來源：醫(yī)考之聲
今天醫(yī)考君在朋友圈看到一張圖
以老鐵們的觀察，覺得準(zhǔn)不準(zhǔn)呢
嚇得醫(yī)考君趕緊跑到鏡子前
咦……不科學(xué)啊，怎么還有大把頭發(fā)
這發(fā)型連實(shí)習(xí)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)都夠不上
難道是學(xué)醫(yī)不精嗎
求解……
來呀，碼字啊
反正還有大把頭發(fā)
前天醫(yī)考君跟老鐵說了心衰的基礎(chǔ)
今天咱們就說說
急性左心衰與急性右心衰
兩種臨表和治療大不同
老鐵們務(wù)必弄清楚
急性左心衰
臨床上左心衰最常見
就是急性發(fā)作或加重的心肌收縮力下降
心臟前后負(fù)荷加重所造成的
急性廣泛前壁心肌梗死
乳頭肌缺血或梗死斷裂
高血壓心臟病、血壓急劇增高
快速心律失常，輸液過多過快等
這些情況都可以導(dǎo)致左心室前后負(fù)荷增大
或者心肌收縮力的下降
那他會出現(xiàn)哪些表現(xiàn)呢
看著下面這張圖一起來推導(dǎo)
臨床表現(xiàn)
左心功能不行了，血液泵不出去了
那么從主動脈輸出的血就少了
第一心音主要是心室射血產(chǎn)生的聲音
射血少了，那么聽診時候第一心音減弱
射入主動脈血少了，反射性心率增快
組織器官灌注不足，甚至心源性休克
左心室內(nèi)的血液泵不出去的話
左心室、左心房、肺靜脈里面血就多了
壓力也就大了，肺里面的血就流不出來了
在壓力的作用下，肺毛細(xì)血管內(nèi)的水
就溢到肺間質(zhì)、肺泡里面去了
肺泡灌水后可以聽到大量濕啰音
肺里面都灌滿了水，氣體還怎么交換啊
把人放在水里還能呼吸嗎，一個道理
所以就會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難
患者為了減輕呼吸困難被迫
采取端坐位或半臥位（端坐呼吸）
因?yàn)槎俗粑墒瓜轮珒Υ嫜黾?/span>
回心血量減少，從而使呼吸困難癥狀減輕
肺泡、支氣管淤血和肺水腫
就會刺激人體產(chǎn)生咳嗽反射
肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力高
血管中的紅細(xì)胞就可以被擠出去
所以可以出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰
氣體交換障礙，人體就會缺氧啊
缺氧就會刺激人體化學(xué)感受器
從而使呼吸頻率加快
如果大腦缺氧會導(dǎo)致意識改變
血壓降低、缺氧會面色蒼白，口唇甲床發(fā)紺
輔助檢查-- X線胸片
液體從肺毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡
所以X線胸片上會有相關(guān)表現(xiàn)
肺水腫時：蝶形肺門
兩側(cè)對稱性密度增高影
靠近肺門最明顯，肺野周圍部則逐漸消失
就像一只蝴蝶趴在胸口
嚴(yán)重肺水腫時：彌漫滿肺的大片陰影
輔助檢查-- 超聲心動圖
左心室血泵出去困難
那么做心臟彩超的時候
收縮性LVEF(左心射血分?jǐn)?shù))肯定顯著下降
（正常的>50%）
舒張性急性左心衰的時候
舒張?jiān)缙诘腅峰下降，末期的A峰增高
所以E/A比降低（這里就不解釋，內(nèi)科學(xué)P168）
實(shí)驗(yàn)室檢查-- 利鈉肽
當(dāng)心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加
心肌受到牽張或室壁壓力增大時
心臟合成和分泌BNP(B型利鈉肽)
N末端利鈉肽前體(NT-proBNP)
如果這兩項(xiàng)陰性的話，基本可以排除心衰
如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L
心衰可能性很大，但是其他原因也可以導(dǎo)致升高
若左心肥厚、心肌缺血、感染、腎功不全等
診斷
根據(jù)上面典型的臨床表現(xiàn)和輔助檢查
即可做出診斷
如果與支氣管哮喘導(dǎo)致呼吸困難難以鑒別時
可以檢查BNP、NT-proBNP
治療
請記住兩句口訣
端坐位，腿下垂，吸氧打嗎啡
快強(qiáng)心，速利尿，茶堿擴(kuò)管藥
端坐位 腿下垂
減少下肢靜脈血回流到心臟
從而減少心臟的負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難
吸氧
給予高流量吸氧
迅速改善患者缺氧癥狀
嚴(yán)重的患者可以采取呼吸機(jī)加壓給氧
給予一定壓力，可以增加肺泡內(nèi)壓力
壓力可以對抗組織液向肺泡滲透
還可以加強(qiáng)氣體交換
打嗎啡
給予3-5mg嗎啡靜脈注射
如必要可15分鐘重復(fù)一次，不應(yīng)超過3次
嗎啡使患者鎮(zhèn)靜，減少人體耗氧量
此外還可以舒張小血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)
快強(qiáng)心
西地蘭靜脈給藥
首劑0.4-0.8mg，2h后可酌情再給0.2-0.4mg
最適合用于快速心室率的房顫并
心室擴(kuò)大伴左心收縮功能不全者
速利尿
用速尿20-40mg于2分鐘內(nèi)靜脈注射
4小時候可以重復(fù)一次
促使鈉和水的排泄，減輕肺水腫
茶堿
氨茶堿可以解除支氣管痙攣
增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管作用
從而減輕心衰癥狀
擴(kuò)管藥
硝普鈉
能擴(kuò)張動靜脈
減低心臟前后負(fù)荷而減輕心衰
起始劑量0.3微克每千克體重每分鐘
然后注意監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整用量
因?yàn)樗星杌?，所以連續(xù)用藥不超過24小時
硝酸酯類藥
常用的硝酸甘油和雙硝酸異山梨醇酯
他們可以擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量
同時還可以擴(kuò)張冠脈改善心臟血流
此外還有米力農(nóng)
他具有正性肌力和降低外周阻力作用
從而減輕急性左心衰的癥狀
左心衰就說到這里
下面我們說說急性右心衰
急性右心衰
多見于急性大片肺梗死和急性右室梗死
他的臨床表現(xiàn)與急性左心衰有明顯的不同
而且不同的病因表現(xiàn)、治療也不同
急性右心室梗死 導(dǎo)致 急性右心衰
可以出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥
低血壓、頸靜脈怒張和肺部呼吸音清晰
看圖推理
右心梗死不行了，射到肺動脈血量就少了
所以這時候肺部就沒有淤血，所以呼吸音清晰
肺部的血少了的話
進(jìn)入左心房、左心室的血量也少了
左心室血少了，那么射到主動脈中血也少
這時候就會出現(xiàn)低血壓的表現(xiàn)啊
右心不行了，上下腔靜脈血液回流受阻
可以出現(xiàn)體循環(huán)淤血和下肢水腫
所以會出現(xiàn)頸靜脈怒張
治療的話
因?yàn)檫@時候血壓降低了
把血壓搞上來才是當(dāng)務(wù)之急
所以需要大量補(bǔ)液擴(kuò)容
24小時補(bǔ)液量大約在3500-5000ml
如果補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰應(yīng)停止
如果補(bǔ)液不能將血壓搞上來
可給予多巴酚丁胺或多巴胺
注意：
禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等
降低右室充盈壓藥物
否則使進(jìn)入肺部、左心的血量更少
使血壓變得更低
急性大片肺梗死導(dǎo)致急性右心衰
急性肺梗死會出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難
劇烈的胸痛、瀕死感、咳嗽等肺梗癥狀
急性肺梗死以后，肺的動脈堵死了一些
右心室的血沒地方流了，心臟只有作死的泵血
水管（肺動脈）都堵死了很多，也是白做功啊
這不右心就累趴，衰竭了嗎
右心的血都沒地方流出，都堵死在哪兒
那么上下腔靜脈的血肯定不能回流了
這不就頸靜脈怒張了
右心射出的血少了，左心的血來源就少了
這不導(dǎo)致左心輸出量下降，導(dǎo)致血壓降低嗎
關(guān)于治療
這時候針對病因治療很重要
有適應(yīng)癥情況下盡快溶栓抗凝治療
因?yàn)橛袆×倚赝?/span>
應(yīng)給予嗎啡或哌替啶止痛
止痛可以降低耗氧量，改善缺氧癥狀
此外還應(yīng)給予高流量吸氧
鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min
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