關鍵詞：嶺南心血管病雜志 高血壓 非勺型血壓 靶器官損害 黃小云 提要人體血壓在24 h具有雙蜂一谷的晝夜節(jié)律，白晝血壓處于較高的水平,而夜間處于較低的水平。反常的血壓波動模式有3種：深勺型，夜間血壓下降超過20％，非勺型，夜間血壓下降小于10％，反勺型夜間血壓升高。本文就非勺型血壓和靶器官損害的研究現(xiàn)狀作一概述。1 非勺型血壓形成機制 Obrien等[1]在1988年報道非勺型血壓，但產(chǎn)生的機制并不清楚。一般認為許多外源性和內(nèi)源性的因素都可以影響人體血壓的晝夜節(jié)律。1.1 自主神經(jīng)功能 交感神經(jīng)在環(huán)境變化時動員機體的潛在功能以適應環(huán)境。如晨起血壓升高，心率增快，反應性增強。夜間剛好相反。因此有研究者認為自主神經(jīng)功能紊亂可能是非勺型血壓的主要原因。檢查白天和睡眠時尿兒茶酚胺，了解體內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素水平，用心率和血壓分別提高25個點的幅度所需的靜脈注射異丙腎上腺素和苯腎上腺素的劑量觀察α1受體及β受體反應性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)和勺型血壓組相比，非勺型血壓組夜間去甲腎上腺素和腎上腺素的下降水平顯著減少；非勺型血壓組比勺型組表現(xiàn)出α1受體的高反應性，β受體與此無關「2」，此發(fā)現(xiàn)與沙拉唑嗪的研究相符「3」。交感神經(jīng)激動和α1受體高反應性造成了血管阻力增加，升高了夜間的血壓。另一個可能的解釋是更少的交感神經(jīng)激活就可以達到同樣的血壓調(diào)節(jié)，而對于非勺型血壓，睡眠狀態(tài)下交感神經(jīng)相對活躍、轉(zhuǎn)化為相對高的α1受體反應性，其結(jié)果是造成了夜間持久的高血壓。1.2 褪黑素的作用 褪黑素（N-乙酰-5-氧基-色胺）是人體生物節(jié)律重要的化學遞質(zhì)，由松果體分泌，受控于視上核，褪黑素通過作用于視上核上高親和力的受體而具有反饋作用。褪黑素使神經(jīng)內(nèi)分泌呈現(xiàn)節(jié)律性, 影響一系列生理過程。夜間褪黑素分泌呈夜高晝低，和血壓節(jié)律相反。 褪黑素可能通過以下機制調(diào)節(jié)血壓節(jié)律：①通過其高親和性受體直接作用于視交叉上核（nucleus suprachiasmaticus）和血壓中樞；②通過直接或間接影響其他激素的分泌,調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的活動；③調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能,。一項雙盲-安慰劑交叉對照試驗「4-5」發(fā)現(xiàn)，重復給藥（每晚睡前1 h服褪黑2.5 mg），在沒有合并癥的男性高血壓患者夜間收縮壓和舒張壓分別下降6 mm Hg和4 mm Hg，夜間血壓下降有統(tǒng)計學意義。當血壓趨向平穩(wěn)時，意義更顯著。黃麗紅和郭民等通過測定白晝和黑夜尿中褪黑素的分泌產(chǎn)物6-羥基硫酸褪黑素(6-SMT) 的變化, 發(fā)現(xiàn)勺型和非勺型各組患者的黑夜尿6-SMT 量高于白晝( P ＜ 0. 01) 。非勺型高血壓組的黑夜尿6-SMT 量和黑夜/白晝尿6-SMT 比值低于勺型高血壓組和對照組( P ＜ 0. 01) 。在各組內(nèi),各黑夜/白晝尿62SMT 比值與其組夜間血壓下降率均存在正相關( P ＜ 0.05)。血壓節(jié)律呈現(xiàn)勺型分布的勺型高血壓組黑夜褪黑素分泌較多, 而非勺型高血壓組褪黑素的分泌減少，黑夜分泌量與夜間血壓下降程度相關,其節(jié)律性分泌與血壓晝夜節(jié)律密切相關。由此可以推斷褪黑素分泌或功能異常促進了血壓節(jié)律的改變。1.3 對鹽敏感 對鹽敏感的高血壓病人發(fā)生靶器官特別是心臟和腎臟損害增加。其機制是對鈉敏感的患者的腎小球濾過率降低，而腎小管的重吸收鈉增加，在腎功能不全的患者發(fā)生非勺型高血壓的比例也高，Watanabe等「6」研究了20例非勺型高血壓患者（11例未治療和9例治療），經(jīng)過1～2周的低鈉飲食后，部分患者夜間血壓有下降，部分患者恢復了正常的血壓節(jié)律。限鹽飲食降低血壓是國際推薦處理高血壓措施。限鹽飲食或使用利尿藥可使非勺型血壓逆轉(zhuǎn)，有可能減少心血管事件「7，8」。1.4 睡眠的影響 睡眠呼吸暫停或睡眠時呼吸紊亂的高血壓組及血壓正常組比單純高血壓組發(fā)生非勺型血壓的風險增加「9-11」。睡眠呼吸暫停增加高血壓和卒中等心血管疾病的風險。睡眠呼吸暫停病人白天睡眠過多，工作效率減少。持續(xù)氣道正壓通氣可以改善患者的睡眠，降低白天的血壓水平「12，13」，逆轉(zhuǎn)非勺型血壓。然而這方面研究的病例數(shù)偏少，還需進一步探討。沒有睡眠呼吸暫停而睡眠質(zhì)量較差的高血壓患者非勺型比例也增高，通過多功能睡眠記錄儀發(fā)現(xiàn)這些人夜間覺醒點數(shù)增加和深睡眠減少。不過睡眠- 覺醒周期或休息- 運動周期只是在一定程度上影響著血壓的晝夜節(jié)律，因為如果使健康人處于沒有明暗周期變化、沒有時間指示、安靜的環(huán)境中持續(xù)臥床1周后, 其血壓的晝夜波動仍然維持原有的特征。夜間的活動會在一定程度影響血壓的節(jié)律，夜間頻繁排尿和非勺型血壓有關，而當進入真正的睡眠狀態(tài)非勺型血壓患病率是降低的，可能夜間活動刺激交感神經(jīng)興奮，建議在對血壓節(jié)律分類時應該監(jiān)測夜間活動「14」。1.5 其他因素 年齡、絕經(jīng)期、種族、社會地位，經(jīng)濟收入、居住環(huán)境以及社會心理都在一定程度影響了血壓節(jié)律的改變。2 非勺型血壓與靶器官損害關系2.1 對心臟的影響 非勺型血壓是左心室肥厚、左心室體積質(zhì)量、左心室體積指數(shù)增加的危險信號。Cicconetti等研究37例表現(xiàn)以孤立收縮壓增高的初診為高血壓病患者，依據(jù)24 h動態(tài)血壓分為勺型高血壓組21例和非勺型高血壓組16例，發(fā)現(xiàn)夜間收縮壓與左心室質(zhì)量相關 (r = 0.564; P=.001)，非勺型血壓組和勺型血壓組的左心室質(zhì)量指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義「15」 (62 ± 15 g/m2 比 51 ± 13 g/m2 ，P= .021)。Torun D, Sezer S和Cuspidi C的研究也有同樣的結(jié)果「16，17」。李天東等「18」對150例初診的原發(fā)性高血壓患者（97例勺型、53例非勺型）測量左心室質(zhì)量指數(shù)和頸動脈內(nèi)膜厚度，在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血脂、血糖等指標無差異的情況下,與勺型組相比，非勺型組表現(xiàn)更明顯。非勺型組夜間收縮壓及舒張壓明顯高于勺型組, 夜間血壓下降明顯降低。同時非勺型組的左心室質(zhì)量指數(shù) (180 ±37)g/ m2 、頸動脈內(nèi)膜厚度(1.50 ±0.04) mm明顯高于勺型組左心室質(zhì)量指數(shù)(159 ±35) g/ m2 、 頸動脈內(nèi)膜厚度(1.20 ±0.03) mm ,（ P ＜0.01）。提示高血壓晝夜節(jié)律異?？梢砸鹈黠@的左心室質(zhì)量指數(shù)增高和頸動脈內(nèi)膜厚度增厚。但并不是所有的研究都發(fā)現(xiàn)非勺型血壓和心臟的損害有關「19」。Tsioufis 等利用多元回歸對106例未作治療的原發(fā)性高血壓患者分析發(fā)現(xiàn)只有微量白蛋白尿是非勺型血壓患者靶器官損害獨立的危險因子，左心室肥厚在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。其原因可能是基于對勺型和非勺型血壓判斷的標準差異有關。2.2 對腎臟的影響 微量白蛋白尿是心血管疾病和腎臟疾病獨立預測因子，可以顯示內(nèi)皮功能和血管反應異常。Andreas等「20」作了一項大型的臨床研究，共有2 800例未治療的原發(fā)性高血壓患者進入研究（男1 554例，女1 246例），其中深勺型132例，夜間收縮壓下降超過20％；勺型1 235例，血壓下降幅度10％～20％、非勺型1146例，血壓下降幅度0～10％；血壓沒有下降287例。檢查24 h尿微量白蛋白、尿微球蛋白、尿肌酐，尿微量白蛋白/尿肌酐的比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在年齡和性別4組間無差別，血清肌酐值在深勺型和勺型；非勺型和勺型之間也沒有差別。24 h的動態(tài)血壓得組間接近。但脈壓在非勺型高血壓組與勺型高血壓組間差異有統(tǒng)計學意義，而尿微量白蛋白、尿微球蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常(P ＜0.0001)。上述評價指標在深勺型和勺型之間沒有差異，而反勺型在尿微量白蛋白(49.5比37.2 或17.2)，尿微球蛋白(10.33比 8.71或6.03), 尿微量白蛋白/尿肌酐比值 (104.9 比 65.2或26)較非勺型或勺型高，這表明夜間血壓越高，腎臟損害越明顯。多數(shù)觀點認為，非勺型血壓更常見于腎功能不全患者，一方面血壓節(jié)律改變可能導致腎損害，而受損的腎功能加重了血壓節(jié)律的改變。腎病患者和對照組比較，夜間的收縮壓和舒張壓下降減少，腎病患者的非勺型血壓比例較對照病人高(39.6％比 18.4％, P ＜0.001), 但分組發(fā)現(xiàn)，那些未治療的血壓正常的腎病患者和對照組血壓正常者比較，夜間收縮壓和舒張壓下降差異無統(tǒng)計學意義，未治療的合并有高血壓的腎病患者和對照組高血壓比較差異無統(tǒng)計學意義。腎功能不全并沒有使夜間血壓下降減少。腎病病人的服藥方式可能影響了臨床觀察，如大多數(shù)患者早上服藥且通常1日1次投藥，因此他們認為血壓節(jié)律的改變不是腎臟疾病的常見合并癥，不恰當?shù)目垢哐獕褐委熆赡苁茄獕汗?jié)律改變的原藥在1日內(nèi)分布不均勻，夜間血藥濃度偏低。不過就夜間血壓升高對腎臟的損害來說應該是存在的，長期的血壓負荷對腎臟來說是個打擊[21]。2.3 對血管的影響 Erdogan等「22」利用主動脈硬化指數(shù)、彈性系數(shù)和主動脈擴張性作為評價指標對22例非勺型高血壓者和15例勺型高血壓者進行研究，與勺型高血壓組相比，非勺型高血壓組主動脈擴張性下降（(4.1±2.4 比.4.9±1.9, P=0.08)；而主動脈硬化指數(shù) (6.3±0.5 比6.1±0.4, P =0.08)和彈性系數(shù)(6.2±2.5比4.8±2.3, P =0.08)增加。不過差異沒達到統(tǒng)計學意義，可能受樣本量限制。主動脈硬化和擴張性可能預測心血管事件。高血壓的患者，血管壁重構(gòu)的原因是動脈內(nèi)膜的增厚，可以向細胞外發(fā)展，累及基質(zhì)內(nèi)膜，降低動脈的順應性和擴張性，促進不依賴于血壓水平的動脈硬化發(fā)展。因此主動脈硬化指數(shù)和彈性系數(shù)增加或主動脈擴張性下降可能是動脈粥樣硬化的早期指標，預示了高血壓患者終末器官損害。陳娟艷等「23」對高血壓患者84例和正常人32例對照分析，發(fā)現(xiàn)高血壓組系統(tǒng)血管順應性及肱動脈擴張性均較正常組升高，高血壓組患者中非勺型血壓者系統(tǒng)血管順應性和肱動脈順應性與勺型血壓者相比明顯減低，而系統(tǒng)血管阻力和肱動脈阻力較勺型血壓者明顯升高(P＜0．05)。兩組間非勺型血壓者相比，血壓節(jié)律異常者存在更為嚴重的動脈彈性的減退。正常對照組中勺型與非勺型患者的動脈彈性功能差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。高血壓組勺型患者動脈彈性與正常對照組勺型患者相比似有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0．05)。而許多研究把頸動脈中內(nèi)膜厚度作為靶器官受侵的考察指標，多數(shù)認為在非勺型血壓患者頸動脈內(nèi)膜厚度增厚，頸動脈斑塊增多。3 治 療 高血壓患者存在不同程度的靶器官損害，是引起急性冠狀動脈綜合征，腦血管疾病、腎臟疾病等發(fā)病率和死亡率升高的主要危險因素，防治高血壓不僅是降壓的問題，減緩或阻止靶器官的損害同樣重要。盡管血壓晝夜節(jié)律的異常與高血壓靶器官損害之間的關系尚有爭議, 仍然不十分清楚血壓晝夜節(jié)律異常與靶器官損害之間的因果關系。一般認為恢復正常血壓晝夜節(jié)律是有益的。近年來國內(nèi)外學者就常用抗高血壓藥對血壓晝夜節(jié)律的影響進行了多項研究。如褪黑素、長效鈣拮抗藥、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素受體阻斷藥都可能有益于保持正常血壓晝夜節(jié)律。同時也有一些研究提示,不同類型的抗高血壓藥對血壓晝夜節(jié)律的影響可能不盡相同, 有些抗高血壓藥甚至可以使患者血壓由勺型轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧仔?。而低鈉飲食對鹽敏感者以及雌激素替代治療對絕經(jīng)期婦女可能有效，由此可見, 逆轉(zhuǎn)異常血壓晝夜節(jié)律的意義及有效逆轉(zhuǎn)異常血壓晝夜節(jié)律的措施并未明了。參考文獻：[1] O＇BRIEN E, SHERIDAN J, O＇MALLEY K. 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