yoyo爹 19:59
各位老師、同道，今天晚上我和大家共同探討一下肘關(guān)節(jié)運動損傷的影像診斷
我們?nèi)祟惖闹怅P(guān)節(jié)有別于其他動物的肘關(guān)節(jié)，從人類祖先直立行走的第一天開始，我們的肘關(guān)節(jié)就告別負重而邁向協(xié)調(diào)精細化運動的進化歷程
yoyo爹 20:00
肘關(guān)節(jié)不是孤立的關(guān)節(jié)，它的運動多與前臂運動協(xié)同，；包括三個關(guān)節(jié)：肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)，這些常規(guī)的解剖相信大家平時在工作中都已經(jīng)非常熟悉，在這里我就不一一詳述。
yoyo爹 20:01
我們平時所說運動損傷的主要研究的重點是和運動有密切關(guān)系的肌肉、肌腱、韌帶、軟骨還有關(guān)節(jié)對位狀況，那么我們也相應地了解一下這些我們關(guān)注的熱點的具體解剖
我們看看這一幅圖，這幅圖是我們肘關(guān)節(jié)主要的肌肉、肌腱韌帶的止點圖，了解這些肌腱、韌帶的起止點，是我們了解運動損傷的基礎
yoyo爹 20:03
我們看看左邊的前面觀圖像，先看肱骨外側(cè)：最外層的藍色區(qū)域是伸肌總腱止點，位于肱骨外上髁
yoyo爹 20:04
在它的下方深面桃紅色的區(qū)域是外側(cè)副韌帶復合體LCL止點（包括橈側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶及尺骨外側(cè)韌帶）
yoyo爹 20:05
再看看肱骨內(nèi)側(cè)，位于肱骨內(nèi)上髁的深紅色區(qū)域是屈肌總腱的止點，在其下方深面的黃色區(qū)域是尺側(cè)副韌帶（尺側(cè)副韌帶）止點
yoyo爹 20:07
接著我們看看尺骨，尺骨內(nèi)側(cè)上部黃色區(qū)域是剛才我們看到的尺側(cè)副韌帶的下止點，尺骨冠突前下方的橙色區(qū)域是肱肌的下止點，而尺骨外側(cè)的天藍色區(qū)域則是環(huán)狀韌帶的止點。
yoyo爹 20:09
在橈骨的尺側(cè)，我們看到的橈骨粗隆的綠色區(qū)域是肱二頭肌肌腱的下止點，而在背面觀的尺骨鷹嘴的粉綠色區(qū)域是肱三頭肌肌腱的止點。
yoyo爹 20:10
可以這么理解，關(guān)節(jié)周圍的每一個骨性突起都有相應的肌腱或韌帶附著，沒有一個是多余的
yoyo爹 20:10
看完肌腱韌帶止點，我們再看看關(guān)節(jié)軟骨，肱尺、肱橈關(guān)節(jié)表面都有透明軟骨覆蓋
yoyo爹 20:11
下面一幅圖是X線正側(cè)位片下的骨性解剖圖
yoyo爹 20:12
那么作為運動損傷最重要的影像學檢查，在肘關(guān)節(jié)檢查時，又應該注意哪些方面呢？
yoyo爹 20:13
首先，和其他關(guān)節(jié)檢查一樣，我們要采集關(guān)節(jié)橫斷位，冠狀位和矢狀位圖，檢查的時候肘關(guān)節(jié)伸直，前臂呈旋轉(zhuǎn)后位，手掌朝前；一般我們建議先采集橫斷位圖，再根據(jù)橫斷位定冠狀位和矢狀位。
yoyo爹 20:14
在序列選擇方面，T1WI可以用于觀察解剖結(jié)構(gòu)，T2WI/PDW用于觀察信號改變，PD壓脂比T2壓脂在顯示關(guān)節(jié)軟骨方面有優(yōu)勢。
yoyo爹 20:16
肘關(guān)節(jié)運動損傷主要包括三大方面：韌帶（肌腱損傷）、關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。我們今天晚上著重討論前面兩方面，而關(guān)節(jié)不穩(wěn)定由于部分牽涉到外傷，而且機理更復雜，我們將來再詳細的討論。
yoyo爹 20:17
首先看看韌帶（肌腱）損傷，肘關(guān)節(jié)的韌帶肌腱損傷主要包括：外上髁炎（網(wǎng)球肘）
內(nèi)上髁炎（高爾夫球肘）
尺側(cè)副韌帶損傷（投擲肘）
肱二頭肌腱止點炎/損傷/撕裂
肱肌肌腱損傷/撕裂
肱三頭肌止點撕裂
yoyo爹 20:18
我們先來看第一個，肱骨外上髁炎（也就是我們平時說的網(wǎng)球肘）
yoyo爹 20:19
它指的是：由于前臂反復高頻伸展及旋后-旋前運動，導致的伸肌總腱肱骨止點的勞損，包括炎癥、充血、水腫，甚至肌腱的部分或完全撕裂，從而導致的肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。
yoyo爹 20:20
我們先看看它發(fā)生的部位，是位于肱骨的外上髁，伸肌總腱的止點
yoyo爹 20:21
我們說正常的肌腱韌帶由于富含膠原纖維而缺乏水，所以在各序列都表現(xiàn)為低信號，如果我們在這些黑黑的肌腱和韌帶中發(fā)現(xiàn)了高信號的存在，我們就說這是一個異常的表現(xiàn)，我們看圖，肱骨的外上髁，伸肌總腱的止點出現(xiàn)了高信號，這就不是正常的信號。
yoyo爹 20:23
運動醫(yī)學家最早發(fā)現(xiàn)一些網(wǎng)球運動員有上述的癥狀和影像表現(xiàn)，于是就將它命名為網(wǎng)球肘，但不是只有網(wǎng)球運動員才可以得這個病，我們?nèi)粘Ｉ罟ぷ骱瓦\動中，也能看到。
yoyo爹 20:24
接著我們一起看幾個病例
yoyo爹 20:25
病例1，我們看到這個患者的冠狀位T1和T2壓脂圖像上，肱骨外上髁伸肌總腱的止點（也就是白箭頭所指的地方），肌腱增粗，T2信號增高，這個就是典型的肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）
yoyo爹 20:26
病例2，在冠狀、矢狀和軸位上我們都看到了肱骨外上髁伸肌總腱的止點增粗，T2信號增高，這個也是一個典型的網(wǎng)球肘，
yoyo爹 20:27
病例3和4也是類似的
yoyo爹 20:28
講完網(wǎng)球肘，我們接著講另一組肌腱止點病變，肱骨內(nèi)上髁炎（高爾夫球肘）
yoyo爹 20:28
和網(wǎng)球肘相反，高爾夫球肘指的是由于前臂反復高頻屈曲及旋后-旋前運動所導致的肱骨內(nèi)上髁屈肌總腱止點的炎癥、充血、水腫，甚至部分或完全撕裂。一個是伸肌總腱，一個是屈肌總腱，一個在外，一個在內(nèi)。
yoyo爹 20:30
同樣的，我們看看圖，這就是它發(fā)生的部位，位于肱骨的內(nèi)上髁，屈肌腱的止點，在它的深面和下方是尺側(cè)副韌帶
yoyo爹 20:32
接著我們也看幾個病例
yoyo爹 20:32
病例1，我們看看左邊的橫斷位圖像，我們看到肱骨的內(nèi)上髁，屈肌總腱的止點處，肌腱增粗，信號混雜，在右邊矢狀位脂肪抑制圖上我們可以看到高信號，我們說，這是一個典型的肱骨內(nèi)上髁炎，也就是俗稱的高爾夫球肘
yoyo爹 20:34
病例2，T2壓脂冠狀位，我們看到在肱骨的內(nèi)上髁，屈肌總腱的止點增粗并看到高信號影
yoyo爹 20:35
病例3和4也是類似
yoyo爹 20:36
解讀這些肌腱韌帶病的影像就一個原則“炭中送雪”
yoyo爹 20:36
黑黑的肌腱韌帶中摻雜了白白的雪花
yoyo爹 20:37
講完網(wǎng)球肘和高爾夫球肘，我們談談尺側(cè)副韌帶損傷
yoyo爹 20:38
講尺側(cè)副韌帶損傷之前我們先引入一個概念，就是提攜角
yoyo爹 20:38
我們?nèi)梭w肘伸直并前臂旋后位時，前臂和上臂之間存在一個外翻的角度，一般大概15度左右，這個提攜角的存在，可以導致我們在做過頭投擲動作的時候，力量在肱尺和肱橈關(guān)節(jié)上的不對稱，從而導致肱尺關(guān)節(jié)拉緊，而肱橈關(guān)節(jié)對壓。
yoyo爹 20:41
大家可以模擬一下喝醉酒拿酒瓶砸人腦袋的場景
yoyo爹 20:41
或者士兵仍手榴彈的動作
yoyo爹 20:42
這種不對稱的力量導致，尺側(cè)副韌帶在投擲運動的時候，因為外翻的牽張力而更容易被拉傷，不但如此，這種投擲運動還會導致肱橈關(guān)節(jié)的對壓而產(chǎn)生癥狀，這我們后面還會接著提到
yoyo爹 20:44
在影像上我們可以看到尺側(cè)副韌帶增粗、水腫甚至部分或完全撕裂
yoyo爹 20:44
我們看幾個病例
yoyo爹 20:45
病例1 左圖我們可以看到肘關(guān)節(jié)平片正位片上，在肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣看到一個骨性的游離體影，而在右圖的磁共振冠狀位壓脂圖像上我們看到尺側(cè)副韌帶明顯增粗，T2信號增高，同時在它的尺骨附著點還能看到長T2信號。這就是尺側(cè)副韌帶損傷的表現(xiàn)
yoyo爹 20:46
病例2和3也是同樣的道理
yoyo爹 20:47
此外，在病例3，我們除了看到尺側(cè)副韌帶損傷外，還能看到肱橈關(guān)節(jié)的對壓而導致的損傷、水腫
yoyo爹 20:47
這都是典型外翻動作引起的聯(lián)合改變
yoyo爹 20:48
此外，在骨骺未完全閉合的青少年患者，他們的表現(xiàn)還有些特殊，這種外翻的力量非但會導致韌帶損傷，還能影像到未閉合的骨骺（骺板），在北美，這種患者通常發(fā)生在青年棒球聯(lián)盟的年輕棒球手，因此他們還給它專門命名了一個名詞Little Leaguer Elbow
yoyo爹 20:49
講完尺側(cè)副韌帶損傷，我們接著講肱二頭肌腱損傷
yoyo爹 20:50
肱二頭肌位于上臂前側(cè)，整肌呈梭形。肱二頭肌有長、短二頭，故名。
上止點：長頭錨定于肩胛盂盂上結(jié)節(jié)；短頭止于肩胛喙突
下止點：橈骨粗隆（結(jié)節(jié)）
作用：上止點固定時，肌肉收縮，帶動肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂向上臂靠攏
yoyo爹 20:52
當二頭肌腱遠端發(fā)生撕裂攣縮時，有典型的臨床表現(xiàn)和體征
yoyo爹 20:52
“大力水手”征
yoyo爹 20:52
肘關(guān)節(jié)處還有皮下出血瘀斑
yoyo爹 20:53
就是遠端撕裂后，像橡皮筋一樣向近側(cè)攣縮
yoyo爹 20:54
這里要補充一個顯露遠端肱二頭肌腱止點的掃描位置，屈肘位掃描
yoyo爹 20:55
屈曲肘關(guān)節(jié)，能同時顯露肱二頭肌腱遠端橈骨粗隆止點和肱肌尺骨止點
yoyo爹 20:56
我們看幾個病例
yoyo爹 20:57
病例1，遠端肱二頭肌腱止點腫脹、模糊，T2信號增高，并見滑囊積液
yoyo爹 20:58
病例2是一例肌腱遠端斷裂并向近端攣縮的病例
yoyo爹 20:58
左邊的平片側(cè)位都能看到所謂的“大力水手”征
yoyo爹 20:59
右圖相對應的核磁圖看到攣縮的斷端
yoyo爹 21:00
病例3也是肌腱撕裂的病例，但攣縮沒有上一例嚴重
yoyo爹 21:01
這一例就更嚴重了，還有積血
yoyo爹 21:01
肱肌拉傷的原理和二頭肌腱類似
yoyo爹 21:02
但是肱肌的下止點在尺骨冠突的前下方，而二頭肌在橈骨粗隆
yoyo爹 21:02
一個尺骨粗隆，一個橈骨粗隆
yoyo爹 21:04
病例2，在和二頭肌腱的對比中，就能發(fā)現(xiàn)肱肌的尺骨粗隆止點處信號不一樣了
yoyo爹 21:06
最后講講和二頭肌、肱肌拮抗的三頭肌
yoyo爹 21:06
三頭肌下止點位于尺骨鷹嘴
yoyo爹 21:06
是伸肘的最重要肌肉
yoyo爹 21:07
這是正常的三頭肌腱
yoyo爹 21:08
黑黑的，杠杠的
yoyo爹 21:09
這些是病理狀態(tài)下的
yoyo爹 21:09
形態(tài)、信號改變一目了然
yoyo爹 21:10
講完韌帶肌腱損傷，我們粗略地講講軟骨損傷
yoyo爹 21:11
最重要的是知道一個病，剝脫性骨軟骨炎（OCD）
yoyo爹 21:12
在損傷機制里頭，有其中一個就是外翻損傷，也就是剛才說過的尺側(cè)副韌帶拉傷的另外一個方面
yoyo爹 21:12
肱骨小頭與橈骨頭的擠壓
yoyo爹 21:13
也叫外翻過負荷
yoyo爹 21:14
影像比較有特征，肱骨小頭是最常見的部位
yoyo爹 21:15
平片，CT，核磁都有相應類似的表現(xiàn)
yoyo爹 21:17
除了尺側(cè)副韌帶損傷和剝脫性骨軟骨炎外，還出現(xiàn)一種肱尺關(guān)節(jié)的后方剪切，導致骨贅形成，容易卡壓到相鄰的尺神經(jīng)
yoyo爹 21:19
最后這個是比較少見的滑車軟骨損傷
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