摘要：目的 探討鎖骨下靜脈穿刺產(chǎn)生并發(fā)癥的原因及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，從而提高鎖骨下靜脈穿刺術(shù)的成功率。方法 對行鎖骨下靜脈穿刺置管780例的患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 成功772例，失敗8例，主要并發(fā)癥氣胸、感染、誤入動脈，誤入頸內(nèi)靜脈，經(jīng)積極處理均治愈。結(jié)論 熟悉鎖骨下靜脈解剖關(guān)系，熟練掌握穿刺置管過程的操作方法及細節(jié)，正確處理并發(fā)癥，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率，并增強穿刺置管的安全性。
關(guān)鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺；并發(fā)癥；氣胸
鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是目前臨床上較為常見的一種醫(yī)療操作，廣泛應(yīng)用于危重癥患者搶救，中心靜脈監(jiān)測，腫瘤患者化療，外周血管差無法輸液以及部分起搏器安裝術(shù)中。目前國內(nèi)此操作已經(jīng)較為成熟，在大中型醫(yī)院已經(jīng)較普遍采用，且有向基層醫(yī)院推廣之趨勢，相關(guān)的研究及文獻報道也較多。2011年7月～2013年6月，筆者經(jīng)左鎖骨下靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管 780例?，F(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組780例，其中，男 456 例，女324 例；平均年齡59 歲。病因：各種原因引起的休克、危重者患者搶救需監(jiān)測中心靜脈壓、各種腫瘤化療的患者、術(shù)后或無法進食患者營養(yǎng)支持、心臟驟停、外周血管穿刺困難等。
1.2儀器與材料 中心靜脈管為美國ARROW牌14G及部分國產(chǎn)益心達、深靜脈穿刺包、 利多卡因1支、肝素1支、生理鹽水、碘伏、手套、20ml注射器1支、口罩、帽子等。
1.3方法 采用鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺，具體操作步驟：患者取平臥位，肩部稍墊高，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，取鎖骨向下凸出處約鎖骨中點偏外側(cè)鎖骨下一個半橫指為穿刺點刺入，針尖指向喉結(jié)，穿刺針沿鎖骨下緣盡量與胸壁平行緩緩?fù)七M，邊進針邊回抽保持適當(dāng)負壓，直至抽回暗紅色血液，說明已刺入靜脈，再進針1～2mm，置入導(dǎo)引鋼絲約25～30cm，退出穿刺針，擴張器擴張穿刺孔，置入導(dǎo)管長度12～15cm，取出導(dǎo)絲，肝素帽封管縫線固定，敷貼覆蓋穿刺點，術(shù)后護理每天更換敷帖[1]。
2結(jié)果
本組780例患者，一次穿刺成功550例 （70.51%），二次及以上成功222例（28.46%） %，失敗8例，總穿刺成功率 98.97%。留管3～48 d，平均13.6d。穿刺置管引起并發(fā)癥28例（3.58%），主要并發(fā)癥氣胸4例、感染3例、誤入動脈15例（其中穿刺過程中發(fā)現(xiàn)誤入動脈13例，壓迫后重新穿刺成功；2例置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動脈，放置2w后拔除，無滲血，愈合良好），誤入頸內(nèi)靜脈6例。鎖骨下靜脈穿刺置管失敗后改行頸內(nèi)靜脈穿刺4例。4例因患者躁動、或家屬不配合放棄而失敗。無血胸，血栓形成，心臟驟停等致命性并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)積極處理并發(fā)癥均治愈。
3討論
3.1并發(fā)癥預(yù)防 穿刺前向患者說明正確體位的重要性，患者的配合是穿刺成功先決條件。由于深靜脈血管看不見，摸不著，穿刺具有一定難度和風(fēng)險，只有熟悉局部解剖位置，定位準(zhǔn)確，且掌握進針角度及深度和熟練的操作技術(shù)，才能保證較高的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。因右側(cè)胸膜頂較低及無胸導(dǎo)管匯人而常選擇右側(cè)穿刺，以體表骨性標(biāo)志確定穿刺點更加直觀，即鎖骨向下凸出處左右范圍，相當(dāng)于第二段鎖骨下靜脈，以免誤穿動脈和胸膜頂導(dǎo)致皮下血腫或血氣胸[2]。穿刺點太靠外，易穿到動脈，此時應(yīng)馬上拔出穿刺針局部按壓，無明顯皮下血腫和主觀不適，可將穿刺點向內(nèi)移，再次穿刺多成功。穿刺角度與深度一般與患者體型有一定關(guān)系，需具體情況具體處理。因動脈血氧合不良易誤為靜脈血，故不能單從顏色來判斷動脈血或靜脈血，這樣易把靜脈留置管誤置入動脈，還應(yīng)注意觀察血流壓力，如感覺穿刺針推桿明顯外推，或置入導(dǎo)絲發(fā)現(xiàn)血液噴出，則為誤入動脈，應(yīng)馬上拔出穿刺針局部按壓。穿刺過程中，如置入導(dǎo)引鋼絲困難時，應(yīng)調(diào)整穿刺針針尖斜面方向或再進針少許，使之基本無阻力前進，勿強行插入以免損傷血管壁或?qū)е聦?dǎo)絲彎曲成角或折斷。在導(dǎo)絲拔除至皮膚外的通道后及時關(guān)閉通道，防止空氣進入導(dǎo)管引起栓塞，此外嚴格無菌操作可防止發(fā)生感染，一般放置時間不超過2w。置入導(dǎo)絲過程中若患者感覺頸部不適或耳根疼痛，則導(dǎo)絲進入頸內(nèi)靜脈可能性較大，需將導(dǎo)絲退出10cm左右，并囑患者頸部向穿刺側(cè)傾斜，再將導(dǎo)絲推進，有時可成功，若仍然有上述不適，則需重新?lián)Q個進針點穿刺。
3.2并發(fā)癥處理 穿刺完成后應(yīng)詢問患者有無胸痛、胸悶、氣急等癥狀。若有上述癥狀，則需拍片明確有無氣胸。氣胸嚴重者行胸腔閉式引流術(shù)；少量氣胸，則只需觀察，可自行吸收。發(fā)現(xiàn)誤入動脈后，若未用擴張器擴張皮膚，則只需將穿刺針或?qū)Ыz拔出，局部按壓10～30min，無出血即可。若已用擴張器擴開皮膚，則需將導(dǎo)管置入，若導(dǎo)管置入后發(fā)現(xiàn)誤入動脈，不可將導(dǎo)管拔出。進入動脈的導(dǎo)管需放置2w后，無明顯滲血才可緩慢拔出。如果發(fā)現(xiàn)滲血較嚴重，則需請血管外科協(xié)助處理。若患者感覺頸部不適，耳朵疼痛，則可能誤入頸內(nèi)靜脈，可行血管彩超明確。若證實誤入，短期內(nèi)使用靜脈者無需處理，若有刺激性藥物或需使用靜脈時間久者，則需肝素沖管后拔除，重新穿刺[3]。置管時間久者，出現(xiàn)無法解釋的畏冷發(fā)熱者，考慮導(dǎo)管感染可能性大，應(yīng)拔除導(dǎo)管另行穿刺并行導(dǎo)管細菌培養(yǎng)，同時行血細菌培養(yǎng)，明確感染源。
參考資料：
[1]胡安然.鎖骨下靜脈穿刺置管1200例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2008.
[2]王振發(fā).鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)800例體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007.
[3]李春英.鎖骨下靜脈穿刺在血管中走行方向的探討[J].齊魯護理雜志，2009.
編輯/申磊
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