2018年11月26日全國(guó)心力衰竭日“共·心聲”主題活動(dòng)，來(lái)自中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院的董蔚教授發(fā)表關(guān)于《心臟病患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理》的精彩報(bào)告。
妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一
新推薦：
1.在妊娠期可以進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查以確診肺動(dòng)脈高壓,但是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證(I,C);
2.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者妊娠期推使用治療劑量低分子肝素(I,C):
3.妊娠合并急性肺栓塞,只有在合并嚴(yán)重低血壓或休克才推薦溶栓治療(I,C);
4.血栓栓塞高危的孕婦,推薦在生產(chǎn)前至少36h將低分子肝素?fù)Q成普通肝素,產(chǎn)前4~6h停用普通肝素,麻醉前APTT應(yīng)處于正常水平(I,C);
5.血栓栓塞低危的孕婦,如果正在應(yīng)用低分子肝素治療,自然分娩或剖宮產(chǎn)應(yīng)在末次低分子肝素注射24h后進(jìn)行(I,C);
6.有生育計(jì)劃的女性如需接受心臟瓣膜手術(shù),建議與妊娠心臟團(tuán)隊(duì)商討瓣膜類型(I,C);
7.機(jī)械瓣患者妊娠期間應(yīng)該在有妊娠心臟團(tuán)隊(duì)的中心治療(I,C);
8.在未接受過(guò)治療的妊娠期肺動(dòng)脈高壓患者,應(yīng)考慮開(kāi)始治療(IIa,C);
9.在主動(dòng)脈夾層患者或有主動(dòng)脈夾層病史者,應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)(IIa,C);
10.馬方綜合征或其他遺傳性胸主動(dòng)脈疾病的患者應(yīng)考慮在妊娠期接受β受體阻滯藥治療(IIa,C);
11.所有患心臟疾病的孕婦應(yīng)考慮在妊娠40周時(shí)引產(chǎn)(IIa,C);
12.圍生期心肌病患者因考慮給予溴隱亭治療以停止泌乳,并促進(jìn)左心室功能恢復(fù)(Ib,B);
13.血管型先天性纖維結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征(Ehlers-DanlosSyndrome)患者不建議妊娠(III,C);
14.需要服用除小劑量阿司匹林以外其他抗血小板藥物的產(chǎn)婦不建議哺乳(II,C).
新概念：
1.強(qiáng)調(diào)改良的WHO妊娠期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分;
2.介紹妊娠期心臟團(tuán)隊(duì);
3.輔助生殖引起更多注意;
4.在圍生期心肌病討論溴隱亭的應(yīng)用;
5.根據(jù)生產(chǎn)時(shí)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的低/中/高危,來(lái)確定心律失常在妊娠期隨訪的級(jí)別;
6.提供了妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)的新信息,包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中所有藥物的藥代動(dòng)力學(xué)詳細(xì)信息;
7.討論了孕婦心肺復(fù)蘇時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn);
8.患心臟疾病的特定孕婦建議避孕或終止妊娠。
對(duì)所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，盡可能在孕前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)咨詢和評(píng)估；
所有合并心臟病的孕婦均應(yīng)接受妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；
對(duì)孕后新發(fā)心臟病癥狀或體征的患者，應(yīng)行心臟相關(guān)的輔助檢查；
心臟病高?；颊邞?yīng)接受多學(xué)科診治和監(jiān)測(cè)；
對(duì)心臟病患者孕期應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，應(yīng)能識(shí)別嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥并及時(shí)會(huì)診和轉(zhuǎn)診；
對(duì)合并有遺傳關(guān)聯(lián)明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時(shí)應(yīng)提供遺傳咨詢，并關(guān)注胎兒心臟的發(fā)育狀況；
對(duì)心臟病患者要根據(jù)心臟病種類和心功能分級(jí)選擇合適的終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法；
圍分娩期要重點(diǎn)保護(hù)心功能并預(yù)防感染
? 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)
孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加
疾病種類
無(wú)合并癥的輕度肺動(dòng)脈狹窄和二尖瓣脫垂
小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（內(nèi)徑≤3mm）
已手術(shù)修補(bǔ)的不伴有肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損
室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流
不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性早搏
就診醫(yī)院級(jí)別
二、三級(jí)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院或者二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院
? 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅱ級(jí)
孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發(fā)癥中度增加
疾病種類
未手術(shù)的不伴有肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
法洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后且無(wú)殘余的心臟結(jié)構(gòu)異常
不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的大多數(shù)心律失常
就診醫(yī)院級(jí)別
二、三級(jí)婦產(chǎn)科專科醫(yī)院或者二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院
? 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅲ級(jí)
孕婦死亡率中度增加或者母兒并發(fā)癥重度增加
疾病種類
輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積＞1.5cm2）
Marfan綜合征（無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張），二葉式主動(dòng)脈瓣疾病，主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑＜45mm），主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)后
非梗阻性肥厚型心肌病
各種原因?qū)е碌妮p度肺動(dòng)脈高壓（＜50mmHg）
輕度左心功能障礙或者左心射血分?jǐn)?shù)40%～49%
就診醫(yī)院級(jí)別
三級(jí)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院或者三級(jí)綜合性醫(yī)院
? 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅳ級(jí)
（孕婦死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加；需要專家咨詢；如果繼續(xù)妊娠，需告知風(fēng)險(xiǎn)；需要產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況）
疾病種類
機(jī)械瓣膜置換術(shù)后
中度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.0～1.5cm2）和主動(dòng)脈瓣狹窄（跨瓣壓差≥50mmHg）
右心室體循環(huán)患者或Fontan循環(huán)術(shù)后
復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?5%～90%）
Marfan綜合征（主動(dòng)脈直徑40～45mm）；主動(dòng)脈疾病（主動(dòng)脈直徑45～50mm）
嚴(yán)重心律失常（房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、惡性室性早搏、頻發(fā)的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等）
急性心肌梗死，急性冠狀動(dòng)脈綜合征
梗阻性肥厚型心肌病
心臟腫瘤，心臟血栓
各種原因?qū)е碌闹卸确蝿?dòng)脈高壓（50～80mmHg）
左心功能不全（左心射血分?jǐn)?shù)30%～39%）
就診醫(yī)院級(jí)別
有良好心臟?？频娜?jí)甲等綜合性醫(yī)院或者綜合實(shí)力強(qiáng)的心臟監(jiān)護(hù)中心
? 妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅴ級(jí)
極高的孕婦死亡率和嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，屬妊娠禁忌證；如果妊娠，須討論終止問(wèn)題；如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風(fēng)險(xiǎn)；需由產(chǎn)科和心臟科專家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況
疾病種類
嚴(yán)重的左室流出道梗阻
重度二尖瓣狹窄（瓣口面積＜1.0cm2）或有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄
復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?>
Marfan綜合征（主動(dòng)脈直徑＞45mm），主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑＞50mm），先天性的嚴(yán)重主動(dòng)脈縮窄
有圍產(chǎn)期心肌病病史并伴左心功能不全
感染性心內(nèi)膜炎
任何原因引起的重度肺動(dòng)脈高壓（≥80mmHg）
嚴(yán)重的左心功能不全（左心射血分?jǐn)?shù)＜30%）；
紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)
就診醫(yī)院級(jí)別
有良好心臟?？频娜?jí)甲等綜合性醫(yī)院或者綜合實(shí)力強(qiáng)的心臟監(jiān)護(hù)中心
妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）
中華婦產(chǎn)科雜志2016 年6月第51 卷第6期
重度病變強(qiáng)調(diào)孕前通過(guò)介入或外科方法糾正
? 急性和慢性心衰
– 應(yīng)重視早期心衰的表現(xiàn)：
①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；
②休息時(shí)，心率超過(guò)110次/min，呼吸超過(guò)20次/min；
③夜間常因胸悶而坐起呼吸；
④肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失
– 一旦發(fā)生急性心衰，需要多學(xué)科合作搶救，根據(jù)孕周、疾病的嚴(yán)重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法。
– 慢性心衰有疾病逐漸加重的過(guò)程，更主要的是應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注疾病的發(fā)展、保護(hù)心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時(shí)機(jī)。
? 肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈高壓危象
– 心臟病合并肺動(dòng)脈高壓
妊娠后可加重。
原有的心臟病和肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰，孕婦死亡率為17%～56%，艾森曼格綜合征孕婦的死亡率高達(dá)36%。
肺動(dòng)脈高壓患者要嚴(yán)格掌握妊娠指征，繼續(xù)妊娠者需要有產(chǎn)科和心臟科醫(yī)師的聯(lián)合管理。
– 肺動(dòng)脈高壓危象是在肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和低心排出量的臨床危象狀態(tài)。
主要表現(xiàn)為患者煩躁不安、個(gè)別患者有瀕死感，心率增快、心排出量顯著降低、血壓下降、血氧飽和度下降，死亡率極高。
肺動(dòng)脈高壓危象常在感染、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠等因素的誘發(fā)下發(fā)生。
產(chǎn)科更多見(jiàn)于分娩期和產(chǎn)后的最初72 h內(nèi)。一旦診斷為肺動(dòng)脈高壓危象，需要立即搶救。
? 惡性心律失常：
發(fā)作時(shí)導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。
– 常見(jiàn)有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快速房撲和房顫、有癥狀的高度房室傳導(dǎo)阻滯、多源性頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室撲和室顫。
– 妊娠期和產(chǎn)褥期惡性心律失常多發(fā)生在原有心臟病的基礎(chǔ)上，少數(shù)可由甲狀腺疾病、肺部疾病、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等誘發(fā)。
– 妊娠期惡性心律失常可以獨(dú)立發(fā)生，也可以伴隨急性心衰時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重危及母親生命，需要緊急抗心律失常等處理。
處理原則：
– 首先針對(duì)發(fā)生的誘因、類型、血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)母兒的影響、孕周綜合決定盡早終止心律失常的方式。
– 防止其他并發(fā)癥，病情緩解或穩(wěn)定后再?zèng)Q定其長(zhǎng)期治療的策略。
– 目前沒(méi)有抗心律失常藥物在孕婦使用情況的大樣本量臨床研究，孕期使用必須權(quán)衡使用抗心律失常藥物的治療獲益與潛在的毒副作用，尤其是對(duì)于繼續(xù)長(zhǎng)期維持使用抗心律失常藥物的孕婦，選擇哪一類藥物、什么時(shí)候停藥，須結(jié)合患者心律失常的危害性和基礎(chǔ)心臟病情況而定。
– 對(duì)于孕前存在心律失常的患者建議孕前進(jìn)行治療。
（一）可以妊娠的心臟病患者的處理
1、孕前準(zhǔn)備和指導(dǎo)：
告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)：盡管有些患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)屬Ⅰ～Ⅲ級(jí)范圍，但仍然存在妊娠風(fēng)險(xiǎn)，可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或者出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，建議要充分告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)并于妊娠期動(dòng)態(tài)進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
建議孕前心臟治療：對(duì)于有可能行矯治手術(shù)的心臟病患者，應(yīng)建議在孕前行心臟手術(shù)治療，盡可能糾正心臟的結(jié)構(gòu)及功能異常，如先天性心臟病矯治術(shù)、瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)、瓣膜置換術(shù)、起搏器置入術(shù)、射頻消融術(shù)等，術(shù)后再次由心臟科、產(chǎn)科醫(yī)師共同行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者在充分了解病情及妊娠風(fēng)險(xiǎn)的情況下再妊娠
補(bǔ)充葉酸：0.4～0.8 mg/d，或者含葉酸的復(fù)合維生素；糾正貧血。
遺傳咨詢：先天性心臟病或心肌病的婦女，有條件時(shí)應(yīng)提供遺傳咨詢。
2.孕期母親保?。郝?lián)合管理
產(chǎn)前檢查的頻率：妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)的患者，產(chǎn)前檢查頻率同正常妊娠，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查。
妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)增加者，縮短產(chǎn)前檢查的間隔時(shí)間，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。
終止妊娠的時(shí)機(jī)：
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者可以妊娠至足月，如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者可以妊娠至34～35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護(hù)條件，可妊娠至37周再終止妊娠；如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ級(jí)但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能Ⅰ級(jí)，也建議在妊娠32～34周終止妊娠；部分患者經(jīng)過(guò)臨床多學(xué)科評(píng)估可能需要在孕32周前終止妊娠，如果有很好的綜合監(jiān)測(cè)實(shí)力，可以適當(dāng)延長(zhǎng)孕周；出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則及時(shí)終止妊娠。
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅴ級(jí)者屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠，如果患者及家屬在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后拒絕終止妊娠，需要轉(zhuǎn)診至綜合診治和搶救實(shí)力非常強(qiáng)的醫(yī)院進(jìn)行保健，綜合母兒情況適時(shí)終止妊娠。
（二）不宜繼續(xù)妊娠的心臟病患者的處理
? 孕早期的管理：
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)者屬妊娠高風(fēng)險(xiǎn)，孕早期建議行人工流產(chǎn)終止妊娠
– 實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛高危流產(chǎn)更好，減輕疼痛、緊張對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響
結(jié)構(gòu)異常性心臟病者需抗生素預(yù)防感染
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ級(jí)者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅴ級(jí)者，或者心臟病加重，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥和心功能下降者應(yīng)及時(shí)終止妊娠
– 終止妊娠的方法根據(jù)心臟病嚴(yán)重程度和心功能而定，重度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心臟泵功能減退、心功能≥Ⅲ級(jí)者剖宮取胎術(shù)較為安全
（三）圍分娩期的處理
? 孕晚期終止妊娠方法的選擇：
– 經(jīng)陰道分娩：
心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者通?？赡褪芙?jīng)陰道分娩。
分娩過(guò)程中需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的自覺(jué)癥狀、心肺情況。
避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響
盡量縮短心臟負(fù)荷較重的第二產(chǎn)程，必要時(shí)可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩
推薦產(chǎn)程過(guò)程中行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)
結(jié)構(gòu)異常性心臟病者圍分娩期預(yù)防性使用抗生素
– 剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠：
心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)且心功能≥Ⅱ級(jí)者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠
? 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
– 胎兒娩出后可以腹部沙袋加壓，防止腹壓驟降而導(dǎo)致的回心血量減少
– 可以使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血或使用其他宮縮劑治療產(chǎn)后出血，但要防止血壓過(guò)度波動(dòng)
– 限制每天的液體入量和靜脈輸液速度，心功能下降者尤其要關(guān)注補(bǔ)液?jiǎn)栴}
對(duì)無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在1 000～2 000 ml之間，甚至更少，保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。產(chǎn)后3 d后，病情穩(wěn)定逐漸過(guò)渡到出入量平衡。
? 抗凝問(wèn)題：
– 孕期：
抗凝藥物種類的選擇需要根據(jù)疾病、孕周、母親和胎兒安全性等綜合考慮
華法林對(duì)胚胎的致畸作用與劑量相關(guān)，低分子肝素對(duì)胎兒的影響較小，但是預(yù)防母親發(fā)生瓣膜血栓的作用較弱
建議孕12周內(nèi)，原來(lái)使用華法林者減少華法林劑量或停用華法林，選擇以低分子肝素為主；孕中、晚期建議華法林劑量5 mg/d，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）至1.5～2.0
– 分娩前：
口服抗凝藥（如華法林）者，終止妊娠前3～5 d應(yīng)停用口服抗凝藥，更改為低分子肝素或普通肝素，調(diào)整INR至1.0左右時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)比較安全。
使用低分子肝素者，分娩前停藥12～24 h 以上
使用普通肝素者，分娩前停藥4～6 h以
使用阿司匹林者分娩前停藥4～7 d以上
緊急分娩時(shí)
– 未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治療者，如果有出血傾向，可以謹(jǐn)慎使用魚精蛋白拮抗；如果口服華法林，可以使用維生素K1拮抗；阿司匹林導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。
– 分娩后：
分娩后24 h后若子宮收縮好、陰道流血不多，可恢復(fù)抗凝治療。
原應(yīng)用華法林者，因其起效緩慢，在術(shù)后最初數(shù)天應(yīng)同時(shí)使用低分子肝素并監(jiān)測(cè)INR，華法林起效后停用低分子肝素。
需要預(yù)防血栓者，分娩后24 h后使用低分子肝素
加強(qiáng)新生兒監(jiān)護(hù)，注意新生兒顱內(nèi)出血問(wèn)題
? 麻醉：
– 分娩鎮(zhèn)痛：
對(duì)于心臟情況允許陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，早期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛是有利的。如無(wú)禁忌，首選硬膜外鎮(zhèn)痛方式，也可以選擇蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。
– 椎管內(nèi)麻醉：
可以提供有效的鎮(zhèn)痛，減輕疼痛、焦慮引起的交感神經(jīng)興奮，擴(kuò)張容量血管，減輕心臟前后負(fù)荷。硬膜外阻滯是目前妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方法之一。
– 全身麻醉：
適合有凝血功能障礙、使用抗凝或抗血小板藥物、穿刺部位感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者、嚴(yán)重胎兒窘迫需緊急手術(shù)者、有嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、肺水腫未有效控制者、特殊病例如艾森曼格綜合征等復(fù)雜心臟病、重度肺動(dòng)脈高壓、術(shù)中需搶救保證氣道安全等情況。
– 局部浸潤(rùn)麻醉：
適用于緊急手術(shù)和基層醫(yī)院條件有限等情況，因鎮(zhèn)痛肌肉松弛不足，影響手術(shù)操作，疼痛刺激可導(dǎo)致產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷加重，且局部麻醉藥用量過(guò)大可能引起局部麻醉藥中毒，鎮(zhèn)痛不足可引起心臟負(fù)荷加重，對(duì)于合并心臟病的產(chǎn)婦可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)盡量避免使用。
– 腹橫肌平面阻滯：
全麻輔助
哺乳：
– 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者建議哺乳。
– 考慮到哺乳，尤其是母乳喂養(yǎng)的高代謝需求和不能很好休息，對(duì)于疾病嚴(yán)重的心臟病產(chǎn)婦，即使心功能Ⅰ級(jí)，也建議人工喂養(yǎng)。
– 華法林可以分泌至乳汁中，長(zhǎng)期服用者建議人工喂養(yǎng)。
避孕：
– 口服避孕藥避孕法可能導(dǎo)致水鈉潴留和血栓性疾病，心臟病婦女慎用
– 工具避孕（避孕套）和宮內(nèi)節(jié)育器是安全、有效的避孕措施
– 已生育的嚴(yán)重心臟病者不宜再妊娠者建議輸卵管絕育術(shù)
– 男方輸精管絕育術(shù)也是可供選擇的避孕方法
– 嚴(yán)重心臟病患者終止妊娠后要更加注重避孕指導(dǎo)，避免再次非意愿妊娠。
心臟病隨訪：原發(fā)心臟病患者心臟科隨訪治療。
女， 34歲，孕2產(chǎn)1，現(xiàn)孕11周
主訴：胸悶憋氣7天，心肺復(fù)蘇后2天
– 3月18日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣，伴乏力、咳嗽，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、咳痰，未診治。
– 3月21日乏力加重，就診于寧城縣醫(yī)院，查心率快（具體不詳），轉(zhuǎn)診于赤峰醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速，心率180次/分，急住院治療。期間突發(fā)喘憋加重，監(jiān)護(hù)示室顫，給予電除顫，上述癥狀緩解。復(fù)查心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯，予異丙腎上腺素泵入，擬轉(zhuǎn)我院治療–3月23日轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，行心肺復(fù)蘇及電除顫等搶救，1分鐘后恢復(fù)自主呼吸心跳。經(jīng)密云區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院急診–20天前有上呼吸道感染史，無(wú)發(fā)熱，持續(xù)3天后自然好轉(zhuǎn)
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時(shí)心電圖（2018-3-21，發(fā)病第3天）
? 心臟超聲：三尖瓣大量返流、心包積液，深約9mm，EF50%
? 經(jīng)腹盆腔超聲：宮內(nèi)可見(jiàn)胎兒，頭臂長(zhǎng)約4.5cm，胎兒搏動(dòng)及胎動(dòng)好
? 胸腔超聲：胸腔積液，左側(cè)：3.8cm 右側(cè)：4.2cm
? 腹部超聲：腹腔積液：肝周2.7cm，右下腹 3.5cm
? 血常規(guī)：白細(xì)胞10.22x109/L，血紅蛋白93g/L，
? 血凝：D-二聚體 17.97ug/ml
? 血生化：ALT 600 U/L、AST 918U/L、白蛋白30g/L 、肌鈣蛋白T 5.440ng/ml、肌酸激酶同工酶 81.220ng/ml、NT-proBNP 15778pg/ml
1.重癥爆發(fā)性心肌炎
2.心律失常 三度房室傳導(dǎo)阻滯
3.宮內(nèi)孕
于2018年3月25日晚19時(shí)由急診收住入院
查體：異丙腎(1mg/50ml,1ml/h)，去甲腎上腺素2ug/kg.min，血壓：108/80mmHg，心率61次/分，氧飽和度97%。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，腹部膨隆，雙下肢無(wú)水腫。
? 入院心電圖
1.病毒性心肌炎？
心律失常
Ⅲ度AVB交界區(qū)逸搏心律
室速 室顫 心肺復(fù)蘇術(shù)后
2.急性肝損傷
3.三尖瓣大量反流
4.低蛋白血癥心包積液 胸腔積液 腹腔積液
5.宮內(nèi)孕（11周）
報(bào)病危、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、家屬放棄胎兒并簽字
支持治療
– 異丙腎上腺素泵入（維持心率約60次/分）
– 重酒石酸去甲腎上腺素2ug/kg.min泵入（血壓90/60mmHg）
抗炎
甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg靜滴 1/日
營(yíng)養(yǎng)心肌
床旁超聲：EF55%，左室收縮功能正常，三尖瓣大量反流，右房右室大；心包積液右房頂5mm，左室側(cè)壁5mm，胸腔積液左側(cè)2.3cm,右側(cè)5.1cm，腹腔積液3.1cm，盆腔積液6.6cm
血常規(guī)：白細(xì)胞10.01*109/L、血紅蛋白97g/L
凝血：D-二聚體 8.82ug/ml
生化：肌鈣蛋白T 0.307ng/ml、ALT 241U/L、AST 60 U/L、白蛋白32.3g/L、鉀3.83mmol/L，鎂0.84mmol/L,
NT-proBNP 10174pg/ml
支持治療 異丙腎上調(diào)（除顫后）
維持水電平衡（除顫后）
– 門冬氨酸鉀鎂片2片 口服 3/日
– 氯化鉀緩釋片1g 口服 3/日
– 硫酸鎂注射液0.5g 滴斗入 1/12h
抗炎治療 甲潑尼龍80mg，1/日，3天后改40mg,1/日
糾正低蛋白血癥及水鈉潴留
– 人血白蛋白注射液10g 靜滴 1/日
– 呋塞米片20mg 1/日 螺內(nèi)酯片20mg 1/日
抑酸、糾正貧血
– 泮托拉唑鈉40mg靜滴 2/日
– 琥珀酸亞鐵片0.1g 口服 3/日
– 葉酸片10mg 口服 3/日
– 維生素B12注射液0.5mg 肌肉注射 1/隔日
聯(lián)合會(huì)診及產(chǎn)科處理（3月26日,入院次日）
– 先穩(wěn)定患者心臟節(jié)律及生命體征，異丙腎泵速0.7ug/min，患者交界區(qū)逸搏心率60次/分，暫未行臨時(shí)起搏器植入
– 產(chǎn)科建議病情穩(wěn)定后再行引產(chǎn)手術(shù)，目前妊娠11周對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)負(fù)荷影響不大
– 呼吸科建議抗感染治療，完善病原學(xué)檢查
– 消化內(nèi)科同意積極糾正低蛋白血癥，暫未應(yīng)用保肝藥物
高凝狀態(tài)與低氧血癥
–凝血（2018-3-27）：D-二聚體20ug/ml
–動(dòng)脈血?dú)猓ú晃鯐r(shí)，2018-3-27）：PH 7.42、PCO2 30.0mmHg、PO2 63mmHg
–強(qiáng)化抗凝：那屈肝素鈣 4100-2050iu 皮下注射 1/12h
–持續(xù)吸氧5L/分，維持氧飽和度大于97%
–繼續(xù)糾正低蛋白血癥、利尿、抗感染等治療
心臟節(jié)律評(píng)估
動(dòng)態(tài)心電圖 2018-3-28
1.病毒性心肌炎
心律失常
III度房室傳導(dǎo)阻滯
交界區(qū)逸搏及室性逸搏
加速性交界區(qū)心律
室性心動(dòng)過(guò)速及室顫
心肺復(fù)蘇術(shù)后
三尖瓣大量反流
2.低蛋白血癥
心包積液 胸腔積液 腹腔積液 盆腔積液
4.肺部感染
I型呼衰
5.急性肝損傷
6.宮內(nèi)孕（11周）
7.高凝狀態(tài)
8.輕度貧血
患者三度房室傳導(dǎo)阻滯是否有可能恢復(fù)？
如果能夠恢復(fù)，那么還是否有必要進(jìn)行起搏治療？
患者3月21日診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，至5月2日手術(shù)前，共計(jì)42天，房室傳導(dǎo)阻滯未消失，預(yù)計(jì)患者房室傳導(dǎo)阻滯會(huì)成為永久性。
2018年4月9日，距發(fā)病3月18日已3周，再次評(píng)估
– 白細(xì)胞正常
– D二聚體0.9ug/ml
– NT-proBNP 700pg/ml
– 白蛋白37g/L
– 超聲提示胸腹腔積液明顯減少，三尖瓣無(wú)反流
– 起搏頻率50次/分，心電監(jiān)護(hù)提示持續(xù)起搏心律
產(chǎn)科會(huì)診考慮永久起搏器植入后引產(chǎn)
重新經(jīng)右側(cè)股靜脈臨起植入，拔除左側(cè)鎖骨下電極并傷口換藥，計(jì)劃行起搏治療（經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈）
5月8日行婦科超聲；
5月9日轉(zhuǎn)入產(chǎn)科，當(dāng)日行羊膜腔穿刺引產(chǎn)；
5月11日流產(chǎn)；
5月13日出院。
針對(duì)妊娠期婦女，整個(gè)圍手術(shù)期，是否還有可以改進(jìn)的地方？
假如患者沒(méi)有放棄妊娠，沒(méi)有要求引產(chǎn)，我們能否給與患者有效的治療？
董蔚
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院
解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科副主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心衰專業(yè)委員會(huì)委員、全軍心血管專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)、北京市藥理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員。擅長(zhǎng)慢性心力衰竭、心肌病、高血壓、高脂血癥的診治，在應(yīng)用心臟核磁診斷心肌病及心力衰竭病因方面有獨(dú)到見(jiàn)解。擅長(zhǎng)心血管科用藥的精準(zhǔn)調(diào)整?！吨腥A老年多器官疾病雜志》、《中華心力衰竭及心肌病雜志》、《心血管外科雜志》編委，《中華心血管病雜志》通訊編委。
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