來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界外科頻道
手術(shù)部位感染（SSI）作為外科手術(shù)患者最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在延長(zhǎng)住院日、增加患者痛苦、費(fèi)用和醫(yī)療糾紛的同時(shí)，也給醫(yī)院感染防控帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
那么，什么是SSI呢？
SSI是指圍手術(shù)期發(fā)生手術(shù)切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。WHO調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，SSI是患者住院過(guò)程中最常見(jiàn)的醫(yī)源性感染（HAI）之一。流行病學(xué)資料顯示，英國(guó)醫(yī)院感染率為6.4%，在美國(guó)，手術(shù)部位感染每年導(dǎo)致病人延長(zhǎng)住院的時(shí)間超過(guò)40萬(wàn)個(gè)住院日，額外花費(fèi)達(dá)9億美元。
外科手術(shù)預(yù)防用藥可預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。
我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)明文規(guī)定——
術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)于切開(kāi)皮膚（粘膜）前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢，以保證在細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500毫升），可手術(shù)中給予第2劑。
那么現(xiàn)實(shí)中這項(xiàng)措施究竟如何落實(shí)呢？我們且看某感染論壇的熱烈討論：
| A某
預(yù)防性抗生素在手術(shù)室用的話(huà)，有的抗菌藥物剛剛輸注完畢就開(kāi)始切皮或者時(shí)間不足半小時(shí)，或者還沒(méi)有輸注完畢就已經(jīng)切皮了；在病房用，醫(yī)生早早下了醫(yī)囑，雖然注明了術(shù)前半小時(shí)用，但是因?yàn)椴缓冒盐帐中g(shù)時(shí)間，又因護(hù)理人力資源缺乏，護(hù)士為了完成工作任務(wù)，很可能會(huì)提前輸注，又超過(guò)了2個(gè)小時(shí)。不知道各位老師是怎樣做的？
| B某
正確的給藥時(shí)間是手術(shù)室內(nèi)麻醉誘導(dǎo)期，給藥地點(diǎn)當(dāng)然就在手術(shù)室內(nèi)了。為了在短時(shí)間內(nèi)完成輸注，溶媒一般選用100ml。萬(wàn)古霉素和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物因?yàn)椴荒芸焖佥斪?，宜在病室?nèi)進(jìn)行。但是因?yàn)檫@件具體的事涉及到病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士和麻醉科，有時(shí)往往不好協(xié)調(diào)。正確預(yù)防使用抗菌藥物有賴(lài)于多部門(mén)有效的合作。
| C某
我們?cè)谛g(shù)前0.5-2小時(shí)病房里使用預(yù)防抗生素，用完直接上手術(shù) 室，我們醫(yī)院手術(shù)室不敢用，一般做皮試是科室，手術(shù)室怕輸?shù)? 時(shí)候過(guò)敏反應(yīng)，麻醉醫(yī)師也不敢。
| D某
醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，在手術(shù)室給藥，麻醉醫(yī)生如實(shí)記下給藥時(shí)間和切皮 時(shí)間備查，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督。
| E某
我們醫(yī)院都是在手術(shù)室用的，雖然不能保證個(gè)個(gè)都是術(shù)前05~1小 時(shí)內(nèi)用，但肯定比病房用能夠保證時(shí)間。
| F某
我們醫(yī)院都不敢手術(shù)室用，麻醉醫(yī)生不準(zhǔn)用，說(shuō)萬(wàn)一出現(xiàn)反應(yīng)難 判斷是麻醉休克還是過(guò)敏性休克，誰(shuí)也說(shuō)服不了。
| G某
我們最初協(xié)調(diào)好在手術(shù)室，后來(lái)手術(shù)室說(shuō)忙不過(guò)來(lái)，怕過(guò)敏反應(yīng) 等等，結(jié)果院長(zhǎng)決定再放到病房用藥。我們當(dāng)然希望在手術(shù)室更 合理，可說(shuō)了也不算啊~
那么究竟是什么原因阻礙了術(shù)前抗生素在手術(shù)間里的應(yīng)用？術(shù)前抗生素真的必須在手術(shù)室用嗎？
1. 額外增加的工作負(fù)擔(dān)，需要良好的溝通
抗生素帶入手術(shù)室后，需要核查醫(yī)囑、檢查試敏結(jié)果、配制藥物，為手術(shù)室工作人員帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)，良好的溝通不僅能夠使得藥物使用更加得當(dāng)，同時(shí)也會(huì)使得相關(guān)人員能夠加深對(duì)于術(shù)前抗生素使用的認(rèn)識(shí)程度。
2. 為什么麻醉醫(yī)生不愿意輸注抗生素？
1）手室術(shù)中轉(zhuǎn)壓力大，往往護(hù)士剛建立好靜脈通路，麻醉醫(yī)生就立即麻醉誘導(dǎo)，而大多數(shù)醫(yī)院使用的靜脈誘導(dǎo)藥物要求快速進(jìn)入到血液循環(huán)中，抗生素藥物又要求不能太快的輸注，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。所以有時(shí)候，護(hù)士剛把液體換到抗生素，麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)時(shí)又換回到生理鹽水的通路上。
2）麻醉誘導(dǎo)后，患者由于麻醉藥物導(dǎo)致血管擴(kuò)張，同時(shí)一晚的禁食禁飲導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，所以患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，老年患者和高血壓患者尤其明顯，麻醉醫(yī)生需要液體快速擴(kuò)容，補(bǔ)充部分液體量，導(dǎo)致術(shù)前抗生素沒(méi)能及時(shí)應(yīng)用。
3）剖宮產(chǎn)時(shí)為減少抗生素經(jīng)胎盤(pán)對(duì)胎兒的影響，選擇在結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預(yù)防應(yīng)用抗生素。而此時(shí)，由于胎兒娩出，解除了對(duì)于下腔靜脈的壓迫，導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，同樣為了維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，需要快速擴(kuò)容避免血液循環(huán)的劇烈波動(dòng)，同時(shí)還要輸入縮宮素等藥物，更容易耽誤術(shù)前抗生素的應(yīng)用。
4）同時(shí)有研究表明麻醉藥與抗生素同時(shí)使用容易發(fā)生過(guò)敏及類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)，混用影響麻醉醫(yī)生的判斷，同時(shí)使用可能改變藥效，如氨基糖甙類(lèi)與肌松藥同時(shí)使用會(huì)加強(qiáng)肌松藥物對(duì)神經(jīng)肌肉的阻滯作用，延長(zhǎng)蘇醒的時(shí)間，加重麻醉反應(yīng)等，使麻醉醫(yī)生不愿甚至拒絕使用抗生素。
總結(jié)
關(guān)于術(shù)前抗生素是否必須在手術(shù)室使用，其實(shí)是可以協(xié)調(diào)的，不論在病房還是在手術(shù)室只要能保證在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)使用，至于在什么地方由誰(shuí)執(zhí)行，在于醫(yī)院的協(xié)調(diào)和溝通，前提是改變病房醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)于術(shù)前抗生素應(yīng)用的重視程度，相信術(shù)后快速康復(fù)減少手術(shù)并發(fā)癥同樣也是麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的追求。
國(guó)內(nèi)外更加合理的經(jīng)驗(yàn)是：病房護(hù)士把手術(shù)前預(yù)防性使用的抗生素配制好帶到手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士在征得麻醉醫(yī)生的同意后，及時(shí)輸注抗生素。合理使用術(shù)前抗生素，實(shí)現(xiàn)并不困難，關(guān)鍵是想不想和是否愿意去溝通協(xié)調(diào)。
眾所周知術(shù)前抗生素的合理應(yīng)用對(duì)于減少術(shù)后感染并發(fā)癥，提高患者滿(mǎn)意度有著非常重要的作用，這需要外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生的共同努力！
參考文獻(xiàn)：
1.《健康報(bào)》第4版中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華主任醫(yī)師《把術(shù)前預(yù)防性抗生素帶進(jìn)手術(shù)室》；
2．醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道2016-4-30，一葉飄零，術(shù)前如何合理使用抗生素？
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