上篇中，筆者詳盡介紹了超聲心動(dòng)圖報(bào)告的大體結(jié)構(gòu)和各項(xiàng)指標(biāo)的正常值。（錯(cuò)過(guò)的朋友可點(diǎn)擊鏈接閱讀：超實(shí)用！7 步讀懂超聲心動(dòng)圖）
那么，在臨床工作中，各項(xiàng)指標(biāo)究竟該如何解讀？
左室收縮功能評(píng)價(jià)指標(biāo)
超聲心動(dòng)圖發(fā)展過(guò)程中先后有眾多的指標(biāo)用于評(píng)估左室收縮功能，如左室壓力上升最大速率、二尖瓣環(huán)縮短速度、收縮期室壁應(yīng)力、收縮期最大彈性模量、主動(dòng)脈血流積分、射血前期/射血期時(shí)間比、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。
而目前最為常用、最重要的指標(biāo)是 LVEF。
一、LVEF 測(cè)定方法和臨床應(yīng)用
LVEF：每個(gè)心動(dòng)周期從左室泵出的血液占左心室舒張末期容積的比例。左室射血分?jǐn)?shù)（%）=[（舒張末容積-收縮末容積）/舒張末容積]×100%。因此，為了計(jì)算 LVEF 首先要測(cè)量左室舒張末容積和收縮末容積這兩個(gè)指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)展歷程中先后有多種方法用于測(cè)量這兩個(gè)指標(biāo)，計(jì)算 LVEF。這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。M 超 Teichholz 法和二維超聲雙尖 Simpson 法在臨床中最為常用。
1. M 超 Teichholz 法：二維超聲引導(dǎo)定出 M 超取樣線位置，在心動(dòng)周期中測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）和左室收縮末內(nèi)徑（LVDs），代入校正的立方體公式 V = 7/（2.4+D）πD3（這個(gè)公式是將左室容積想象成一個(gè)近似的橢球體），分別計(jì)算出左室舒張末容積和收縮末容積，然后算出 LVEF（圖 1-1）。
這種方法的優(yōu)點(diǎn)就是測(cè)量方便省時(shí)，目前仍是常用的測(cè)量方法之一。但是這個(gè)方法的缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的：首先在心衰患者中左室舒張末形態(tài)已經(jīng)接近球形用近似的橢球體公式計(jì)算存在誤差，而對(duì)于有室壁瘤形成的患者，這個(gè)方法無(wú)法測(cè)量室壁瘤這一部分額外體積；其次對(duì)于有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙的患者也無(wú)法準(zhǔn)確估算出左室收縮末容積，所以 M 超測(cè)量法一般用于健康患者評(píng)估左室射血功能。
2. 雙尖 Simpson 法：在心尖四腔切面和心尖二腔切面勾勒出心內(nèi)膜界限，同時(shí)測(cè)定心腔長(zhǎng)度 L（從二尖瓣環(huán)平面到心尖部長(zhǎng)度），電腦自動(dòng)代入計(jì)算公式算出左室舒張末和收縮末容積，計(jì)算 EF 值（圖 1-2）。
這個(gè)公式比較復(fù)雜，由電腦自動(dòng)計(jì)算故不再詳細(xì)展開(kāi)。我們可以簡(jiǎn)單這樣理解，把不規(guī)則左心腔想象成一個(gè)土豆，把土豆切成相等厚度切片，計(jì)算出每一個(gè)切片的體積然后相加就是整個(gè)土豆的體積。雙尖 Simpson 法的優(yōu)點(diǎn)是它不管左室腔是什么樣的幾何形狀均適用，可以計(jì)算各種不規(guī)則形狀左室心腔，對(duì)心衰、左室壁運(yùn)動(dòng)障礙、室壁瘤等情況擬合度較好。但缺點(diǎn)是測(cè)量時(shí)間較長(zhǎng)，且心內(nèi)膜界限有時(shí)顯示的不是十分清楚，對(duì)超聲操作者的操作熟練程度和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有一定要求。為了解決這些問(wèn)題，軟件工程師又進(jìn)一步設(shè)定出電腦自動(dòng)勾畫(huà)心內(nèi)膜界面、自然組織諧波顯像技術(shù)、超聲造影劑心內(nèi)膜界對(duì)比技術(shù)，使 EF 值測(cè)量更加快速和準(zhǔn)確。目前歐美心衰指南均推薦雙尖 Simpson 法測(cè)量 EF 值。
二、EF 值與心功能
對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)僅僅了解 EF 值的測(cè)量方法和正常值是不夠的，還要根據(jù)具體臨床情況加以解讀。如果一個(gè)患者有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣反流、室間隔缺損，心臟所射出的血并不一定都能進(jìn)入體循環(huán)，EF 值不代表有效射血分?jǐn)?shù)。而一些嚴(yán)重貧血的患者由于單位容積血液攜氧量下降，即使有效射血分?jǐn)?shù)正常也會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足引起心衰。部分肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、縮窄性心包炎患者因?yàn)樽笫沂鎻埞δ芟陆祵?dǎo)致左室充盈受阻，即使 EF 值正常，但其每搏輸出量和每分鐘心輸出量是下降的，臨床上稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。上述的這些情況都會(huì)出現(xiàn) EF 值正常但患者有心衰臨床癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)該辯證分析，而不是僅僅考慮是超聲心動(dòng)圖檢查的錯(cuò)誤。
三、EF 值和慢性心功能不全分級(jí)的關(guān)系
部分學(xué)者認(rèn)為心功能 I 級(jí)：EF 值 50-60%；心功能 II 級(jí)：EF 值 40-50%；心功能 III 級(jí)：EF 值 30-40%；心功能 IV 級(jí)：EF 值小于 30%。臨床上還有一些 BNP 值和 EF 值相關(guān)關(guān)系，六分鐘步行試驗(yàn)距離和 EF 值相關(guān)關(guān)系，但是最終發(fā)現(xiàn)它們之間相關(guān)性并不太好。2012 年 ESC 心衰指南認(rèn)為 6 分鐘步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、NHYA 心功能分級(jí)所代表運(yùn)動(dòng)能力，其核心是峰值氧耗量，其與 EF、BNP 等所代表靜息血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量指標(biāo)之間的相關(guān)性較差。另一方面，制定于 1928 年的 NHYA 心功能分級(jí)雖然在臨床上廣為使用，但其判定標(biāo)準(zhǔn)受主觀因素影響明顯，同時(shí)心功能 II 與 III 級(jí)界定標(biāo)準(zhǔn)較為模糊也進(jìn)一步造成它與 EF 值之間對(duì)應(yīng)關(guān)系較差。所以 EF 值和 NHYA 心功能分級(jí)僅僅只能做個(gè)大概參考。目前 EF 值低于 50% 代表心功能受損，EF 值低于 30% 代表心功能嚴(yán)重受損的提法在臨床實(shí)踐上是可以接受的。近年歐美指南將慢性心功能不全劃分為 A、B、C、D 四級(jí)較為合理，應(yīng)推廣使用。
左室舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)
近年來(lái)隨著舒張性心衰研究的不斷深入，左室舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)越來(lái)越受到重視。臨床很多疾病如肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、缺血性心肌病等在心臟收縮功能受損之前往往就已經(jīng)出現(xiàn)心臟舒張功能受損。
部分患者由于舒張功能受損導(dǎo)致舒張末容積下降進(jìn)而引起每搏輸出量和每分鐘心輸出量下降引起心衰癥狀，這一部分有心衰癥狀和體征但 EF 值正常的心衰稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，既往也稱為舒張性心衰。
一、評(píng)價(jià)指標(biāo)及測(cè)量方法常用的心臟舒張功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)有二尖瓣多普勒超聲指標(biāo) E/e’、E/A、DT，肺靜脈多普勒超聲指標(biāo) S/D。
將超聲采樣容積位于跨二尖瓣的血流處，可測(cè)得左室舒張?jiān)缙谘?E 峰和左室舒張晚期血流 A 峰，DT 代表 E 峰最高點(diǎn)到 E 峰結(jié)束的時(shí)間。將超聲采樣容積位于二尖瓣環(huán)處，可測(cè)得二尖瓣環(huán)根部舒張?jiān)缙诜逯邓俣?Ea（也稱 Em、e'），二尖瓣環(huán)根部舒張晚期峰值速度 Aa，二尖瓣環(huán)根部收縮期峰值速度 Sa（圖 2）。
二、臨床意義
1. E/A在早期常用 E/A 比值來(lái)評(píng)價(jià)左室舒張功能。正常人 E/A>1，且 DT<220ms。但由于 E/A 受很多因素影響，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)偽正?；?，即 E/A>1 但仍有可能有舒張功能受損，所以通常要結(jié)合 DT 值和肺靜脈血流頻譜 S/D 綜合判定左室舒張功能。
2. E/e'
E/e' 指標(biāo)在舒張功能的評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值，既往推薦單獨(dú)使用其大小來(lái)進(jìn)行評(píng)估，目前研究表明，對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者，推薦依據(jù)多個(gè)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。
測(cè)量?jī)?nèi)容：
（1）平均 E/e'>14；
（2）室間隔 e' 速度<7 cm/s 或側(cè)壁 e' 速度<10 cm/s；
（3）三尖瓣最大反流速度>2.8m/s；
（4）左房容積指數(shù)>34 ml/m2。
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
（1）只符合一項(xiàng)或無(wú)符合：舒張功能正常；
（2）符合兩項(xiàng)：不能確定，需結(jié)合其他指標(biāo)；
（3）符合三項(xiàng)及三項(xiàng)以上：舒張功能不全。
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