作者：劉戀 劉鵬 封渾* 賀紅衛(wèi)
單位：北京天壇醫(yī)院（* 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院）
病 例
病史簡介
盧XX，女， 36歲
主訴：檢查發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤10余天
現(xiàn)病史：患者10余天前在當?shù)蒯t(yī)院行MRA及CTA檢查發(fā)現(xiàn)“左側大腦后動脈P1段動脈瘤”，無頭痛、頭暈，無視力下降、復視等；為治療動脈瘤，經門診以收住院。
既往史、個人史、家族史：無特殊。
體格檢查
T 36.3℃，P 74次／分,R 18次／分,Bp 122／74mmHg，心、肺、腹查體未見異常，雙側股動脈搏動正常；神經系統(tǒng)查體：未見陽性體征
輔助檢查
（2019-04-08外院）頭CT：鞍區(qū)類圓形等密度影。
（2019-04-13外院）頭CTA：左側大腦后動脈P1段動脈瘤。
（2019-04-18，天壇醫(yī)院）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、生化：未見異常；乙肝五項：HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）；HCV（-）、HIV（-）、AntiTP（-）。
（2019-04-18，天壇醫(yī)院）胸片、心電圖：未見異常。
討論：
從二維動態(tài)造影，我們可以判斷該動脈瘤為夾層動脈瘤。對于大腦后動脈夾層動脈瘤，可以有幾種治療方式，即載瘤動脈閉塞術、普通支架結合彈簧圈栓塞以及Pipeline血管重建。對于該患者來說，由于動脈瘤位于P1段，載瘤動脈閉塞術需要閉塞動脈瘤近端一段血管，所以很可能影響P1段的穿支造成癥狀，而由于動脈瘤近心端和遠心端的血管都存在一定程度的狹窄，而且動脈瘤附近的血管走行角度較大，風險高，所以當時也未予以考慮血流導向裝置置入。普通支架結合彈簧圈，雖然有遠期復發(fā)之虞，也仍是該患者最優(yōu)的選擇。
診斷：
左側大腦后動脈P1動脈瘤
術前用藥：
拜阿司匹林 100mg qd（5天），波立維 75mg qd（5天）
學術預案：
手術方式：左側大腦后動脈P1段動脈瘤支架結合彈簧圈栓塞術
手術指征：檢查發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤，存在破裂風險
手術風險：
血管痙攣
動脈瘤破裂出血
載瘤動脈閉塞
栓塞事件
彈簧圈逃逸
支架移位
手術材料：
手術過程：
應用三維造影選取合適工作角度，做路徑圖。通過路徑圖，我們似乎比普通造影和三維造影更加清楚的明確流入道和流出道。本來以為導絲會非常難以通過動脈瘤，結果微導絲和支架導管通過動脈瘤不是十分困難
Select-plus微導管通過后，然后將Echelon-10微導管頭端置于動脈瘤內填入彈簧圈一枚，然后開始釋放Enterprise-2支架（4.0*30mm）。支架頭端位于P1-P2交界，近心端位于基底動脈中上段，打開良好
繼續(xù)填入彈簧圈，共18枚，至動脈瘤完全不顯影
術者思考：
大腦后動脈夾層動脈瘤，有三種治療方式
支架結合彈簧圈，安全有效，但是，總體復發(fā)率較高
載瘤動脈閉塞術，安全可靠，但是有明顯的局限性，接近P1段近端或者基底動脈頂端的動脈瘤應用此方法，有穿支閉塞之虞
Pipeline應用于大腦后動脈夾層，目前有一些病例序列的報告，效果不錯，但是仍然缺乏長期隨訪，而且對于大動脈瘤，擔心密網(wǎng)支架釋放后由于血流動力學擾動，支架后動脈瘤破裂風險也存在的
基于以上理由，我們選擇了比較折中的支架結合彈簧圈技術。不過，密網(wǎng)支架應該也是值得嘗試的一個舉措。后附兩篇文獻。
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