急性腎小球腎炎的合理治療及案例分析
王日 林彬
第一部分 急性腎小球腎炎的合理治療
泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管、神經(jīng)等組成，主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人體代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。其中腎臟還具有重要的內(nèi)分泌功能，能夠合成、調(diào)節(jié)和分泌多種激素，參與調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和骨骼生長(zhǎng)等。
腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管和神經(jīng)組成。腎單位是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，每個(gè)腎臟由大約80～100萬個(gè)腎單位組成，腎單位與集合管共同完成尿的生成過程。腎單位包括腎小體和腎小管兩部分，腎小體由腎小球和腎小囊兩部分組成。腎小球的核心是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)，其兩端分別和入球小動(dòng)脈及出球小動(dòng)脈相連，即是入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的一團(tuán)彼此之間分支又再吻合的毛細(xì)血管網(wǎng)。腎小球毛細(xì)血管間有系膜組織，包括系膜細(xì)胞和基質(zhì)。腎小球的包囊稱為腎小囊，它有臟層和壁層，臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）、基底膜和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞共同構(gòu)成具有半透膜性質(zhì)的濾過膜，壁層則延續(xù)至腎小管。腎小管包括近端小管、髓袢和遠(yuǎn)端小管。遠(yuǎn)端小管經(jīng)連接小管與集合管相連接。當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除血細(xì)胞和血漿中的蛋白質(zhì)分子外，其他物質(zhì)均可以濾過進(jìn)入腎小球囊內(nèi)形成原尿，原尿中99%的水、全部的葡萄糖、大部分的電解質(zhì)及碳酸氫根等被腎小管和集合管重吸收回血液，最后形成的就是終尿。
一、腎小球疾病概述
腎小球疾病是指一組有相似臨床表現(xiàn)，如血尿和（或）蛋白尿，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。
（一）分類
可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性，其中原發(fā)性腎小球疾病占大多數(shù)，也是目前在我國(guó)引起終末期腎衰竭最主要的原因。原發(fā)性腎小球腎炎是原發(fā)于腎的獨(dú)立疾病，病變主要累及腎臟。繼發(fā)性腎小球腎炎的腎病變是其他疾病引起的，或腎病變是全身疾病的一部分，如紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎。
（二）分型
原發(fā)性腎小球疾病可以作臨床及病理分型。
臨床分型包括：
1.急性腎小球腎炎
2.急進(jìn)性腎小球腎炎
3.慢性腎小球腎炎、
4.無癥狀性血尿或（和）蛋白尿
5.腎病綜合征
依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1995年制定的腎小球疾病病理分類標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性腎小球疾病病理可分為以下幾型
1.輕微腎小球病變
2.局灶節(jié)段性病變，包括局灶性腎小球腎炎
3.彌漫性腎小球腎炎
（1）膜性腎病
（2）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎；②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，又稱為膜增生性腎小球腎炎；④新月體和壞死性腎小球腎炎
（3）硬化性腎小球腎炎
4.未分類的腎小球腎炎
（三）發(fā)病機(jī)制
多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體、細(xì)胞因子、活性氧等）的參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫、非炎癥機(jī)制參與。另外遺傳因素在腎小球疾病的易感性、嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上也起著重要作用。下面我們選取學(xué)習(xí)的內(nèi)容是急性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)及合理治療。
二、急性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)
急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組比較常見的疾病。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性腎功能不全。多見于鏈球菌感染之后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。
（一）病因及發(fā)病機(jī)制
本病常因A組β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的發(fā)病和病變輕重并不完全一致，主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起，目前認(rèn)為鏈球菌的致病抗原主要為胞質(zhì)成分（內(nèi)鏈素）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前體），誘發(fā)免疫反應(yīng)后可通過循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或種植于腎小球的抗原與循環(huán)中的特異抗體相結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物而致病。另外自身免疫反應(yīng)也可能參與了發(fā)病機(jī)制。此外，補(bǔ)體異?；罨矃⑴c了致病機(jī)制，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生，并可吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)病變。
（二）病理
腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病變類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使管腔狹窄或閉塞。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫病理檢查可見IgG及補(bǔ)體C3呈粗顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積。電鏡檢查可見腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積。
（三）臨床表現(xiàn)
急性腎炎多見于兒童，男性多于女性，約為2:1，冬春季發(fā)病多見。通常在前驅(qū)感染后1～3周（平均10天左右）起病，潛伏期相當(dāng)于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需要的時(shí)間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者的短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)及血清補(bǔ)體C3異常），典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能受損），重者可發(fā)生急性腎衰竭。此病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈，部分患者也可遺留慢性腎臟疾病。
1.典型急性腎小球腎炎有以下表現(xiàn)：
（1）急性期常有全身癥狀，如周身不適，乏力；發(fā)熱，頭暈，頭痛；食欲不振，惡心，嘔吐；咳嗽，氣急；腹痛等癥。
（2）尿異常：幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，大約30%患者可有肉眼血尿，且為起病的首發(fā)癥狀及就診原因?？砂橛休p、中度的蛋白尿，少數(shù)患者（<20%患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除有紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍有增多，并可見紅細(xì)胞管型。
（3）水腫：80%以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。
（4）高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水、鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。
（5）腎功能異常：患者起病早期可因腎小球?yàn)V過率下降，水、鈉潴留而出現(xiàn)尿量減少，（常在每天400～700ml），少數(shù)患者甚至出現(xiàn)少尿（<400ml/日）。腎功能可一過性受損，表現(xiàn)為血肌酐輕度升高。大多在1～2周后尿量逐漸增加，于利尿后數(shù)日，腎功能也可逐漸恢復(fù)正常。僅有少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭。
(6)充血性心力衰竭：常發(fā)生在急性腎炎綜合征期，嚴(yán)重水、鈉潴留為重要的誘發(fā)因素?；颊呖沙霈F(xiàn)頸靜脈怒張，奔馬律和肺水腫，需要緊急處理。在老年患者中發(fā)生率較高（可達(dá)40%），兒童患者少見（<5%）。
(7)免疫學(xué)檢查異常：起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍?span lang="EN-US">O”滴度升高，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。另外部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。
2.非典型腎小球腎炎表現(xiàn)
(1)無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血補(bǔ)體C3下降，而無其他癥狀。
(2)腎外癥狀性急性腎炎：尿改變少或無，有水腫和（或）高血壓，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，ASO增高，血補(bǔ)體C3下降。
（3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但臨床表現(xiàn)似腎病綜合征（高度浮腫，大量蛋白尿，伴輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥），腎活檢為急性腎炎病理改變。
（四）實(shí)驗(yàn)室檢查
1.尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。
2.腎功能：肌酐清除率CCr降低，血尿素氮BUN、血肌酐Cr增高。
3.血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度（ASO）：2～3周出現(xiàn)升高，3～5周滴度達(dá)到高峰。
4.血補(bǔ)體C3：初期下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。
（五）診斷
鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及腎功不全等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，尿檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型，伴有血清補(bǔ)體C3下降，病情在發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，伴或不伴有ASO升高，即可臨床診斷為急性腎炎。
當(dāng)少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功惡化，出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降者，及病程超過2月無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者，或急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者，應(yīng)及時(shí)做腎活檢，以明確診斷。
（六）鑒別診斷
1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病
（1）其他病原體感染后的急性腎炎：病原體可為細(xì)菌、病毒、寄生蟲，較常見的有多種病毒如：水痘—帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等感染，感染極期或感染后3～5天發(fā)病，臨床癥狀輕，常不伴有血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。
（2）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：除有腎炎綜合征外，還常伴腎病綜合征，病變呈持續(xù)狀態(tài)，無自愈傾向，50～70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。
（3）系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）：部分病人有前驅(qū)感染，可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，血清補(bǔ)體C3一般正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，多于感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，浮腫、高血壓不常見，血清IgA可以升高。確診靠腎活檢免疫病理診斷。
2.急進(jìn)性腎小球腎炎
起病過程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，多早期出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能急劇惡化。重癥的急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與本病鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢明確診斷。
3.系統(tǒng)性疾病腎臟受累
系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害，小血管炎腎損害等，可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分患者也可有低補(bǔ)體血癥，根據(jù)原發(fā)病結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。
4.慢性腎炎急性發(fā)作
主要以蛋白尿?yàn)橹?，有低比重尿或固定低比重尿，有貧血、腎功能異常。
三、急性腎小球腎炎的治療
治療原則：主要以休息和對(duì)癥治療為主，糾正其鈉水潴留、血容量過大、循環(huán)充血等病理生理過程，防治急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。對(duì)急性腎衰竭病例給予透析治療，待其自然恢復(fù)。本病為自限性疾病，無需特殊治療，一般也不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療。
(一)一般基礎(chǔ)治療
1.休息：急性期應(yīng)臥床休息2～3周，待肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常后，逐漸增加活動(dòng)量。血沉正常才考慮復(fù)學(xué)。尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)正常才可以考慮適當(dāng)體力活動(dòng)。
2.飲食：急性期予以低鹽飲食，每日3克以下。對(duì)腎功能正常者不需要限制蛋白質(zhì)攝入量，但對(duì)腎功能不全患者應(yīng)考慮限制蛋白質(zhì)攝入，每日攝入以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，0.5g/ｋg/d。有明顯少尿者，應(yīng)控制液體入量。
（二）治療感染灶
由于本病主要為鏈球菌感染后造成的免疫反應(yīng)所致，當(dāng)急性腎炎發(fā)作時(shí)感染灶多數(shù)已經(jīng)得到控制，因此，對(duì)以往主張的在疾病之初，注射10～14天青霉素（過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）的必要性目前尚有爭(zhēng)議，故需根據(jù)病情合理應(yīng)用。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后（尿蛋白少于+，尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/HP）可考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周應(yīng)注射青霉素。
（三）對(duì)癥治療
利尿消腫、降血壓、預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。
1.消腫利尿：一般通過限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的，對(duì)于明顯的浮腫，可考慮應(yīng)用利尿藥物。
（1）噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用有氫氯噻嗪12.5mg～25mg 每日三次口服。常見的副作用有低鉀、低鈉血癥。長(zhǎng)期使用可致電解質(zhì)紊亂、高血糖、高尿酸等。
（2）袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿藥無效時(shí)應(yīng)改用袢利尿劑，但一般不宜使用過多和過久。常用有呋塞米（速尿）20～120 mg/日，分3～4次口服，或20～40mg/日肌注或靜脈注射；布美他尼（丁尿胺）1～5mg/日，分次口服或靜脈注射。副作用常見有低鉀、低鈉、低氯血癥。
（3）保鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適合于低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不顯著，一般與噻嗪類或袢利尿劑合用。常用有螺內(nèi)酯（安體舒通）40mg～80mg/日，分2～4次口服；或氨苯蝶啶50～100 mg/次，每日2～3次 口服。副作用為高鉀血癥，腎功能不全患者慎用。
（4）滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。另外，它們又經(jīng)過腎小球?yàn)V過，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用有低分子右旋糖酐或706代血漿250～500ml，隔日靜脈滴入，然后可用袢利尿劑增加利尿效果。當(dāng)尿量<400ml/日時(shí)慎用，防止因高滲作用而致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死造成急性腎損傷。
（5）提高膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿。經(jīng)常應(yīng)用的有白蛋白和血漿，然后可用呋塞米60～120 mg加生理鹽水或葡萄糖緩慢靜脈滴入，增強(qiáng)利尿效果。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿者（尿量<400ml/日），在必需先利尿的情況下方可使用。
2.控制血壓：休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。
（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類）和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB類)除具有降低血壓外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。臨床常用：
①ACEI類如：卡托普利12.5 mg～50mg，每日3次口服；貝那普利10 mg～20 mg，每日1次口服；以及培哚普利4mg～8 mg、福辛普利10 mg～20 mg、賴諾普利10 mg～20mg每日1次口服。常見副作用有刺激性干咳，血管性水腫，皮疹和味覺障礙。
②ARB類如：氯沙坦50 mg～100mg，每日1次口服；纈沙坦80 mg～160 mg、厄貝沙坦150mg～300mg、替米沙坦40 mg～80 mg、坎地沙坦8 mg～16 mg每日1次口服。副作用為偶見腹瀉。
以上藥物應(yīng)用時(shí)要預(yù)防高血鉀，血肌酐大于3mg/l時(shí)，謹(jǐn)慎使用。
（2）二氫吡啶類鈣拮抗劑：主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，使血管擴(kuò)張，血壓下降；另外還有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整的作用。常用有氨氯地平5 mg～10 mg、非洛地平5 mg～10 mg每日1次口服。副作用有心動(dòng)過速，心悸，頭痛，面色潮紅，下肢水腫，牙齦增生，便秘等。
（四）透析治療
少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療以幫助患者度過急性期。因本病具有自愈傾向，腎功能多可以逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。
急性腎功能衰竭血液透析指征：
1.無尿兩日（<100ml/24h）或少尿三日。
2.嚴(yán)重高血鉀癥（>6.5mmol/L）。
3.代謝性酸中毒（血HCO3-<15mmol/L）。
4.容量負(fù)荷過重，有浮腫、肺水腫、胸腔積液、心包積液、心臟聽診奔馬律、及頭痛、嘔吐、抽搐等腦病癥狀，且利尿劑治療無效。
5. 血肌酐≥530.4μmol／L或血尿素氮≥21.42m·mol／L；或血清尿素氮每日上升量≥10.71mmol／L。
早期透析的目的：
1.對(duì)容量負(fù)荷過重者可清除體內(nèi)過多的水分。
2.清除尿毒癥毒素。
3.糾正高血鉀和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。
4.有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。
（五）中醫(yī)藥治療：
辯證施治，合理用藥。
四、急性腎小球腎炎的預(yù)后
1.絕大多數(shù)于1～4周內(nèi)尿量增多，浮腫消退，血壓下降，尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)。血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常。腎臟病理檢查亦大部分恢復(fù)正常或僅遺留系膜細(xì)胞增生。
2.少數(shù)可遷延半年～一年有鏡下血尿及微量尿蛋白，然后才消失。
3.少于1%的患者發(fā)生急性腎衰竭救治不當(dāng)而死亡，多為高齡病人。
本病的遠(yuǎn)期預(yù)后各家報(bào)道不一，均認(rèn)為多數(shù)患者預(yù)后良好，可完全治愈。約6%～18%病例遺留尿異常和（或）高血壓而轉(zhuǎn)成“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現(xiàn)腎小球腎炎表現(xiàn)。老年病人，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能不全者預(yù)后較差；散發(fā)者較比流行者預(yù)后差；腎活檢病理組織增生病變重，伴較多新月體形成者預(yù)后差。
第二部分 案例分析
病例一
李某，男性，9歲，晨起眼瞼浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天。
患兒10天前發(fā)現(xiàn)有晨起雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日700ml左右。追問近一月前有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。無藥物、食物過敏史。
查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神差，雙眼瞼浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽稍充血，扁桃體I°腫大，無充血，未見膿性分泌物，心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下未觸及，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。
輔助檢查：血常規(guī)WBC 5×109/L，Hb 130g/L,Plt 207×109/L。血沉35mm/h 。尿常規(guī)示尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12個(gè)/高倍視野。血生化BUN6.5mmol/L,血肌酐95μmol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L?？?span lang="EN-US">ASO：800IU/L。
【診斷】
急性腎小球腎炎
診斷依據(jù)：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)尿量減少，水腫，肉眼血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，化驗(yàn)：尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高。
【治療】
1.一般治療：休息、保暖，待血尿消失、水腫消退后可逐漸增加活動(dòng)量。低鹽飲食，每日低于3克，限制水的攝入。
2.利尿：呋塞米口服。觀察尿量。
3.降壓：ACEI類藥物。監(jiān)測(cè)血壓。
4.定期復(fù)查血、尿常規(guī)，腎功，補(bǔ)體等項(xiàng)目。
病例二
郭某，女，12歲，學(xué)生，顏面部浮腫3天，血尿1天。
該患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部浮腫，以晨起明顯，午后漸消，未重視。1天前出現(xiàn)肉眼血尿，故來診，病中自覺有咽痛不適，吞咽時(shí)為重，無發(fā)熱，咳嗽，鼻塞，流涕，患病以來精神食欲稍差，大便正常，尿量無減少，睡眠可。體重?zé)o明顯變化。
既往經(jīng)常反復(fù)發(fā)作扁桃體炎，無過敏史，無風(fēng)濕病史。
查體：T36.7℃, P80次/分，R16次/分，Bp120/90mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，心肺無異常，腹平坦，肝肋下未觸及，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)叩擊不適，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×109/L，N：82%。尿常規(guī)：蛋白（+）紅細(xì)胞8-10個(gè)/高倍視野。血生化：BUN5.4mmol/L,Scr 67μmol/L,Ua 270μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5 mmol/L，血鈉135 mmol/L，血氯100 mmol/L。補(bǔ)體：C3：0.08g/L C4：0.2 g/L?？规溓蚓苎亍?span lang="EN-US"> O”抗體：陽性。血沉：55mm/h。雙腎B超：無異常。
【診斷】
1. 急性腎小球腎炎
2. 急性扁桃體炎
診斷依據(jù) ：顏面部浮腫3天，血尿1天，病中伴有咽痛。Bp120/90mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)側(cè)扁桃體II度腫大，心肺無異常，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)腎區(qū)叩擊不適。血常規(guī)：WBC12.5×109/L，尿常規(guī)：蛋白（+） 紅細(xì)胞8-10個(gè)/高倍視野，血生化：BUN5.4mmol/L,Scr 67μmol/L,Ua 270umol/L。補(bǔ)體：C3：0.08g/L C4：0.2g/L?？埂?span lang="EN-US"> O”：陽性。血沉：55mm/h。雙腎B超：無異常。
【治療】
以休息、治療感染灶，保護(hù)腎功能，對(duì)癥為主。
1.一般治療
急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3克以下）飲食。
2.治療感染灶
注射青霉素10～14天（過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）。
3.對(duì)癥治療
利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。可用氫氯噻嗪片25mg +安體舒通20 mg bid或tidpo。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物卡托普利12.5mg bid或tid po。
4.監(jiān)測(cè)尿量、尿色、血壓等，定期復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目。
病例三
張某，男性，21歲，大學(xué)學(xué)生，自覺咽部不適3周，浮腫、尿少1周
該患于3周前出現(xiàn)咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不見好轉(zhuǎn)。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)尤為明顯，同時(shí)伴有尿量減少，1000ml/日左右，尿色較紅。自述于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛，無關(guān)節(jié)痛，無皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加2.5kg.既往體健，有青霉素過敏史，個(gè)人、家族史無特殊。
查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。
化驗(yàn)：血常規(guī)： WBC：7.7×109/L，血Hb140g/L，plt：210×109/L。尿蛋白（++），尿WBC 0-1個(gè)/高倍視野，RBC：20-30個(gè)/高倍視野，偶見顆粒管型，尿蛋白定量3g/24小時(shí)。肝功能正常，Alb35.5g/L。血 BUN：9.2mmol/L， Scr：160μmol/L。血IgG、IgM、IgA正常。電解質(zhì)：血鉀5.0 mmol/L，血鈉140 mmol/L，血氯102 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力22 mmol/L 。補(bǔ)體C3：0.5g/L， ASO：800IU/L
【診斷】
急性腎小球腎炎
診斷依據(jù):1.在上呼吸道感染后2周發(fā)生尿量減少，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?span lang="EN-US">++），有鏡下血尿（RBC20-30個(gè)/高倍視野），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低 3.有鏈球菌感染史和ASO高。
【治療】
1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食<3克/日等 。
2.利尿消腫，降壓，對(duì)癥等：可用呋塞米口服或肌注；服用厄貝沙坦150 mg～300 mg、氯沙坦50 mg～100 mg，每日1次，觀察尿量，血壓變化，調(diào)整藥物劑量。
3.腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿者應(yīng)限制液體入量。
4.透析治療：對(duì)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征者，應(yīng)及時(shí)給予透析治療，以幫助患者度過急性期。急性腎炎具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，所以一般不需要長(zhǎng)期維持透析。
5.治療期間監(jiān)測(cè)尿量、血壓，定期復(fù)查血尿常規(guī)，腎功，補(bǔ)體，電解質(zhì)、酸堿度等。
病例四
王某，男，20歲， 雙腳踝、眼瞼浮腫半月，漸加重至周身浮腫兩天。
病人于20天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛不適，伴低熱，自行服藥后（具體用藥不詳）癥狀消失。半月前發(fā)現(xiàn)雙腳踝、眼瞼浮腫，當(dāng)時(shí)沒在意，亦未冶療，此后浮腫漸重，近兩天遍及周身，尿量比平時(shí)少,24小時(shí)尿量約700毫升，無肉眼血尿，為求治療來診，自發(fā)病以來無發(fā)熱、無頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸，氣促。無咳嗽、咯血。食欲差，大便溏，睡眠欠佳。
既往體健，無藥物過敏史。無反復(fù)扁桃體感染史。
查體：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸 18次/分，血壓150/10OmmHg，高枕臥位，雙眼瞼，脛骨前、腰背部，兩踝，雙足均有指壓性浮腫，口腔無糜爛，咽不紅，扁桃體無腫大，雙肺無羅音，心率90次/分，節(jié)律整，無雜音，肝脾未觸及，腹部移動(dòng)性濁音（-）雙腎區(qū)有輕微叩擊痛。
輔助檢查： 尿常規(guī)：尿蛋白（十十十十），潛血（十十)，余正常。血常規(guī)：正常。血補(bǔ)體 C3：0.3 g/L。血尿素氮6.7mmol/L，血肌酐102μmol/L。血清白蛋白：28g/L，血膽固醇,6.8 mmol/L ，尿蛋白量：3.6g/24h。血鉀5.0 mmol/L，血鈉140 mmol/L，血氯102 mmol/L。二氧化碳結(jié)合力：23 mmol/L.腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變。
【診斷】
急性腎小球腎炎
診斷依據(jù) ：上感后，雙踝部、雙眼瞼部浮腫，漸加重至周身浮腫。尿蛋白（十十十十），潛血（十十)，血C3：0.3 g/L ，血尿素氮6.7mmol/L，血肌酐102μmol/L。血清白蛋白：28 g/L，血膽固醇,6.8 mmol/L ，尿蛋白量：3.6 g/24h。腎臟穿刺病理提示：符合腎小球腎炎改變。
【治療原則】
1.一般治療：應(yīng)臥床休息至水腫消退及血壓恢復(fù)正常，并在今后防止劇烈活動(dòng)和感冒，一般休息至少半年。給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白為主）0.8～1.0g/kg/d及低鹽（<3g/d）、低脂飲食，以多食富含多聚不飽和脂肪酸（植物油、魚油）和可溶性纖維（燕麥、豆類、米糠）的食物為主。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。尿量明顯減少者應(yīng)限制液體入量及鉀的入量。
2.藥物治療
（1）利尿：經(jīng)限水及鹽后，水腫仍明顯者，可應(yīng)用利尿劑，如速尿20～40mg，口服，3次/d或雙氫克尿塞25～50mg，口服，3次/d，嚴(yán)重少尿者可靜脈推注速尿60～120 mg/d。
（2）降壓： 經(jīng)利尿治療后血壓仍高者應(yīng)加用降壓藥物，如硝苯地平10mg，3次/d次或卡托普利25mg，3次/d（嚴(yán)重少尿者慎用）。嚴(yán)重高血壓者可靜滴硝普鈉。
（3）提高血漿膠體滲透壓：如血漿蛋白一直較低，利尿劑利尿效果不佳，可考慮臨時(shí)輸入血漿或白蛋白。
（4）減少尿蛋白：可用氯沙坦100 mg、或纈沙坦160 mg、或厄貝沙坦300 mg或替米沙坦80 mg均每日1次口服。
（5）尿蛋白超過3.5g/d者仍可用糖皮質(zhì)激素或合并用雷公藤多甙。
（5）血液凈化治療：如病情進(jìn)展合并有急性腎功能衰竭者時(shí)，應(yīng)及時(shí)做血液透析或腹膜透析治療 。
3.繼續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。向家屬講明病情。
病例五
楊某，女，40歲 腰痛、 顏面浮腫、尿少4天。
本患于4天前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛，周身乏力，顏面浮腫，尿量較平日減少，約1000ml/日，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無咽痛、畏寒、發(fā)熱，無氣促、呼吸困難，無惡心、嘔吐，無頭痛、抽搐、昏迷，無腹痛、腹瀉，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)： PRO：3＋，BLD：3＋。泌尿系B超示：雙腎、輸尿管未見異常。未做特殊處理，為進(jìn)一步診治遂到我院就診。起病以來，精神、食欲稍差，大便正常，體重?zé)o異常改變。
既往史： 曾于10歲時(shí)患過急性腎炎，當(dāng)時(shí)治愈。否認(rèn)藥物、食物及其它過敏史。個(gè)人史、家族史無特殊。
查體： T 37.5oC P 94次/分 R 20 次/分BP145/92mmHg。急性病容，神清，眼瞼、顏面浮腫。咽充血，兩側(cè)扁桃體無腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心律齊，未聞及雜音。腹平、軟，肝脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)輕微叩擊痛。雙下肢稍浮腫， NS（-）。
輔助檢查： 血常規(guī)：WBC：8.7×109/L，N：70%，RBC：4.67×1012/L，HGB：127g/L，PLT：189×109/L。 腎功能：正常。肝功能、 電解質(zhì)、血脂檢查未見異常。 ESR：72mm/h。 尿常規(guī)：PRO：（＋2）， BLD：（＋3），紅細(xì)胞：8～12個(gè)/HP，上皮細(xì)胞：0～1個(gè)/HP。 G-6-PD、AFP、ASO、ANA、ds-DNA、血找狼瘡細(xì)胞檢查未見異常。 泌尿系統(tǒng)、腹部B超檢查未見異常。
【診斷】
急性腎小球腎炎
診斷依據(jù) ：1、患者短期內(nèi)發(fā)生水腫、高血壓、尿少、蛋白尿、血尿，等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。既往少年時(shí)患過急性腎炎，當(dāng)時(shí)治愈。2、 查體：BP 145/92mmHg急性病容，神清，眼瞼、顏面浮腫，咽充血，兩側(cè)扁桃體無腫，兩肺呼吸音粗，雙下肢稍浮腫。3、血常規(guī)：WBC：8.7×109/L，N：70%。尿常規(guī)： PRO：（＋2）， BLD：（＋3），紅細(xì)胞：8～12個(gè)/HP，上皮細(xì)胞：0～1個(gè)/HP。腎功能：正常。ESR：72mm/h。泌尿系統(tǒng)、腹部B超檢查未見異常。
【治療】
1.一般治療：注意休息，避免勞累與感冒，低鹽低脂飲食，慎用腎毒性藥物。
2.利尿藥：可達(dá)到消腫、降壓，預(yù)防心、腦并發(fā)癥的目的。袢利尿藥、噻嗪類利尿藥及保鉀利尿藥均可使用。
3.降壓藥物：積極而穩(wěn)步地控制血壓對(duì)于增加腎血流量，改善腎功能，預(yù)防心、腦并發(fā)癥是很必要的。如果經(jīng)過休息、控制水鹽，利尿后血壓控制仍不滿意時(shí)，可服用降壓藥物。常用的藥物可選用ACEI類ARB類，還可使用鈣通道阻滯劑如硝苯地平20～40mg／d，分次口服。
4.中藥治療：急性腎小球腎炎可根據(jù)辨證后施治，臨床常用有黃葵膠囊0.5tid 口服，百令膠囊0.5tid 口服,或金水寶膠囊6粒 tid 口服。
可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，因此可分別予以宣肺利尿、涼血解毒等療法。但應(yīng)注意目前有文獻(xiàn)報(bào)道防己、厚樸和馬兜鈴等中藥可引起腎間質(zhì)炎癥和纖維化，應(yīng)避免應(yīng)用上述中藥。
5.健康指導(dǎo)：由于上呼吸道感染和皮膚感染均可引起急性腎小球腎炎，因此應(yīng)指導(dǎo)病人出院后積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御機(jī)能，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理及個(gè)人清潔衛(wèi)生，避免或減少上呼吸道及皮膚感染。囑病人及家屬一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)使用抗菌藥物。還應(yīng)積極治療某些慢性疾病，如慢性扁桃體炎、咽炎、齲齒、鼻竇炎及中耳炎。另外需要指導(dǎo)病人及家屬有關(guān)藥物的劑量、副作用及服用時(shí)的注意事項(xiàng)。教會(huì)病人及家屬計(jì)算出入量、測(cè)量體重和血壓的方法。指導(dǎo)病人避免接觸有害于腎的因素，如勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素。叮囑病人病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可耽誤。
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