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01 藥理功效對(duì)比

胺碘酮

胺碘酮有多種作用機(jī)制（圖1）。Vaughan Williams分類系統(tǒng)地將該藥物分類為III類抗心律失常藥物，因?yàn)槠渲饕拟浲ǖ雷钄嘧饔迷黾恿诵呐K動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間。胺碘酮通過IKr或快速延遲整流通道在動(dòng)作電位的第三階段抑制流出鉀。通過抑制心臟動(dòng)作電位0期鈉通道，該藥還具有I類抗心律失常特性^[1]。.對(duì)冠狀動(dòng)脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用?？捎绊懠谞钕偎卮x。本品特點(diǎn)為半衰期長，故服藥次數(shù)少，治療指數(shù)大，抗心律失常種類多。

圖1：胺碘酮的作用機(jī)制。正常（黑色）和胺碘酮后（綠色）動(dòng)作電位圖。胺碘酮抑制鈉(Na)，輕微延長動(dòng)作電位的0期。抑制l型鈣離子通道(ICaL)和整流鉀離子通道(IKr)，延長動(dòng)作電位的第2期和第3期，導(dǎo)致QTc延長。

美托洛爾

美托洛爾屬II類抗心律失常藥，是一種選擇性β1-受體阻滯劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的癥狀有緩解作用, 用于勞力性心絞痛、心肌梗死后的Ⅱ級(jí)預(yù)防；通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性來防治兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用^[2]。

普羅帕酮

普羅帕酮屬IC類抗心律失常藥物，作用于心臟鈉通道來抑制動(dòng)作電位^[3]。它既作用于心房、心室（主要影響浦金野纖維，對(duì)心肌的影響較?。?，也作用于興奮的形成及傳導(dǎo)。臨床資料表明，治療劑量（口服300mg及靜注30mg）時(shí)可降低心肌的應(yīng)激性，作用持久，PQ及QRS均增加，延長心房及房室結(jié)的有效不應(yīng)期^[4]。

02 適應(yīng)癥、禁忌癥及不良反應(yīng)

胺碘酮^[4-5]

【適應(yīng)癥】臨床適用于室性和室上性心動(dòng)過速和早搏、陣發(fā)性心房撲動(dòng)和顫動(dòng)、預(yù)激綜合征等。也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗塞的心律失?；颊摺?duì)其他ˉ受體阻斷劑無效的頑固性陣發(fā)性心動(dòng)過速也能奏效。另外，也用于慢性冠狀動(dòng)脈功能不全和心絞痛的治療。

【禁忌癥】(1)嚴(yán)重竇房結(jié)功能異常者禁用。(2)Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。(3)心動(dòng)過緩引起暈厥者禁用。(4)各種原因引起肺間質(zhì)纖維化者禁用。(5)對(duì)本品過敏者禁用^[5]。

【不良反應(yīng)】(1)心血管：較其他抗心律失常藥對(duì)心血管的不良反應(yīng)要少。①竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對(duì)抗此反應(yīng);②房室傳導(dǎo)阻滯;③偶有Q-T間期延長伴扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速;主要見于低血鉀和并用其它延長QT的藥物時(shí)。以上不良反應(yīng)主要見于長期大劑量和伴有低血鉀時(shí)，以上情況均應(yīng)停藥，可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉(或乳酸鈉)或起搏器治療;注意糾正電解質(zhì)紊亂;扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速發(fā)展成室顫時(shí)可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。由于本品半衰期長，故治療不良反應(yīng)需持續(xù)5～10天。(2)甲狀腺：①甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，可發(fā)生在用藥期間或停藥后，除突眼征以外可出現(xiàn)典型的甲亢征象，也可出現(xiàn)新的心律失常，化驗(yàn)T3、T4均增高，TSH下降。發(fā)病率約2%，停藥數(shù)周至數(shù)月可完全消失，少數(shù)需用抗甲狀腺藥、普萘洛爾或腎上腺皮質(zhì)激素治療;②甲狀腺機(jī)能低下，發(fā)生率1%～4%，老年人較多見，可出現(xiàn)典型的甲狀腺機(jī)能低下征象，化驗(yàn)TSH增高，停藥后數(shù)月可消退，但粘液性水腫可遺留不消，必要時(shí)可用甲狀腺素治療。以及少部分胃腸道，肝臟，神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚相關(guān)不良反應(yīng)。

美托洛爾^[6]

【適應(yīng)癥】用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

【禁忌癥】心源性休克。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。不穩(wěn)定的、失代；償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓），持續(xù)地或間歇地接受β受體激；動(dòng)劑正變力性治療的患者。有癥狀的心動(dòng)過緩或低血壓。本品不可給予心率<45；次/分、P-Q間期>0.24秒或收縮壓<100mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者。伴有壞；疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者。對(duì)本品中任何成份或其它β受體阻滯劑過敏者。

【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)。常見（>1/100）一般副作用：疲勞，頭痛，頭暈；循環(huán)系統(tǒng)：肢端發(fā)冷，心動(dòng)過緩，心悸；胃腸系統(tǒng)：腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉和便秘。

普羅帕酮^[7]

【適應(yīng)癥】有癥狀的室上性心動(dòng)過速，如房室交界性心動(dòng)過速，WPW綜合癥合并室上性心動(dòng)過速或陣發(fā)性心房顫動(dòng)；經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師判斷需要治療或致命的室性心動(dòng)過速。

【禁忌癥】對(duì)活性成份鹽酸普羅帕酮或本品的其它組成成份過敏患者；已知患Brugada綜合征；明顯的心力衰竭患者；心源性休克（心律失常造成的心源性休克除外）；重度有癥狀的心動(dòng)過緩患者；三個(gè)月以內(nèi)的心肌梗死患者或心輸出量受損患者（左心室輸出量小于35%） 但如果患者存在危及生命的室性心律失常情況下除外；有嚴(yán)重傳導(dǎo)異常（如，二度或三度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯）且 未植入起博器的患者；未植入起博器的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者；嚴(yán)重低血壓；明顯的電解質(zhì)紊亂（如，鉀代謝紊亂）；嚴(yán)重的氣道阻塞性疾病；重癥肌無力；同時(shí)服用利托那韋藥物的患者。

【不良反應(yīng)】見下圖

03 心律失常治療新策略

面對(duì)目前常用抗心律失常藥物普遍存在的心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓下降、心力衰竭等問題，臨床工作者一直在找尋心律失常治療新策略。中藥因其多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整合調(diào)節(jié)治療心律失常，以及其成分天然、安全性高的特點(diǎn)，在心律失常領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，是該治療領(lǐng)域的一個(gè)重要補(bǔ)充。一項(xiàng)meta分析納入30篇文獻(xiàn)，涉及2626例患者。對(duì)照組和試驗(yàn)組均接受抗心律失常等西藥常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中成藥治療。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組室性期前收縮頻數(shù)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.0001），且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低（P=0.001）^[9]。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療心律失常，二者取長補(bǔ)短，互為補(bǔ)充，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。