)陽(yáng)之虛無(wú)疑。治當(dāng)瀉熱消痞，扶陽(yáng)固表，附子瀉心湯主之。
【方義】方中大黃、黃連、黃芩泄熱消痞；附子扶陽(yáng)固表。本方仍漬三黃，取氣之輕清以瀉心消痞。而附子則另煮取汁，取其辛熱厚味以扶助陽(yáng)氣。
【辨治要點(diǎn)】
病機(jī)：中焦有熱，氣機(jī)痞塞，兼衛(wèi)陽(yáng)不足
主癥：心下痞，惡寒汗出
治法：瀉熱消痞，扶陽(yáng)固表
方藥：附子瀉心湯（大黃、黃連、黃芩、炮附子）
157、傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭[1]，脅下有水氣，腹中雷鳴[2]下利者，生姜瀉心湯主之。
【詞解】
[1]干噫食臭：噫，同噯。即噯氣帶有傷食氣味
[2]腹中雷鳴：即腸鳴，形容腹中有轆轆作響的聲音
【提要】胃虛不化水氣致痞的證治
【解析】本條所論之痞，因素體脾胃氣弱，汗后表邪雖解，但胃氣呆滯，脾不運(yùn)化，濕濁壅聚，形成痞硬之證。因按之不痛，故仍與結(jié)胸有別。飲食不消則作腐，胃氣不降則上逆，故見(jiàn)“干噫食臭”?！懊{下有水氣”既言病機(jī)，提示本證有水飲內(nèi)停中焦；又言癥候，即胃脘兩側(cè)之脅下有水氣相搏之轆轆作響，故見(jiàn)“腹中雷鳴”。脾胃虛弱，清氣不升，加之水走大腸，則見(jiàn)“下利”。由于本證水氣過(guò)重，故治在和胃瀉心消痞的基礎(chǔ)上，兼宣散水氣，以生姜瀉心湯主之。
【方義】本方由半夏瀉心湯加生姜四兩、減干姜二兩組成。生姜量大為君，開(kāi)結(jié)散水。半夏瀉心湯諸藥仍和胃消痞。加生姜減干姜，是防寒熱藥性有所偏重。
【辨治要點(diǎn)】
病機(jī)：胃虛水停，氣機(jī)痞塞
主癥：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利
治法：和胃降逆，散水消痞
方藥：生姜瀉心湯（生姜、炙甘草、人參、干姜、黃芩、半夏、黃連、大棗）
158、傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆[1]，故使硬也。甘草瀉心湯主之。
【詞解】
[1]客氣上逆：客氣，指邪氣，即胃虛氣逆之意
【提要】脾胃氣虛痞利俱甚的證治
【解析】傷寒或中風(fēng)，病結(jié)在表，本當(dāng)以汗法，“醫(yī)反下之”，強(qiáng)調(diào)下傷脾胃，以致脾胃氣虛，濕濁中阻，氣機(jī)痞塞，升降失常，而見(jiàn)心下痞硬、嘔吐、下利、心煩等癥?！捌淙讼吕諗?shù)十行”且“谷不化”，是本證的重點(diǎn)，說(shuō)明脾胃氣虛的程度很重。本條又強(qiáng)調(diào)心下痞硬，非邪熱與有形之邪相結(jié)，故曰“此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”。若誤用攻下，勢(shì)必更傷脾胃之氣。脾愈虛則氣愈滯，所以“其痞亦甚”?？傊?，本證的特點(diǎn)是因脾胃虛甚，下利急迫，治當(dāng)在瀉心消痞的基礎(chǔ)上，補(bǔ)中和胃，緩急止痢，甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯三證均以心下痞硬為主癥，均可兼見(jiàn)嘔吐、下利、腸鳴等癥，均以脾胃受損，水濕中阻，升降失職，氣機(jī)痞塞為病機(jī)。半夏瀉心湯證以胃氣上逆為主，故以心下痞、嘔逆為主要表現(xiàn)。生姜瀉心湯證以?shī)A有水飲食滯為主，故以心下痞硬，干噫食臭為主要表現(xiàn)；甘草瀉心湯以脾胃虛弱為主，故以心下痞硬，下利急迫，水谷不化為主要表現(xiàn)。三者病機(jī)、證候大體相似，但側(cè)重不同，其治法均以寒溫并用，辛開(kāi)苦降，和胃消痞為主。半夏瀉心湯是其代表方，生姜瀉心湯重在散水，甘草瀉心湯重在補(bǔ)中和胃，當(dāng)仔細(xì)鑒別。
【方義】本方即半夏瀉心湯加炙甘草一兩而成。炙甘草補(bǔ)益脾胃，又能緩急，因本證脾虛下利頻繁急迫，故重用之以緩急；又以人參、大棗，增益其補(bǔ)益之力；干姜、半夏溫中散寒、降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒清胃中邪熱。諸藥相合，使得虛以得補(bǔ)，急利得緩，熱得以清，寒得以溫，脾胃健而中州運(yùn)，陰陽(yáng)調(diào)而升降復(fù)。其痞、利、干嘔諸癥可除。
【辨治要點(diǎn)】
病機(jī)：脾胃氣虛，痞利俱甚
主癥：心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安，谷不化，下利日數(shù)十行
治法：和胃補(bǔ)中，消痞止痢
方藥：甘草瀉心湯（炙甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連、人參）
164、傷寒大下后復(fù)發(fā)汗，心下痞惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
【提要】論熱痞兼表的治法
【解析】外感表證誤用下法，雖經(jīng)發(fā)汗，不但表邪未解，又致表邪入里化熱，結(jié)于心下，形成熱痞兼表證。本條舉“惡寒”一癥為例，說(shuō)明表邪陷而未盡，當(dāng)知尚可有發(fā)熱、頭痛等。如此表里同病，按仲景表兼里實(shí)宜先表后里之治則，治宜先解表后治痞，因已經(jīng)汗下，故不可峻汗，宜與桂枝湯。表解后，復(fù)與大黃黃連瀉心湯治其熱痞。
臟結(jié)證
129、何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)，舌上白胎滑者難治。
【提要】本條論臟結(jié)的脈證及預(yù)后
【解析】臟結(jié)是指邪結(jié)在臟，因其有心下硬滿(mǎn)疼痛的癥狀，故應(yīng)與結(jié)胸證相區(qū)別。臟結(jié)證多因臟氣虛衰，元陽(yáng)不振，陰寒凝結(jié)，氣血阻滯所致，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，與結(jié)胸證屬正盛邪實(shí)證有別。由于寒結(jié)在臟，不在腑，胃腑無(wú)實(shí)邪阻滯，尚能受納，故“飲食如故”，但因脾腎陽(yáng)衰，陰寒凝聚，水濕下滲大腸，故“時(shí)時(shí)下利”。寸脈浮，必浮而無(wú)力，主陽(yáng)虛于上，關(guān)脈小細(xì)沉緊，小細(xì)主氣血不足，沉緊主陰寒內(nèi)盛，凝結(jié)不化。若見(jiàn)舌苔白滑，為陽(yáng)衰陰盛之脈象。本證屬正虛邪實(shí)之證，補(bǔ)虛則助邪，祛邪則傷正，故攻補(bǔ)兩難，曰“難治”。
130、臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。
【提要】續(xù)論臟結(jié)的證候及治禁
【解析】“無(wú)陽(yáng)證”揭示了本證的病變性質(zhì)，因此應(yīng)無(wú)發(fā)熱或往來(lái)寒熱、心煩、口渴等陽(yáng)熱證候。臟結(jié)證有心下硬滿(mǎn)疼痛等癥狀與少陽(yáng)胸滿(mǎn)脅痛有相似之處，但“不往來(lái)寒熱”排除了少陽(yáng)證?！捌淙朔挫o”是指病人相對(duì)安靜無(wú)躁動(dòng)之象，因本證屬陰，正氣虛弱，無(wú)力與陰邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)。舌上苔滑乃是陽(yáng)氣衰微，陰寒凝結(jié)所致。對(duì)于本證正虛邪實(shí)，不能單純攻伐，故曰“不可攻也”。
編輯：楊來(lái)
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