2022年度遼寧省民營醫(yī)院專項巡查
行動實施工作方案
為保障人民群眾健康權益，維護良好醫(yī)療秩序，引導全省民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進民營醫(yī)院提升服務能力和管理水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，結合遼寧省“民營醫(yī)院管理年”活動，制定本方案。
一、行動目標
貫徹落實健康中國戰(zhàn)略，著力構建優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務
體系，引導民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強化內部管理、加強行風建設，嚴厲打擊漠視和損害人民群眾健康權益的違法違規(guī)行為，推動民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同實現(xiàn)高質量發(fā)展。
二、巡查范圍
全省各級各類民營醫(yī)院。
三、組織管理
省衛(wèi)生健康委負責制定全省實施工作方案，指導市級衛(wèi)生健康行政部門開展巡查工作，對各地巡查工作情況進行監(jiān)督抽查，總結通報巡查整體情況。
各市衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局負責本轄區(qū)巡查工作，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，明確工作重點、組織分工、行動安排并組織開展巡查工作，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行處理或移交相關部門處理，總結轄區(qū)巡查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向省衛(wèi)生健康委報告工作情況。同時，指導下級衛(wèi)生健康行政部門做好日常監(jiān)管工作。
各級各類民營醫(yī)院負責積極配合巡查工作，對照巡查內容全面開展自查自糾，主動加強管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時進行整改。
四、巡查內容
巡查內容主要包括機構設置，規(guī)范執(zhí)業(yè)，運行管理，疫情防控4個方面15條：
（一）醫(yī)院規(guī)范設置情況。
醫(yī)院命名。
巡查方式：實地查看、網絡檢索、調取醫(yī)療機構注冊系統(tǒng)信息。
檢查對象：醫(yī)院醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網站和醫(yī)院懸掛的標牌。
具體項目：（1）醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；（2）醫(yī)院使用的標識名稱，宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。
2.醫(yī)院診療科目設置。
巡查方式：實地查看、調取醫(yī)療機構注冊系統(tǒng)信息。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內部科室。
具體項目：（1）醫(yī)院實際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致；（2）醫(yī)院實際開設診療科目與登記科目是否一致；（3）是否存在對外出租科室的情形。
3.醫(yī)院設備設施。
巡查方式：實地查看、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內部科室。
具體項目：（1）醫(yī)院實際開放床位數(shù)量是否符合相應的醫(yī)療機構基本標準；（2）醫(yī)院是否對照醫(yī)療機構基本標準配備相應的設備設施，相關設備是否可用。
（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況。
4.人員資質。
巡查方式：實地查看、資料審查、調取醫(yī)務人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內部科室。
具體項目：抽查不低于50人或不少于50％的在職醫(yī)務人員檔案，查看相關人員是否具備相關執(zhí)業(yè)資質，是否存在醫(yī)務人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。
5.醫(yī)療技術臨床應用情況。
巡查方式：資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網絡檢索。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內部科室、病歷資料、管理材料、技術目錄、收費項目。
具體項目：（1）醫(yī)院是否開展限制類技術臨床應用并按要求備案；（2）醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術臨床應用；（3）醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療；（4）醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術、人類輔助生殖技術；（5）醫(yī)院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械。
巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網絡檢索。
檢查對象：醫(yī)院內部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫(yī)院患者。
具體項目：（1）醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品；（2）抽查藥品、耗材，器械、設備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；（3）毒、麻，精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務行為。
巡查方式：病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網絡檢索。
檢查對象：門診、病歷資料、收費項目、技術目錄、醫(yī)院患者。
具體項目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙，誘使，強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構醫(yī)療服務、巧立名目、虛構項目等情形；（4）醫(yī)院服務項目名稱與實際開展服務是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
(三)醫(yī)院運行管理情況。
8.制度建設。
巡查方式：資料審查、病歷核查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。
具體項目：（1）醫(yī)院是否有醫(yī)療質量管理與控制工作制度、病歷質量管理制度、醫(yī)療技術應用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度；（2）醫(yī)院是否有醫(yī)療技術臨床應用管理目錄、手術分級管理目錄、醫(yī)師技術檔案；（3）醫(yī)院是否對本機構醫(yī)療質量(安全)不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進。
9.醫(yī)院感染管理。
巡查方式：實地查看、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、相關科室或部門。
具體項目：（1）醫(yī)院是否按規(guī)定設立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；（2）手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求；（3）醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。
10.院務公開。
巡查方式：實地查看。
檢查對象：院務公開材料。
具體項目：（1）院務公開村料是否包括醫(yī)院基本情況、服務信息、行業(yè)作風建設情況、患者就醫(yī)須知；（2）藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯(lián)網診療。
巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網醫(yī)院系統(tǒng)。
具體項目：（1）互聯(lián)網醫(yī)院是否與所在地省級監(jiān)管平臺進行對接；（2）是否實施了第三級及以上信息安全等級保護；（3）是否對開展互聯(lián)網診療活動的醫(yī)務人員進行了實名認證；（4）互聯(lián)網診療話動是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為。
巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內部科室、醫(yī)院網站（含公眾號、微博、APP等，下同)。
具體項目：（1）醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定；（2）醫(yī)院在自建網站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內容是否符合實際。
13.行風建設。
巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內部科室、醫(yī)院患者。
具體項目：（1）醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機構及其從業(yè)人員九項準則》建立院內行風管理制度；（2）是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象；（3）醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
(四)醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況。
14.發(fā)熱門診設置。
巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診。
具體項目：（1）發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求；（2）發(fā)熱門診是否具備獨立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件；（3）抽查相關工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。
15.疫情常態(tài)化防控措施。
巡查方式實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診、門診、內部科室、醫(yī)院管理部門。
具體項目：（1）醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形；（2）醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護裝備；（3）消毒用品是否按需求配備到指定位置；（4）就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象；（5）住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；（6）陪護人員是否相對固定、進行核酸篩查、不隨意進出病房；（7）醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等；（8）醫(yī)院診室和病房是否開窗通風或設有新風系統(tǒng)，是否設置緩沖病房；（9）醫(yī)院是否圍饒新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務人員個人防護等流程進行全員培訓和演練。
五、工作安排
(一)組織部署階段(2022年4月)
各市衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局結合“民營醫(yī)院管理年”和醫(yī)療亂象專項治理等工作明確巡查工作安排，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，設立本市民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，并于2022年4月底前將實施方案報送省衛(wèi)生健康委。
(二)自查自糾階段(2022年5月—7月)
各級各類民營醫(yī)院對照巡查內容進行全面自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和風險點即知即改。對自查發(fā)現(xiàn)嚴重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機構并向屬地衛(wèi)生健康行政部門報告。
(三)實地巡查階段(2022年7月—11月)
各級衛(wèi)生健康行政部門依靠衛(wèi)生健康監(jiān)督隊伍，組織醫(yī)療院感專家、衛(wèi)生健康行政干部，組建巡查工作組，開展專項“藍軍行動”，采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題，及時研究解決。專項巡查范圍要實現(xiàn)轄區(qū)內二級以上民營醫(yī)院和50張床位以上民營醫(yī)院全覆蓋。期間，省衛(wèi)生健康委將組建由衛(wèi)生監(jiān)督員、醫(yī)療院感專家、衛(wèi)生健康行政人員組成的省級巡查工作組，采用“四不兩直”的方式對各地專項巡查行動開展情況進行抽查，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務完成情況進行檢查。
(四)總結交流階段(2022年12月—2023年3月)
各市衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局對轄區(qū)巡查工作進行總結，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，提煉巡查工作經驗，并于2022年12月5日前向省衛(wèi)生健康委報送2022年度工作總結、民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）和至少一個典型案例。省衛(wèi)生健康委將適時對專項巡查行動情況進行通報。
六、工作要求
（一）切實提高認識，加強組織領導。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識專項巡查行動對于保障人民群眾健康權益，促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，將專項巡查行動工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。各有關單位要加強組織領導、主動作為、細化措施、明確分工、發(fā)揮合力，保障行動的順利開展。各地要層層落實責任，建立問責機制，對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀依法依規(guī)嚴肅問責。
（二）聚焦突出問題，做到立行立改。各級各類民營醫(yī)院要對照巡查方案提出的任務要求，全面加強院內管理并開展自查，查找工作中存在的主要不足和風險隱患。各級衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中要堅持問題導向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風問題多發(fā)領域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面，著力推動問題整改，建立整改臺賬，堅持邊查邊改、立行立改。
（三）嚴肅巡查紀律，確保工作成效。各地要加強對巡查工作組成員的遴選和培訓，加強巡查員隊伍建設和培訓，嚴明巡查工作紀律，嚴格遵守中央八項規(guī)定及其實施細則精神和有關要求，嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查組不干預醫(yī)院日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案件。巡查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。
（四）做好經驗總結，探索長效機制。各市級衛(wèi)生健康委、沈撫示范區(qū)管委會社會事業(yè)局要對專項巡查行動工作情況進行及時總結，不斷規(guī)范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作機制，通過巡查工作分析民營醫(yī)院建設發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機構校驗、等級評審等工作結合起來，進一步優(yōu)化民營醫(yī)院管理長效機制。
聯(lián)系客服
