本文來(lái)源：周雅，王靜.全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維研究——排尿困難［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2020．［Epub ahead of print］．
通信作者：王靜，教授
單位：杭州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室
1、病例簡(jiǎn)介
患者，男，63歲，已婚，排尿困難1年余，加重伴不能排尿11 h?；颊呖谑觯?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿費(fèi)力，夜尿次數(shù)增多、排尿等待、尿線變細(xì)、排尿中斷、尿不盡，并不斷加重。昨晚夜間11點(diǎn)曾起床解小便1次，今晨被尿憋醒，排尿不出伴下腹部脹痛不適。遂至全科醫(yī)學(xué)門診就診。
患者否認(rèn)尿道外傷史，既往無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病史。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏89次/min，呼吸16次/min，血壓135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清，痛苦貌，下腹部正中可見(jiàn)一圓形膨隆，觸壓痛，叩診膀胱濁音界擴(kuò)大。
指導(dǎo)患者取肘膝位，直腸指診提示前列腺Ⅲ度增大，質(zhì)韌，表面光滑，邊緣清楚，中央溝變淺，未捫及異常結(jié)節(jié)，肛門括約肌不松弛。尿道外口無(wú)狹窄或畸形。會(huì)陰部、雙下肢感覺(jué)正常，提睪反射及腹壁反射正常，肛提肌反射、球海綿體肌反射正常。
（1）初步診斷：該患者屬于急癥——急性尿潴留。
（2）診斷依據(jù)：該患者為老年男性，存在典型的排尿困難癥狀，如：夜尿次數(shù)增多、排尿費(fèi)力、排尿等待、尿線變細(xì)、排尿中斷、尿不盡；此次由于突發(fā)排尿不出伴下腹脹痛就診。
查體：下腹部正中可見(jiàn)一圓形膨隆，觸壓痛，叩診膀胱濁音界擴(kuò)大。
2、病例診療過(guò)程
2.1 如何構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)整體性臨床診療思維？
2.1.1 臨床 5 問(wèn)思維法
排尿困難是指排尿時(shí)需增加腹壓才能排出尿液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿潴留。正常人體排尿時(shí)，首先由排尿中樞發(fā)出沖動(dòng)使膀胱逼尿肌收縮，同時(shí)內(nèi)括約肌松弛，尿道內(nèi)口開(kāi)放，尿液流出。因此，當(dāng)各種因素導(dǎo)致尿液排出道機(jī)械性阻塞或膀胱收縮能力缺乏均可引起排尿困難。了解排尿困難的發(fā)病機(jī)制，有助于拓寬全科醫(yī)生的臨床思維，現(xiàn)采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問(wèn)思維法，對(duì)該患者進(jìn)行分析（見(jiàn)圖1）。
2.1.2 排尿困難的全科醫(yī)學(xué)鑒別思維
造成排尿困難的主要原因是由于尿道機(jī)械性阻塞抑或是膀胱收縮能力缺乏，根據(jù)其發(fā)病原因可分為兩大類：
（1）梗阻性排尿困難：膀胱頸部疾病，如膀胱頸部腫瘤，被膀胱頸結(jié)石、血塊等阻塞，膀胱頸部狹窄或因子宮肌瘤壓迫等；尿道疾病，如前列腺疾病和尿道炎癥、狹窄、結(jié)石、腫瘤、異物等阻塞尿道等。
（2）功能性排尿困難：可見(jiàn)于脊髓損傷、糖尿病神經(jīng)源性膀胱、精神緊張、藥物等。功能性排尿困難的患者，相關(guān)因素解除后，排尿困難癥狀隨即消失。根據(jù)不同的病因和發(fā)病機(jī)制，排尿困難的全科鑒別診斷思維見(jiàn)下圖（見(jiàn)圖2）。
2.2 最可能的診斷是什么？ 應(yīng)急措施有哪些？
2.2.1 RICE 問(wèn)診
全科醫(yī)學(xué)不僅局限于器質(zhì)性疾病的診斷和治療，還要了解患者對(duì)疾病的看法、擔(dān)憂和期望，將全人照顧的核心理念貫徹于疾病的診療和健康服務(wù)的整個(gè)過(guò)程。待患者解除尿潴留癥狀，全科醫(yī)生采用RICE問(wèn)診方法和完善相關(guān)的輔助檢查，明確診斷。
R（Reason）—患者就診的原因
全科醫(yī)生：大爺，您現(xiàn)在感覺(jué)好點(diǎn)了么？（尊敬的稱呼，會(huì)讓患者感覺(jué)來(lái)自醫(yī)生的關(guān)心，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系）
患者：現(xiàn)在好多了。
全科醫(yī)生：大爺，您具體說(shuō)下這1年多來(lái)小便的情況好嗎？（開(kāi)放式提問(wèn)，了解疾病發(fā)生的過(guò)程）
患者：最開(kāi)始的時(shí)候，解小便經(jīng)常要等一下，解完后3~5min又想上廁所，每次都尿得不多。最近半年，感覺(jué)解小便有點(diǎn)費(fèi)力，晚上睡覺(jué)也不踏實(shí)，一晚上得去衛(wèi)生間3~4次。今天早上起床后，很想解小便但是一點(diǎn)都解不出來(lái)。
全科醫(yī)生：小便的時(shí)候急不急？痛不痛？尿的顏色有沒(méi)有紅？有沒(méi)有發(fā)熱或腰痛？（鑒別尿路感染）
患者：不是很急，也不痛。尿是黃色的，不紅。沒(méi)有發(fā)熱、腰痛。
全科醫(yī)生：昨天吃過(guò)什么特別的食物或藥物嗎？（排除食物或藥物等誘因）
患者：昨天晚飯的時(shí)候喝多了，差不多4兩白酒吧。晚上11點(diǎn)多，我還起床解過(guò)小便的，今天早上被尿憋醒就解不出來(lái)了，肚子很脹。
全科醫(yī)生：最近飯量有沒(méi)有變化？體重有沒(méi)有下降呢？（鑒別糖尿病、前列腺癌）
患者：最近胃口跟平時(shí)差不多，沒(méi)有特別的變化，感覺(jué)體重沒(méi)什么改變。
全科醫(yī)生：那你會(huì)不會(huì)覺(jué)得手腳沒(méi)力、心慌呢？（鑒別低鉀血癥）
患者：沒(méi)有。
全科醫(yī)生：有做過(guò)尿道手術(shù)或受過(guò)傷嗎？以前去醫(yī)院檢查過(guò)嗎？
患者：沒(méi)有。我家離醫(yī)院比較遠(yuǎn)，去趟醫(yī)院不太方便，反正也就晚上多起來(lái)幾次，還行。
全科醫(yī)生：您平時(shí)抽煙、喝酒嗎？（了解患者的生活習(xí)慣，是否有酗酒等誘因）
患者：我不抽煙，喝酒10多年了，每天喝2兩白酒。
I（Idea）—患者對(duì)自己健康問(wèn)題的看法
全科醫(yī)生：大爺，您覺(jué)得自己是什么問(wèn)題？（了解患者對(duì)自身問(wèn)題的看法）
患者：是不是與前列腺有關(guān)？我聽(tīng)到周圍的人或多或少都有這樣的情況。
全科醫(yī)生：目前來(lái)看，前列腺的問(wèn)題可能性大。很多中老年男性都存在這個(gè)情況。（表示贊同）
C（Concern）—患者的擔(dān)心
患者：醫(yī)生，我會(huì)不會(huì)得了前列腺癌？
全科醫(yī)生：您有擔(dān)擾？您了解前列癌這個(gè)疾病嗎?（了解了解患者的擔(dān)心和對(duì)疾病的理解）
患者：我就擔(dān)心得癌癥。頭一次遇到完全解不出來(lái)的情況，萬(wàn)一以后要一直插著這根管子，那就完了。
E（expectation）—患者的期望
全科醫(yī)生：根據(jù)您的病情和體格檢查情況，目前還是首先考慮良性前列腺增生癥。我們還需要完善一些檢查排除其他可能的疾病。如果確定是前列腺增生癥，經(jīng)過(guò)正規(guī)的治療，癥狀是可以控制住的。（給予患者治療的信心）
患者：醫(yī)生，謝謝你！上帝保佑我不是癌癥！
2.2.2 最可能的診斷
良性前列腺增生癥？急性尿潴留。
2.2.3 應(yīng)急措施
對(duì)于任何不能排空膀胱的患者，無(wú)論其病史和檢查如何，應(yīng)急處置排除各項(xiàng)導(dǎo)尿禁忌證后，予以留置導(dǎo)尿管，引流膀胱尿液，盡快緩解患者的痛苦。
2.3 補(bǔ)充哪些輔助檢查？最后診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？
2.3.1 補(bǔ)充輔助檢查
良性前列腺增生癥是引起老年男性排尿困難最常見(jiàn)的疾病，但是在確診良性前列腺增生癥之前，需進(jìn)行相關(guān)檢查排除其他嚴(yán)重或不能遺漏的疾病，以免貽誤患者病情。
2.3.1.1 癥狀評(píng)估
等患者尿潴留緩解、情緒平復(fù)后，指導(dǎo)患者完成國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表及生活質(zhì)量評(píng)分表評(píng)估（見(jiàn)表1、2），用于評(píng)估下尿路癥狀的嚴(yán)重程度。
2.3.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查
電解質(zhì)、腎功能：（-）；尿常規(guī)：白細(xì)胞2個(gè)/HP，紅細(xì)胞2個(gè)/HP；血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查：總前列腺特異性抗原（t-PSA）為2.1μg/L，游離前列腺特異性特異性抗議抗原（f-PSA）為0.67μg/L。
2.3.1.3 泌尿系統(tǒng) B 超
前列腺大小約4.2 cm×3.5 cm×4.3cm，內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶形成，雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。
2.3.2 最后診斷
（1）良性前列腺增生癥；（2）急性尿潴留。
2.3.3 診斷依據(jù)
患者，男，63歲，排尿困難1年；PSA<4μg/L，直腸指檢及泌尿系統(tǒng)B超均未發(fā)現(xiàn)前列腺異常結(jié)節(jié)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。
2.4 治療方案和患者管理
向患者解釋良性前列腺增生癥的病因、疾病特點(diǎn)及治療方法，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)陌参浚兄谠鲞M(jìn)醫(yī)患關(guān)系。
2.4.1 本次就診
（1）留置導(dǎo)尿期間的健康指導(dǎo)：囑患者保持導(dǎo)尿管通暢以及尿道口的清潔，多飲水，保持一定尿量，有助于預(yù)防尿路感染；若出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有尿液引流出、下腹部脹痛、嚴(yán)重的血尿等情況，需及時(shí)就診。
（2）生活方式的指導(dǎo)：減少酒精、咖啡因、辛辣食物的攝入，合理的液體攝入（每日不少于1 500 ml），注意勞逸結(jié)合。
（3）用藥指導(dǎo)：患者良性前列腺增生癥診斷明確，此次突發(fā)急性尿潴留予以留置導(dǎo)尿，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分為18分，生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分為3分，考慮為中度癥狀?；颊叽饲拔葱幸?guī)范的藥物治療，建議首選藥物治療，若癥狀未改善，再考慮手術(shù)治療。以上情況告知患者，全科醫(yī)生與患者患充分溝通后共同制定用藥方案：α受體阻滯劑（哈樂(lè)）聯(lián)合5α還原酶抑制劑（保列治）。囑患者睡前服用哈樂(lè)，以減少直立性低血壓的發(fā)生。
（4）安排隨訪：與患者約定1周后返院復(fù)診，視情況予以拔除導(dǎo)尿管。
2.4.2 第 2 次就診
1周后，患者在兒子的陪同下復(fù)診。自訴1周以來(lái)按時(shí)服藥，導(dǎo)尿管引流通暢，尿液清亮，無(wú)血尿，留置導(dǎo)尿后睡眠情況明顯改善，感覺(jué)精神也好了很多，未出現(xiàn)頭暈、頭痛等藥物不良反應(yīng)。全科醫(yī)生予以拔除導(dǎo)尿管，囑患者繼續(xù)規(guī)律服藥，同時(shí)注意觀察排尿情況，若再次出現(xiàn)排尿困難，及時(shí)就診。
2.4.3 第 3 次就診
又過(guò)了2周，患者來(lái)復(fù)診。與患者深入交流，了解到根據(jù)前期就診時(shí)醫(yī)生的建議，患者已經(jīng)成功戒酒，飲食比較清淡，每天飲水量保持在1 500 ml以上，規(guī)律服藥，但拔管后排尿困難仍存在。全科醫(yī)生建議其至泌尿外科?？凭驮\，進(jìn)一步評(píng)估病情，明確下一步治療方案，患者表示同意。全科醫(yī)生當(dāng)即幫患者聯(lián)系了一位泌尿外科專家，并簡(jiǎn)單介紹了病情，專家同意接受并預(yù)約就診日期。患者對(duì)全科醫(yī)生的幫助表示感謝。
2.4.4 轉(zhuǎn)診?？凭驮\
患者至?？凭驮\后，完善膀胱尿道鏡檢查和尿流動(dòng)力學(xué)檢查，診斷：良性前列腺增生癥，并擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后定期至全科門診行常規(guī)隨訪。主要包括國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、殘余尿測(cè)定、直腸指診及血清PSA檢查。
3、該案例給我們的啟示
排尿困難是老齡化社區(qū)中較為常見(jiàn)的癥狀之一，但是很多老年人都認(rèn)為排尿慢是正常的生理衰老現(xiàn)象，無(wú)需就診，這就導(dǎo)致很多排尿困難的患者無(wú)法得到及時(shí)治療，進(jìn)而發(fā)展為急性尿潴留。作為全科醫(yī)生，我們不僅要熟悉排尿困難的診斷流程，正確有效地處理該類患者，還應(yīng)重視高危人群的篩查，比如鼓勵(lì)50歲以上有下尿路癥狀的男性每年行常規(guī)體檢，從而有助于我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。
對(duì)于老年男性患者出現(xiàn)排尿困難、尿潴留的癥狀，首先應(yīng)考慮良性前列腺增生癥，同時(shí)需警惕前列腺癌的可能。全科醫(yī)生在接診急性尿潴留患者時(shí)，先立即予以留置導(dǎo)尿，緩解患者不適。留置導(dǎo)尿時(shí)注意尿液緩慢排出，防止膀胱內(nèi)壓下降過(guò)快而致膀胱內(nèi)出血。然后進(jìn)行問(wèn)診、查體和病因判斷。
（1）問(wèn)診和查體：?jiǎn)栐\重點(diǎn)要圍繞誘因、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、有無(wú)外傷、手術(shù)史等方面展開(kāi)，再針對(duì)性地進(jìn)行體格檢查，特別是腹部體格檢查和直腸指診。（2）病因判斷：區(qū)分是由精神因素還是器質(zhì)性疾病引起的排尿困難。前者多源于精神緊張，處理上以心理治療為主，必要時(shí)可臨時(shí)導(dǎo)尿。后者則要鑒別是功能性還是梗阻性排尿困難。對(duì)于功能性排尿困難，主要針對(duì)原發(fā)病治療，結(jié)合膀胱訓(xùn)練，部分患者需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。對(duì)于梗阻性排尿困難，應(yīng)明確具體發(fā)病部位，大部分患者需外科治療。
在診療過(guò)程中，不但要關(guān)注患者的癥狀，更要關(guān)注患者。全科醫(yī)生通過(guò)與患者深入溝通，了解到患者獨(dú)居、就醫(yī)不便、有喝酒的習(xí)慣，這些因素共同導(dǎo)致了本次發(fā)病。這需要全科醫(yī)生通過(guò)健康宣教和正面引導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，改變不良的生活習(xí)慣，消除對(duì)疾病的恐慌和焦慮，從而增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
