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痹病治療必須抓住三個環(huán)節(jié)

重點(diǎn)解決三大主癥

痹病與風(fēng)濕病是同義詞,包括骨與骨關(guān)節(jié)疾病、結(jié)締組織病、免疫缺陷病及其他系統(tǒng)疾病伴發(fā)的骨關(guān)節(jié)病。其病因有二,①內(nèi)因:腎陽虧虛,氣血失調(diào);②外因:風(fēng)、寒、濕熱。外邪襲踞經(jīng)絡(luò),氣血為邪所阻,壅滯經(jīng)脈,留滯于內(nèi),痹痛乃作。如失治、誤治、病延日久,正虛邪戀,五臟氣血衰少,氣血周流不暢,濕停為痰,血凝為瘀,痰瘀交阻,凝澀不通,邪正混淆,如油入面,膠著難解,呈現(xiàn)虛中夾實(shí),此時(shí)病邪除風(fēng)、寒、濕、熱外,還兼病理產(chǎn)物痰和瘀。

為此,在辨證施治時(shí),必須抓住以下三個環(huán)節(jié)和三大主癥,充分發(fā)揮中醫(yī)藥多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)作用于機(jī)體的優(yōu)勢,始可取得較佳的療效。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的臨床特色。但如果在辨證的同時(shí)又考慮辨病,有針對“病”的用藥,其結(jié)果必能提高療效。也就是說,要將中醫(yī)的辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對有關(guān)病的認(rèn)識結(jié)合起來。

痹病的辨證有虛實(shí)之分,實(shí)證無非風(fēng)、寒、濕、熱、頑痰、死血,虛證無非臟腑、氣血、陰陽虧虛。這反映了不同疾病的共性,虛補(bǔ)實(shí)瀉乃施治大法。

痹病的辨病:疾病自身的病理特點(diǎn)決定了不同疾病存在著特定的個性(同一證型可具有不同的臨床特征),治療用藥亦應(yīng)有所差異。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(簡稱類風(fēng)關(guān),RA)屬自身免疫性疾病,常用淫羊藿、露蜂房調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。對血沉、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白增高而呈風(fēng)寒濕痹表現(xiàn)者,多選用川烏、桂枝;對濕熱痹表現(xiàn)者,多選用草、寒水石、虎杖。驗(yàn)之臨床,不僅可改善臨床癥狀,且可降低這4項(xiàng)指標(biāo)。

從病理變化來說,滑膜炎是RA的主要病變,滑膜細(xì)胞顯著增生,淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞聚集,滑膜內(nèi)血管增多,肉芽組織形成,血管內(nèi)皮腫脹,呈血管炎表現(xiàn),類似于中醫(yī)瘀血阻絡(luò)的病機(jī)。實(shí)驗(yàn)證明,活血化瘀藥能夠抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止RA滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲,病模實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)際是頗為吻合的。在辨證時(shí)參用當(dāng)歸、赤芍、丹參、水蛭、地鱉蟲、紅花等活血化瘀藥,確能提高療效?；鏊庍€可改善軟骨細(xì)胞功能,促進(jìn)新骨生成及修補(bǔ)。

“久必及腎”,“腎主骨”,加用補(bǔ)腎藥如熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淡蓯蓉、鹿角膠、桑寄生等,對RA的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松不僅有修復(fù)作用,且能鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。

日本木村正康氏報(bào)道:辛夷的有效成分對RA引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞多種反應(yīng)的細(xì)胞因子具有明顯的抑制作用,且可控制血管增生及滑膜細(xì)胞增殖,從而控制RA病情進(jìn)展,其效果不僅不次于氫化可的松,而且還具有對慢性炎癥,尤其是對關(guān)節(jié)滑膜炎等選擇性作用的優(yōu)點(diǎn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn),也得到了印證辛夷治痹的線索?！侗窘?jīng)》曰:“主五臟身體寒熱風(fēng)”;《別錄》曰:“溫中解肌,利九竅”;《日華子本草》曰:“通關(guān)脈……瘙癢”。對于增生性關(guān)節(jié)炎,我常用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、威靈仙,可延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,抑制新骨增生。同時(shí),對于頸椎增生者,常用大劑量葛根,腰椎增生加用川續(xù)斷,以引諸藥直達(dá)病所。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝障礙性疾病,常用大劑量土茯苓、威靈仙、萆薢降低血尿酸指標(biāo)。

對于強(qiáng)直性脊柱炎,常用鹿角、蜂房、穿山甲、天南星、蘄蛇以活血通督,軟堅(jiān)散結(jié),除痹起廢。

對長期使用激素的患者,在逐漸減量的同時(shí),給予補(bǔ)腎治療,用穿山龍、地黃、淫羊藿等,可盡快撤除激素,防止反跳。

總之,辨證論治與辨病論治密切結(jié)合,對于研究疾病與證候的關(guān)系,探索臨床診治的規(guī)律,拓寬治療思路,提高臨床療效,都是很有意義的。

痹病的治療原則,不外“寒者溫之,熱者清之,留者去之,虛者補(bǔ)之”。如初起或病程不長,風(fēng)寒濕痹自以溫散、溫通為正治,濕熱痹則以清熱利濕為主。久病則邪未去而正已傷,故其證多錯綜復(fù)雜。久病多虛,久痛入絡(luò),而久病亦多痰瘀、寒濕、濕熱互結(jié),如此則邪正混淆,膠著難解,不易取效。當(dāng)以攻不傷正、補(bǔ)不礙邪為基本指導(dǎo)思想。張介賓說:“痹證大抵因虛者多,因寒者多,惟氣不足,故風(fēng)寒得以入之;惟陰邪留滯,故筋脈為之不利,此痹之大端也?！蔽乙搀w會到,痹證之形成,與正氣虧虛密切相關(guān),即其初起,也要充分顧護(hù)正氣。

我一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯之類,自擬溫經(jīng)蠲痛湯:當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿、川桂枝、烏梢蛇、鹿銜草、制川烏、甘草。風(fēng)勝者加青風(fēng)藤、鉆地風(fēng);濕勝者加蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁、熟薏苡仁;關(guān)節(jié)腫脹明顯者加白芥子、穿山甲、澤蘭、澤瀉;寒勝者加制川烏、制草烏、制附片;痛劇者加炙全蝎或炙蜈蚣、制南星30~60g;刺痛者加地鱉蟲、三七、延胡索;體虛者增淫羊藿劑量至20~30g,并加炙蜂房;氣血兩虧者加黃芪、黨參。

若病久失治,陰陽氣血虧損,病邪深入經(jīng)隧骨骱,正氣既已不足,諸邪混雜,更難剔除,筋骨損害,疼痛持續(xù),此際應(yīng)當(dāng)扶正與逐邪并重,扶正不僅著眼于氣血,更要考慮督脈與腎,蓋腎主骨,而督脈總督一身之陽也。常用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血;淫羊藿、鹿角片、地黃、蜂房補(bǔ)腎督;逐邪則多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鱉蟲之類蟲蟻搜剔之品,配合川烏、桂枝之溫經(jīng)散寒;蒼術(shù)、薏苡仁、萆薢之健脾除濕。俾正氣充足,邪無容身之所,則陽得以運(yùn),氣得以煦,血得以行,而頑疾斯愈矣。

病案舉例:周某,男,68歲,退休工人。雙側(cè)腰腿疼痛、麻木2個月,不能行走,邀余出診。頃見口干,便秘,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦。CT示:①L4/5椎間盤膨隆退變;②L3/4,L5~S椎間盤突出;③L2~S1椎管輕度狹窄;④椎體及小關(guān)節(jié)增生退變。此腎督虧虛之骨痹,當(dāng)予益腎壯督通絡(luò)之劑。處方:生地黃、熟地黃、全當(dāng)歸、雞血藤、豨薟草、炒延胡索、全瓜蔞、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、烏梢蛇、露蜂房、地鱉蟲、赤芍、白芍、甘草,10劑。益腎蠲痹丸4g,每日3次,飯后服。囑臥硬板床休息。

二診:藥后疼痛大減,能自行上、下樓梯,口干、便秘亦除。舌紅,苔薄黃,脈細(xì)小弦。仍以上方加桑寄生、川續(xù)斷,14劑。三診:服藥后疼痛已除,活動自如,惟足趾麻木,夜間下肢肌肉痙攣,有時(shí)便秘。舌紅,苔黃膩,脈細(xì)弦。此氣血不暢,絡(luò)脈欠利,營陰虧耗,續(xù)當(dāng)調(diào)氣血、和絡(luò)脈、養(yǎng)陰液。改擬下方續(xù)治:生白芍、豨薟草、伸筋草、全瓜蔞、雞血藤、生地黃、生薏苡仁、熟薏苡仁、宣木瓜、烏梢蛇、地鱉蟲、炙蜂房、川石斛、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、甘草,14劑。四診:諸癥均除,黃膩苔亦退,予益腎蠲痹丸連服3~6個月以資鞏固。隨訪未見復(fù)發(fā)。

按:椎間盤突出癥一般按寒濕痹或腰腿痛進(jìn)行治療,我對此首先注重腎虛之內(nèi)因,因腎虛局部氣血不暢而致椎間盤及纖維環(huán)退變,椎管內(nèi)骨質(zhì)增生,導(dǎo)致椎管狹窄,加之久坐、彎腰工作,更加重其病變程度。本病的外因多為感受寒、濕之邪,使局部氣血不得流通,絡(luò)脈痹阻,而且骨質(zhì)增生對周圍組織的壓迫又加重了絡(luò)脈痹阻這一病理改變,此二者相互作用,使纖維環(huán)這個原本血供就少的組織代謝更加減慢,退化加速,彈性日漸減退,故一旦遇負(fù)重、彎腰、蹦跳或極小的扭身等誘因,均可使纖維環(huán)破裂、髓核突出,壓迫神經(jīng)根或脊髓而諸癥蜂起。揆其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn),無疑屬于骨痹、頑痹范圍,以補(bǔ)腎、壯督為主,用熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、桑寄生、炙蜂房、川續(xù)斷;同時(shí)針對病變予以祛瘀通絡(luò)、蠲除痹著,用益腎蠲痹丸及烏梢蛇、地鱉蟲、桃仁、紅花、豨薟草等;疼痛甚者選用延胡索、當(dāng)歸、赤芍、白芍以活血定痛;偏寒者加制川烏、制草烏;偏氣血虛者加黃芪、黨參以補(bǔ)氣養(yǎng)血。如是扶正與逐邪并進(jìn),方能達(dá)滿意療效。當(dāng)然,有些重癥患者,必須綜合治療,如配合針灸、推拿、牽引等。至于活血化瘀之用,即使脈、舌并無瘀癥可辨,但本病病理改變必有瘀阻,故蟲蟻之通瘀搜剔亦必不可少。

痹者閉也,其初起經(jīng)脈即為風(fēng)寒濕熱之邪阻遏,證見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著、屈伸不利。所以視其證象,寒者熱之,熱者寒之,是為正治,此間還須突出一個“通”字,即流通經(jīng)絡(luò)氣血之謂。

風(fēng)寒濕痹,祛風(fēng)、散寒、逐濕,必溫而通之,即使正虛,選藥如地黃、當(dāng)歸,亦具流通之性,當(dāng)歸為血中氣藥,地黃《本經(jīng)》亦言其“逐血痹”,非同一般呆補(bǔ)之品。

熱痹雖以“熱者寒之”為基本原則,但痹證的病理特點(diǎn)是“閉”,雖為熱邪入侵,亦須致氣血痹阻始能發(fā)病,如僅用寒涼清熱,則不能流通氣血,開其痹閉。故治熱痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也?！督饏T》白虎加桂枝湯,也多援用于痹證發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛;《圣濟(jì)總錄》熱痹門五方,或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地黃配附子,或以芍藥、玄參、麥冬配羌活、桂枝;葉天士治熱痹,石膏配桂枝共3條,羚羊角配桂枝共6案,皆其范例。

我治熱痹常佐以溫通之品如制川烏、制草烏、桂枝等。對風(fēng)寒濕郁久化熱證,曾制“烏桂知母湯”,方以川桂枝、制川烏、制草烏配生地黃、知母、寒水石。在寒水石與石膏的選用上,我喜用寒水石,鮮用石膏?？己c石膏均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,兩藥均具清熱瀉火、除煩止渴之功。然寒水石味咸,入腎走血,所以不但能解肌膚之熱,又可清絡(luò)中之熱,肌膚、血絡(luò)內(nèi)外皆清,較石膏功效更勝一籌。更以知母清陽明之熱,生地黃涼血滋陰,佐以烏頭、桂枝溫經(jīng)開痹,入營達(dá)衛(wèi)。運(yùn)用多年,療效較佳。

至于溫?zé)崴幣c清熱藥之藥量比例,應(yīng)因證制宜。如風(fēng)、寒、濕、痰、瘀阻絡(luò),郁久有化熱之勢,癥見除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的局部癥狀外,主要鑒別點(diǎn)為舌紅、口干、苔燥或苔薄白罩黃。見上述任一表現(xiàn),即在烏桂知母湯中調(diào)整桂枝、知母用量,以防郁熱萌起,桂枝用6g,知母用10~15g。寒、濕、痰、瘀郁久化熱時(shí),除關(guān)節(jié)癥狀外,主要鑒別點(diǎn)為口干而苦、口干欲飲、舌紅、苔黃。若上述癥狀中任何兩點(diǎn)可見,即以此湯變通,予桂枝、烏頭配知母或寒水石、地龍、土茯苓,視寒熱進(jìn)退而增減劑量。對寒象重而熱象輕的,關(guān)節(jié)雖灼熱,但仍以溫為適者,一般制川烏、制草烏各用15g,川桂枝用10~15g,清熱藥選用土茯苓45g,知母10g。如寒熱并重,溫藥用量同前,清熱藥選寒水石20g,廣地龍10g,忍冬藤30g。對寒象輕,熱象重者,制川烏、制草烏各用6~8g,川桂枝用6g。清熱藥除甘寒清熱外,還加用黃柏、龍膽草、大黃以苦寒直折。如熱痹兼見脾虛者,加用肉桂、干姜以溫中運(yùn)脾;如兼見發(fā)熱,血沉、抗“O”增高,可加葎草、虎杖、青風(fēng)藤,既退熱又降血沉、抗“O”;如大便秘結(jié),大黃可用至15~20g。

典型病案1:馬某,女,49歲,工人。雙手指關(guān)節(jié)畸形、腫痛已4年,右手為甚,晨僵1.5h?？诳?/span>,咽燥,苔薄黃膩,脈細(xì)弦。輔檢:RF:1:50,CRP12.7mg/L,IgG18.8g/L,mp37,CIC陽性,ESR48mm/h。此類風(fēng)關(guān)之頑痹也,予蠲痹通絡(luò),散腫止痛。處方:穿山龍50g,生黃芪、炒延胡索、青風(fēng)藤、澤蘭、澤瀉、雞血藤、威靈仙各30g,炒白芥子20g,烏梢蛇、炙蜂房、炙地鱉蟲、炙僵蠶、廣地龍、全當(dāng)歸各10g,甘草6g。14劑。益腎蠲痹丸(濃縮丸)4g,每日3次,飯后服用。

二診:手指腫痛稍減輕,但服丸藥后胃脘脹痛難忍,不能續(xù)服,詢知其既往有慢性胃炎史,宜參用護(hù)胃之品。上方加生代赭石、蒲公英各30g,莪術(shù)、鳳凰衣各6g。14劑。三診:藥后手指腫痛輕減,畸形略有好轉(zhuǎn),脘脹痛已除,晨僵時(shí)間0.5h,惟大便日2~3次,苔薄黃膩。原法繼進(jìn),上方加淫羊藿15g,去生代赭石。14劑。

四診:述前藥服后諸癥逐步緩解,除手指畸形未復(fù)外,幾如常人,自以為已愈,故自行停藥。近1周來,手指腫痛復(fù)見,晨僵2h,兩膝疼痛,苔薄,脈細(xì)弦。此復(fù)發(fā)之征,需堅(jiān)持服藥,方可穩(wěn)定。處方:穿山龍50g,土茯苓、青風(fēng)藤、雞血藤、威靈仙各30g,獨(dú)活20g,淫羊藿、徐長卿各15g,烏梢蛇、炙蜂房、炙地鱉蟲、炙僵蠶、廣地龍、全當(dāng)歸各10g,甘草6g。30劑。另服益腎蠲痹丸4g,日3次。

按:患者病已4年,雙手指關(guān)節(jié)變形、腫痛,初診用黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)氣血,復(fù)以5種蟲類藥配合流通氣血、泄化痰濁之品,通閉解結(jié)。二診后腫痛減輕,晨僵時(shí)間亦縮短,惟脘脹不適,乃加調(diào)胃之品。四診時(shí)癥狀已基本消失,但停藥4個月后腫痛復(fù)見,說明對頑痹這樣的病證,即使在臨床癥狀消失后,也還須堅(jiān)持服藥,以期鞏固療效。穿山龍對細(xì)胞免疫和體液免疫均有調(diào)節(jié)作用,改善心血管功能,還有鎮(zhèn)咳、化痰、平喘等功效。治療風(fēng)濕類疾病及慢性腎病、腎功能衰竭等,參用本品頗能提高療效,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,但用量需大,少則無效,一般每日用40~50g。因其性平,不論寒、熱、虛、實(shí)、均可伍用。實(shí)驗(yàn)證實(shí),大劑量穿山龍能控制介質(zhì)釋放,有抗組織胺作用,從而緩解結(jié)締組織疾病的進(jìn)展,使病情得以控制,乃至逐步緩解和穩(wěn)定。

典型病案2:包某,女,40歲,美籍華人,教授,2000年7月15日初診。1998年出現(xiàn)腰部僵硬疼痛,翻身困難,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查HLA-B27陽性,CT示骶髂關(guān)節(jié)3級,血沉74mm/h,服激素及抗風(fēng)濕藥乏效,體重日漸減輕,神疲,彎腰受限。乃于3月前回滬治療,經(jīng)針灸、服藥,效果不著,求愈心切,經(jīng)友人介紹,來南通求醫(yī)。面色欠華,神疲,腰部疼痛,活動欠利,苔薄白,脈細(xì)澀。此腎督虧虛之腎痹也,不易速效,需耐心服藥,始可奏功。予益腎蠲痹法徐圖之。處方:①熟地黃20g,全當(dāng)歸10g,淫羊藿15g,補(bǔ)骨脂20g,鹿角膠(烊沖)10g,桃仁、紅花各10g,炙蜂房10g,地鱉蟲10g,肉蓯蓉10g,炒延胡索30g,穿山龍50g,徐長卿15g,甘草6g。30劑,每日煎服1劑。②益腎蠲痹丸4g,日3次,飯后服。③蘄蛇粉150g,每服2g,日2次。④蝎蚣膠囊450粒,每服5粒,日3次。

二診(2000年8月20日):藥后局部疼痛有所減輕,活動較爽,苔脈無著變,擬回美國繼續(xù)服藥。成藥給半年量,湯藥囑其在美國購買,穿山龍帶6kg,每日50g同煎服。三診(2001年7月1日):上藥繼續(xù)服用后,癥狀日漸好轉(zhuǎn),乃繼續(xù)郵購成藥服用至今,體重由128磅增至140磅,面色紅潤,HLA-B27已轉(zhuǎn)陰,血沉降為29mm/h,利用暑假回國復(fù)診。目前癥情穩(wěn)定,囑繼續(xù)服藥以期鞏固。

按:強(qiáng)直性脊柱炎乃《內(nèi)經(jīng)·痹論》“尻以代踵,脊以代頭”之腎痹也,好發(fā)于青少年,初診多誤診為骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛而貽誤正規(guī)治療。HLA-B27檢測及X線骶髂關(guān)節(jié)攝片可以確診。患者多有腎督虧虛之內(nèi)因,以受寒或勞累之外因而誘發(fā),故治療應(yīng)以益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo),湯、丸及針灸、推拿綜合施治,收效較速。該患者認(rèn)為穿山龍很重要,如不加用穿山龍則藥效似較遜,佐證了穿山龍?jiān)诒园Y治療中的重要作用。

痹病的共同特征是均以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、拘攣僵直為主癥,由于病情纏綿反復(fù),絕非一般祛風(fēng)、散寒、燥濕、清熱、通絡(luò)、止痛之品所能奏效。且久痛多虛,久痛多瘀,久痛入絡(luò),久必及腎,故在治療上需于常規(guī)辨治基礎(chǔ)上,參用益腎培本、滌痰化瘀、鉆透剔邪之品,始可奏效。茲就疼痛、腫脹、拘攣僵直三大主癥,結(jié)合本人臨床實(shí)踐,談?wù)動盟幗?jīng)驗(yàn)。

疼痛是痹癥最主要的癥狀之一,如果能夠迅速緩解疼痛,則患者信心增強(qiáng),病情易趨緩解。根據(jù)疼痛的臨床表現(xiàn),可分為風(fēng)痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛,此五者只是各有側(cè)重,往往多是混雜證型,難以截然分開。

其疼痛多呈游走狀,走注無定,因“風(fēng)者善行而數(shù)變”之故,所以《內(nèi)經(jīng)》稱之為“行痹”。祛風(fēng)通絡(luò)以治其痛,是為正治。在辨治基礎(chǔ)上,輕者可以加用獨(dú)活,因《名醫(yī)別錄》謂其“治諸風(fēng),百節(jié)痛風(fēng),無問久新者”;《本草正義》稱:“獨(dú)活為祛風(fēng)通絡(luò)之主藥,……故為風(fēng)痹痿軟諸大證必不可少之藥?！北酒反_有鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜、催眠之作用,用量以20~30g為佳,惟陰虛血燥者慎用,或伍以養(yǎng)陰生津之品,如當(dāng)歸、生地黃、石斛等,始可緩其燥性?；蛴煤ｏL(fēng)藤30~45g亦佳,以其善解游走性之疼痛。

重證則宜選用蘄蛇,《玉楸藥解》謂其“通關(guān)透節(jié),泄?jié)耱?qū)風(fēng)”;《綱目》稱其“內(nèi)走臟腑,外徹皮膚,無處不到也”。本品透骨搜風(fēng)之力最強(qiáng),乃“截風(fēng)要藥”;不僅善于祛風(fēng)鎮(zhèn)痛,而且具有促進(jìn)營養(yǎng)神經(jīng)的磷質(zhì)產(chǎn)生之功,對拘攣、抽搐、麻木等癥有緩解、改善作用;還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,使抗原、抗體的關(guān)系發(fā)生改變,防止組織細(xì)胞進(jìn)一步受損,促使痹癥病情之穩(wěn)定,提高療效。以散劑效佳,每次2g,每日2次,如入煎劑需用10g。

因寒邪內(nèi)阻經(jīng)脈而致之疼痛,臨床最為多見,受寒則加劇,得溫可稍舒。由于寒性凝滯,主收引,故其疼痛劇烈,屈伸更甚?！秲?nèi)經(jīng)》稱之為“痛痹”。治宜溫經(jīng)散寒,而止其痛。川烏、草烏、附子、細(xì)辛四味乃辛溫大熱之品,善于溫經(jīng)散寒,宣通痹閉,而解寒凝。川烏、草烏、附子均含烏頭堿,有大毒,一般炮制后用,生者應(yīng)酌減其量,并先煎1小時(shí),以減其毒。

我治痛痹,常以川烏、草烏配以桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活等溫燥之品。川烏溫經(jīng)定痛作用甚強(qiáng),凡寒邪重者用生川烏,寒邪較輕而體弱者用制川烏,因各人對烏頭的耐受反應(yīng)程度不同,故用量宜逐步增加,一般成人每日量由8g開始,逐步加至12~18g,且與甘草同用,既不妨礙烏頭的作用,又有解毒之功。草烏治療痹痛之功效較川烏為著,重證可同時(shí)并用。

對寒痹患者用川烏、桂枝、淫羊藿等品,有降低抗”O(jiān)”、血沉之效。我還常用《本事方》中之麝香丸治療急性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痛甚者,可獲迅速止痛之效。方用生草烏、地龍、黑豆、麝香,研末泛丸如綠豆大,每服7~14粒,日服1~2次,黃酒送服,多在3~5日內(nèi)痛止腫消。慢性頑固性疼痛者,堅(jiān)持服用亦可獲效。細(xì)辛可用8~15g,有人曾報(bào)道,用60~120g未見毒副作用,可能與地域、氣候、體質(zhì)有關(guān),仍宜慎重為是。

肢體有重著之感,肌膚麻木。由于濕性重濁,故《內(nèi)經(jīng)》稱之為“著痹”。治當(dāng)健脾化濕,參用溫陽之品。濕去絡(luò)通,其痛自已。生白術(shù)45g,蒼術(shù)15g,熟薏苡仁30g,制附子15g,具有佳效?；蛴勉@地風(fēng)、千年健各30g,善祛風(fēng)滲濕,疏通經(jīng)脈,以止疼痛。

多見于痹癥急性發(fā)作期,或邪郁已久而化熱者,其關(guān)節(jié)紅腫熱痛,得涼稍舒,伴見發(fā)熱、口干、苔黃、脈數(shù)等一派熱象。常用白虎加桂枝湯為主隨證加減,熱盛者加寒水石、黃芩、龍膽草;濕重者加蒼術(shù)、蠶砂;痛甚者加乳香、沒藥、延胡索或六軸子等。

六軸子為杜鵑花科植物羊躑躅的種子,苦溫,有劇毒,善于祛風(fēng)止痛、散瘀消腫,對風(fēng)寒濕痹、歷節(jié)疼痛、跌打損傷、癰疽疔毒有著效,不僅能散瘀消腫,尤長于定痛,骨傷科多喜用之。嘗取其加于辨治方中,以鎮(zhèn)咳、定痛,頗為應(yīng)手,對于風(fēng)寒濕痹之痛劇者,尤為合拍。但此品有劇毒,用量宜慎,煎劑成人每日用1.5~3g,如入丸、散劑,每日約0.3~0.6g(小兒用成人量的1?3),體弱者忌服。在此方中配以寒水石,可加速療效。寒水石辛咸而寒,入腎走血,歷代認(rèn)為其功擅清熱降火、利竅、消腫,主治時(shí)行熱病、積熱煩渴、吐瀉、水腫、尿閉、齒衄、燙傷等癥。今移治熱痹之熱盛而關(guān)節(jié)灼熱腫痛者每獲良效,且用藥后患者RF、抗“O”、血沉均趨下降,乃其善于清泄絡(luò)中之熱也。

常規(guī)用藥收效不著時(shí),加用羚羊角粉0.6g,分2次吞,可以奏效。黃宮繡《本草求真》明確指出:“歷節(jié)掣痛,羚羊角能舒之?！庇蒙窖蚪腔蛩＝?/span>30g亦可代用。關(guān)節(jié)紅腫熱痛,如仍不解者,可服用犀黃丸,當(dāng)能挫解。有時(shí)加用知母20g,寒水石30g亦佳,因其不僅能清絡(luò)熱,并善止痛。

倘同時(shí)外用芙黃散(生大黃、芙蓉葉各等分研細(xì)末),以冷茶汁調(diào)如糊狀,取紗布涂敷患處,每日一換;或用鮮鳳仙花莖葉(透骨草)搗爛外敷亦佳,可以加速消腫止痛,縮短療程。

久痛多瘀。凡頑痹久治乏效,關(guān)節(jié)腫痛,功能障礙,纏綿不愈者,多是病邪與瘀血凝聚經(jīng)隧,膠結(jié)難解,即葉天士所云“絡(luò)瘀則痛”是也。常規(guī)用藥,恒難奏效。必須采取透骨搜絡(luò)、滌痰化瘀之品,始可搜剔深入經(jīng)隧骨骱之痰瘀,以蠲腫痛。而首選藥品,則以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、地鱉蟲、天南星、白芥子等最為合拍。

其中天南星之功,甚值一提:生天南星苦、辛、溫,有毒,制則毒減,能燥濕化痰,祛風(fēng)定驚,消腫散結(jié),專走經(jīng)絡(luò),善止骨痛,對各種骨關(guān)節(jié)疼痛均具有佳效。《本經(jīng)》之“治筋痿拘緩”,《開寶》之“除麻痹”,均已有所啟示。就類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來說,在體液免疫異常方面,滑膜組織有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肥大細(xì)胞等集聚;類風(fēng)濕因子無論是IgM、IgG、IgA,大多在關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生,這些病理變化,似與痰瘀深結(jié)經(jīng)隧骨骱之機(jī)理相為吻合,南星專止骨痛是頗有深意的。制南星的用量可至30~60g。

“濕勝則腫”,此為關(guān)節(jié)腫脹形成之主因。早期可祛濕消腫,但久則由濕而生痰,終則痰瘀交阻,腫脹僵持不消,必須在祛濕之時(shí),參用滌痰化瘀之品,始可奏效。

關(guān)節(jié)痛而腫者證情較重;凡見關(guān)節(jié)腫脹者定有濕邪,其腫勢與濕邪之輕重則往往是相應(yīng)的。如腫勢不消,濕邪內(nèi)停,粘著不去,致氣血不暢,痰凝、血瘀,三者膠結(jié),附著于骨,則導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。正如《素問·生氣通天論》所述:“陽氣者精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋,開闔不得,寒氣從之,乃生大僂。”沈金鰲也說:“久則骨節(jié)蹉跎?！本复硕?。

通常而言,“傷科治腫,重在化瘀;痹癥治腫,重在祛濕”。二法同時(shí)并用,相得益彰,可提高療效。腫脹早期,常用二妙散、防己、澤瀉、澤蘭、土茯苓等。中后期則需參用化痰軟堅(jiān)的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、地鱉蟲、烏梢蛇等。

此外,七葉蓮長于祛風(fēng)除濕,活血行氣,消腫止痛,并有壯筋骨之效。又劉寄奴、蘇木、山慈姑均擅消骨腫,亦可選用。

僵直、拘攣乃痹癥晚期之象征,不僅疼痛加劇,而且功能嚴(yán)重障礙,生活多不能自理,十分痛苦,所以我以“頑痹”稱之。此時(shí)應(yīng)著重整體調(diào)治,細(xì)辨其陰陽、氣血、虛實(shí)、寒熱之偏頗,而施以相應(yīng)之方藥。

凡關(guān)節(jié)紅腫僵直、難以屈伸,久久不已者,多系毒熱之邪與痰濁、瘀血混雜膠結(jié),在清熱解毒的同時(shí),必須加用豁痰破瘀、蟲蟻搜剔之品,方可收效。藥如山羊角、地龍、蜂房、蜣螂蟲、水蛭、山慈姑等,能清熱止痛,緩解僵攣。如肢節(jié)拘攣較甚者,還可加蘄蛇、穿山甲、僵蠶等品。如屬風(fēng)濕痹痛而關(guān)節(jié)拘攣者,應(yīng)重用寬筋藤,一般可用30~45g。

偏寒濕者,重用川烏、草烏、桂枝、附子、鹿角片等。此外,青風(fēng)藤、海風(fēng)藤善于通行經(jīng)絡(luò),疏利關(guān)節(jié),有舒筋通絡(luò)之功,與雞血藤、忍冬藤等同用,不僅養(yǎng)血通絡(luò),且能舒攣緩?fù)础?/span>

伴見肌肉萎縮者,重用生黃芪、生白術(shù)、熟地黃、蜂房、石楠藤,并用蘄蛇粉,每次3g,每日2次,收效較佳。

以上諸癥在辨治時(shí),均需參用益腎培本之品,藥如熟地黃、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、鹿角片、鹿銜草等,以期標(biāo)本同治,提高療效。待病情緩解穩(wěn)定后,還需繼續(xù)服用益腎蠲痹丸半年以上,始可鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。