發(fā)表解熱 清里祛濕第一方 大青龍湯

大青龍湯是表里兩解的名方，有清內攘外之功。適證用之，效若桴鼓。尤其是在很多急性外感病早期，往往會因誤服感冒藥、消炎藥或清熱解毒藥而失于解表。致使邪氣內伏，形成表寒郁熱證。此時無論發(fā)熱多高，頭痛多重，只要見到惡寒、無汗、口干、煩躁等證，用大青龍湯進行治療，多能迅挽狂瀾，使身輕病減。若再貽誤時機，便會轉為慢性痼疾，久久難愈。

【原文點睛】

1、太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也。

2、傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰怔者，大青龍湯發(fā)之。

外邪不明顯，脈的充血程度少，所以脈浮緩；身不疼是沒有寒，但重，就是肌肉、皮下的這個組織要是停水多就沉，有水氣嘛。“乍有輕時”，這個水氣還沒達到整個浮腫，整個浮腫就光沉，腫，它沒有，乍輕時。這個乍輕時說明這個水氣呀，還流走

麻黃六兩 去節(jié)、桂枝二兩 去皮、炙甘草二兩 、杏仁四十枚、生姜三兩、大棗十枚 擘、石膏如雞子大。上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沬，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服八合，取微似汗。

這個大青龍湯呀不但是一個解表解熱的重劑，而且也是一個發(fā)水氣的重劑，發(fā)水氣的力量最大，此方意在解太陽之表，清陽明之里熱，并祛在表之水濕！所以是太陽和陽明的合?。?/span>

【大青龍湯陣法解讀】

大青龍湯是強烈發(fā)汗清里劑：麻黃、桂枝（3:1）、生姜組成解表組；麻黃湯中麻黃與桂枝比例是3:2，本方是3:1 ，很明顯，其重用麻黃，發(fā)汗之力尤勝一籌，通過辛溫發(fā)汗來達到表解的目的。將麻黃用量由三兩增至六兩，還要加入辛溫發(fā)散的生姜三兩以強解表發(fā)汗的力度，浮代表表，緊代表寒，所以麻黃湯證解表發(fā)汗。從西醫(yī)的角度來講：病毒趁人身體營衛(wèi)水平下降的時候進來，人身上的熱度，一直都在調節(jié)用以抵抗外邪，表現就會發(fā)熱。為什么身疼痛。水到皮膚表面排不出去，這水就滲到肌肉，就感覺身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，全身關節(jié)都會痛。為什么無汗，肺主皮毛，皮膚毛孔都是肺在管，現在皮膚毛孔被寒束到了，就是肺也受寒了，肺在身上的功能是布施津液到五臟六腑及全身上下，現在肺一受到寒，肺的津液散不出去。張仲景在用麻黃湯的時候，要讓病人流汗并把病毒排出去，所以麻黃湯里面為什么要有桂枝、甘草，就是利用桂枝、甘草，把麻黃先推到皮膚表面上，后面桂枝沒力了，就靠麻黃了，用麻黃來解表發(fā)汗。一般認為吃了麻黃就會發(fā)汗，所以不能亂吃，所有的藥典都講麻黃會解表，而實際上在用的時候，麻黃是發(fā)陽的藥，把陽氣發(fā)出來，所以不只是太陽證可能用到麻黃，在少陰證與厥陰證都可能用到麻黃。經方的觀念是，把陽強起來以后，陰就會自己回頭，因此張仲景的觀念是，當病人很虛弱的時候，用陽藥恢復病人的胃氣，病人自己會從食物中攝取營養(yǎng)，然后自己痊愈，這才是真正恢復健康。加杏仁在方子里面，杏仁跟麻黃兩個等量的時候，麻黃都不會出問題，杏仁和麻黃相表里，如果只有麻黃、桂枝、甘草也會發(fā)汗，但是發(fā)完汗后，病人會大渴，所以加杏仁，杏仁潤肺，把肺的津液補足。

雖然原文說取微似汗，但治療實際中汗出多少又通常是很難把握的，所以作好救逆準備，預防陽脫之變。本方峻汗，中病即止，若不過服，一般不會有大汗之虞。但作為醫(yī)者，要想到意外。大汗出者，可予補液、止汗 。用“溫粉”（多汗癥，盜汗癥，汗出不止，讓皮膚，讓毛孔給它收斂住。可能就是面粉，或者是一般的米粉，用米磨得粉之類的，現在呢，什么痱子粉都無所謂，最重要把毛孔收起來，怕發(fā)汗太過），用起來需要膽識，所以很多臨床醫(yī)生都不敢用這個方子。

2、清里熱煩的原理：病人表寒里熱的時候，就要想到大青龍湯。煩躁的癥狀就是代表邪已經化熱了，如果剛開始是麻黃湯證，病人不會煩躁，病人會很冷發(fā)抖，若得了麻黃湯一兩星期，可能證就變了，變到比麻黃湯還要深的地方。肺的津液喪失，肺太熱，轉成肺炎了。石膏清解里熱同時有透邪外達的趨勢，性甘寒清涼潤肺，能去肺熱、降逆，把肺熱往下導，大青龍湯里面一部分麻黃和石膏往下走，一部分和杏仁走表，這樣就可以將表寒里熱都清掉。多用石膏配伍麻黃，一表一里，一升一降，一散一收，一定程度上牽制了麻黃升發(fā)解表發(fā)汗的力度，故需要相對增加麻黃用量，以達到表里雙解的目的；解表徹底，郁在體表的水氣自然排除徹底；大青龍湯=麻桂姜解表劑+石膏清里熱煩躁劑+養(yǎng)胃氣劑；配伍比例是很有學問的，杏仁加石膏等于麻黃的劑量，這樣子就不會傷到津液。臨床上要看病人的癥狀作加減，如果病人高燒與煩躁明顯的時候，石膏可以加重，如果咳嗽頻繁或痰多，就多加杏仁。

3、清里熱同時監(jiān)制麻黃解表：麻黃湯解表，取其辛，石膏清熱，取其寒涼，麻黃、桂枝、生姜辛溫解表配合生石膏辛寒清熱，其中辛寒清熱佐制了辛溫之性，使解表而不助熱，清熱而不礙表，合之則為辛涼解表法，達到表里雙解的目的。

4、生姜、大棗、炙甘草組成鼓舞胃氣組；中醫(yī)強調邪正相爭觀，治療當扶正祛邪。因此臨床上在使用大青龍湯時，生姜這個藥很重要，一方面生姜的辛溫發(fā)散之性可以增強發(fā)汗，同時生姜配合大棗還可溫胃、益胃、鼓舞胃氣。臨床體會，若不加入生姜，則不易見汗，同時由于汗出表解的不透徹，從而容易影響治療效果。炙甘草的妙用之處，是用蜂蜜炒過，因為蜂蜜它炒過以后，甘草變成熟的不講，炒過以后，蜂蜜那個味道就不是甜味了，就是變得有點苦味，因為你燒焦了，炒過了，變成苦味，苦味的藥入心臟。所以，甘草炙過以后，它配合在麻黃、桂枝里面，不但不會引起動悸；很多中醫(yī)呢，不敢用麻黃桂枝就是，一吃下去之后，心臟動悸的很，心跳很快。用加了炙甘草下去就不會了，炙甘草的目的就是要止麻黃產生的動悸

【道法自然解讀大青龍湯】

把身體比喻大自然的話怎樣理解這個方子？大青龍湯證因內有郁熱，患者煩躁不安。古人心中解決天氣悶熱最直接的方法就是下一場雨?？墒且胗杏晔紫葢撚性?。大青龍湯中麻黃湯加姜棗起到一個升騰云氣的作用，麻黃湯無疑有升的作用，加姜棗補益中焦是為了有水源。這樣天空中有了云以后就可以“人工降雨”了。現代人是在云里灑碘化銀，使水蒸氣凝結成水，古人治病就在藥方里加寒性的石膏，我們常說云翻雨覆，云首先要翻，雨才能覆，“翻”是指有一個轉折，石膏這里讓上升的藥勢轉折向下，起到了翻云的作用。這樣云升雨降的過程就算完成了。因此大青龍湯重視的是一起一落，但不是簡單的一起一落，更確切的說法是一起一翻。能夠降下的藥物很多，像梔子，黃連都是，為什么單選石膏呢，石膏色白質重性寒涼味辛，體現出的是“金”象。象鍋蓋一樣，凝結在上面的水滴，靠自身的重力自然的落下來。所以古人組的方不是我們容易仿造的。

大青龍湯證，毛孔不開，表皮有水飲，體內本沒有水飲，通過大青龍湯的一升一降，竟然形成了“降雨”，是龍的一個完整“作業(yè)”過程，因此叫“大”；小青龍湯本有水飲，通過小青龍湯的散，將水飲除掉，只是半個“作業(yè)”過程，因此叫“小”。古方特別是經方，不象現代醫(yī)家的方子，它不斤斤計較于每味藥對機體的具體作用，而是更注重藥物組成的“陣法”，組成這種陣法之后會在體內產生什么樣的作用趨勢。

《金匱要略》病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

溢飲就是說這個水跑到四肢上面去了，手腳腫起來，身上浮腫起來，這個溢飲的時候，病在表，我們是不是要發(fā)汗，當發(fā)其汗。當然跟四逆癥水腫不一樣，四逆癥里寒非常的盛，全身是寒逆而產生水腫。

那大青龍湯和小青龍湯。到底什么時候用什么？大青龍湯很簡單，你看他把他舌頭拿出來，因為方子里有杏仁石膏，里面是熱的，肺里面是熱的，所以舌苔一定是黃的，病人會有口渴，沒有胃口，外面是寒的里面是熱的，大青龍。小青龍湯呢，里寒，流涎水都是水樣泡沫狀，所以我們用寒熱來分最簡單。

【現代應用】

1、發(fā)熱性感染性疾病。如上呼吸道感染、化膿性角膜炎、急性傳染性結膜炎、鼻竇炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、肺壞疽、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、膿皰瘡、斑疹傷寒、流行性出血熱、敗血癥、化膿性心包炎、風濕熱、猩紅熱、急性蜂窩組織炎、丹毒等。

2、皮膚科疾病。如藥物性皮炎、過敏性皮炎、汗腺閉塞癥、剝脫性皮炎、天皰瘡、銀屑病、水痘等。

3、其他疾病，風濕性關節(jié)炎、急性白血病、腎炎、痔瘡、鼻衄、中風等也經常用到本方。

    臨床上，只要見到太陽和陽明合病而煩躁的，都可以采用大青龍湯加減，用大青龍湯者，其人有水，患者發(fā)熱而眼瞼浮腫或面部輕度浮腫者，用之最有效果，

【大青龍湯禁忌：】

1、對于皮膚疏松易出汗者或脈浮軟，惡風寒，心慌氣短，容易緊張者應禁用。發(fā)汗后出現“筋惕肉膶”的反應，可用真武湯加生龍牡來救治。

2、本方證中的“惡寒、發(fā)熱、無汗，煩躁”或“身重”等證，往往會誤認為少陰虛煩證，但少陰證脈多沉微（氣陰兩虛），少有浮緩（交戰(zhàn)戰(zhàn)場在表面，緩脈多因濕邪困滯，或脾胃虛弱，氣血不足，充盈鼓動無力所致）。而且會有精神委靡、四肢冰冷、膚色蒼白等陰、虛、寒的表現。區(qū)別陰陽，舌、脈、神很重要。能夠經得起峻汗的人其體質必定強壯，年高體弱者顯然不適合用此方。仲景說“無少陰證者”乃可服之，“無少陰證者”即揭示了脈象必非細弱無力。脈浮緊則提示血容量充足，有發(fā)汗之資；也說明心功能良好，經得起汗出過多。

3、得汗止服原則；汗出標志著邪氣祛除而表解，故臨床采用解表法的時候要遵循“得汗止服”的原則，若辛溫發(fā)汗太過，一則助熱，一則導致大汗出。汗為津液，為陽氣之載體，故汗多則易亡陽，故不可過汗，如仲景所謂“不可令如水流離，病必不除”。臨床上囑咐患者，得汗止服，以微微見汗為汗出之佳兆，此時汗出表解而津液正氣不傷。

【臨癥運用發(fā)揮：】

鼻炎：這個病例可以很清楚的反映中醫(yī)的臨證思路，有是證用是方，只要辨證準確，效不更方。用于過敏性鼻炎等慢性頑疾，

臨癥有鼻堵，不通氣，睡眠時鼾聲如雷，頭痛，耳鳴，身熱，口干微苦，全身沉重，足踝部水腫，腰痛，乏力，二便尚可，舌質暗，苔白微膩

辨六經屬太陽陽明太陰合病夾飲。辨方證大青龍湯加蒼術、半夏、薏米、敗醬草、桔梗。

患者鼻堵，頭痛，腰痛為太陽表證；身熱、口干為陽明熱證；全身沉重，水腫，苔白膩，脈弦滑為太陰水濕留飲并泛溢周身之象。故該患者辨六經屬太陽陽明太陰合病夾飲。予大青龍湯加減，麻黃、桂枝，杏仁解表而又能行化在表之水氣，石膏、薏米，敗醬清陽明之里熱，合桔梗以祛痰、排膿，兼用蒼術、半夏溫中化飲以治太陰。