【摘要】 目的 探討胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥診療評價的規(guī)范與標準。方法 通過回顧臨床報道及實驗研究，從基礎(chǔ)、臨床等方面進行分析討論。結(jié)果 顯示本病表現(xiàn)復(fù)雜易被誤診，手法治療要求嚴格，目前對其診療規(guī)范的研究尚不深入和統(tǒng)一。結(jié)論 總結(jié)前期研究，盡快補充制訂本病癥的診斷標準、建立手法操作規(guī)范及療效評價標準等，非常必要。
【關(guān)鍵詞】 胸椎病 小關(guān)節(jié)紊亂癥 診療規(guī)范
胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的常見癥狀為背部疼痛（84.52%），或伴有不同程度的急慢性肋間神經(jīng)痛（25.81%）和胸腹腔臟器功能紊亂（9.68%）等癥狀［1］，易被誤診為心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的神經(jīng)官能癥等。胸椎按壓法是治療本病的有效方法［2］，臨床須規(guī)范操作以免誤治。加強對胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥診療的規(guī)范化研究，很有必要。
1 診斷方面的規(guī)范
1.1 確定病位 本病又稱胸椎小關(guān)節(jié)錯縫，是指胸椎受到外力作用，椎間小關(guān)節(jié)（胸椎后關(guān)節(jié)及肋椎關(guān)節(jié)等）發(fā)生移位，關(guān)節(jié)滑膜由于負壓吸引嵌入錯縫的關(guān)節(jié)腔，導致疼痛與功能障礙。12個胸椎的小關(guān)節(jié)數(shù)量多，發(fā)生紊亂后的臨床表現(xiàn)復(fù)雜程度不一。雖然以患者主訴為主，但據(jù)發(fā)病機制可以有其客觀改變。胸椎后關(guān)節(jié)由上下兩椎體后方的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，其上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝后面偏上外，下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝前面偏下內(nèi)，病變時椎間關(guān)節(jié)發(fā)生輕度的解剖位置變化；肋椎關(guān)節(jié)是由肋骨小頭和肋結(jié)節(jié)與胸椎側(cè)后方的肋及橫突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)紊亂是由于兩骨間發(fā)生解剖位置上的輕微變化，而兩椎體的后關(guān)節(jié)并無改變。檢查時可觸及軟組織緊張、僵硬、結(jié)節(jié)條索，肋間隙壓痛，咳嗽、呼吸時加重。若兩關(guān)節(jié)同時發(fā)病，則既有椎間關(guān)節(jié)解剖位置的變化，又有肋骨小頭和肋結(jié)節(jié)的輕度移位，具備以上兩關(guān)節(jié)的發(fā)病特征。體檢時，要確定相應(yīng)胸椎節(jié)段壓痛的具體位置及深淺、強度，還要準確觸診檢查出病理性棘突偏歪。胸椎有病損時較常見的是后伸活動受限，產(chǎn)生疼痛的局部往往是病損所在。棘突偏離中線并偏歪，棘突后突或凹陷，上下棘間隙一寬一窄，棘上韌帶剝離病變節(jié)段胸椎棘突偏歪、后突，椎旁1.5 cm處明顯壓痛可觸及條索狀硬結(jié)物。
1.2 分清類型 胸椎小關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上與脊神經(jīng)、交感神經(jīng)密切相關(guān)，該關(guān)節(jié)錯位可影響周圍神經(jīng)、血管功能。臨床上除表現(xiàn)為常見的脊背疼痛外，還有不同程度的肋間神經(jīng)痛和胸腹腔臟器的相關(guān)癥狀。急性胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，因脊背疼痛明顯并有相對固定的痛點而不易誤治；而對于慢性損傷所致者，由于脊背局部癥狀不明顯而易誤治。因此，對胸脅部、上腹部有疼痛、脹悶等不適感和功能紊亂癥狀的患者，應(yīng)注意其脊背的相關(guān)檢查，判斷是否是由胸椎小關(guān)節(jié)紊亂所致。根據(jù)發(fā)病情況一般將本病分為單純型和復(fù)合型兩類。前者以脊背疼痛為主證，后者常兼有肋間神經(jīng)痛和胸腹腔臟器的相關(guān)癥狀。也有學者［3］分為胸神經(jīng)后支型、肋間神經(jīng)型、交感神經(jīng)型、脊髓型、混合型和其他型六型，以及上胸椎（T1～5）型、中胸椎（T6～9）型和下胸椎（T10～12）型三型。本病上段胸椎損傷主要表現(xiàn)為頭、頸、胸腔臟器和上肢的感覺異常及功能紊亂，而中下段胸脊椎主要表現(xiàn)為腹腔實質(zhì)性器官和結(jié)腸脾曲以前的消化道功能紊亂癥狀。
1.3 影像學檢查 羅元博等［4］觀察本病患者26例，發(fā)現(xiàn)其相應(yīng)病變椎棘突偏斜、小關(guān)節(jié)間隙不對稱的陽性率100％，據(jù)此認為胸椎X線攝片是診斷本病最簡單有效的方法。作為一項重要的輔助檢查，胸椎單個間隙相對應(yīng)正、側(cè)位椎體增生的X線片可提示胸椎曾有損傷或異常應(yīng)力存在。一般認為，在X線及CT影像學中，椎體小關(guān)節(jié)間隙在正常寬度的基礎(chǔ)上，如存在著1 mm左右寬度的差異，稱為錯縫；存在著3 mm左右寬度的差異，稱為半脫位；如存在著5 mm左右寬度的差異，則應(yīng)稱之全脫位。若棘突偏歪超過1 mm即顯示相應(yīng)椎體有旋轉(zhuǎn)畸形，可造成小關(guān)節(jié)的錯位。此外，胸椎X線攝片也具有排除胸椎腫瘤、結(jié)核、壓縮性骨折、畸形等有重要意義。
2 治療手法的規(guī)范
胸椎按壓法是治療本病的有效方法，其作用機制主要在于手法外力使錯動嵌卡的小關(guān)節(jié)回復(fù)正常位置，解除相應(yīng)組織、神經(jīng)的受壓或牽拉狀態(tài)，恢復(fù)其正常的生理功能，從而消除各種癥狀。鑒于病變特點及胸廓的生理特性，手法操作時一定要規(guī)范、準確、合理。手法促成的關(guān)節(jié)被動運動一定要控制在生理范圍內(nèi)，切忌暴力操作致事故發(fā)生。
2.1 手法著力點 即醫(yī)生操作手法時術(shù)手置放于患者背部體表的具體位置。臨床上雖有背部、胸椎部、胸椎棘突部等不同提法，但多數(shù)認為作用點應(yīng)定在病變的胸椎小關(guān)節(jié)處，即胸椎棘突旁開2～3 cm處。此處有壓痛及軟組織的緊張，患椎棘突輕微偏斜。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、背部肌肉豐厚情況，醫(yī)生合理選擇術(shù)手的著力部位（全掌、小魚際、大魚際、掌根或肘部等）。
2.2 手法作用力 胸椎按壓法用力的大小，臨床上多以加力至施術(shù)部位發(fā)出“咔嗒”響聲或有指下彈動感為度。一般來說，推拿外力必須克服關(guān)節(jié)表面的相互摩擦力，使關(guān)節(jié)分離出現(xiàn)生理空隙，但不破壞其解剖的完整性，此時由于關(guān)節(jié)面的突然分離，導致關(guān)節(jié)內(nèi)氣體流動，氣泡崩解釋出的能量發(fā)出可察覺的咔嗒聲響。關(guān)節(jié)彈響表示關(guān)節(jié)面分離，預(yù)示關(guān)節(jié)的主動和被動活動增大，其相對位置發(fā)生變動。顯然這種測度是模糊的，應(yīng)該制訂相應(yīng)的量化標準。通過對五種按法最大壓強進行比較研究，發(fā)現(xiàn)拇指指端按法壓力范圍為244.55～266.90 mm Hg/dm2之間；指腹按法介于242.56～266.87 mm Hg/dm2；單掌按法為242.53～266.93 mm Hg/dm2；雙掌按法為242.82～242.94 mm Hg/dm2，按揉法為243.02～243.18 mm Hg/dm2。采用壓力檢測儀測試胸椎按壓法操作時的有效力值（以彈響聲為手法成功標志），測出患者呼氣末時加在患處的作用力為（265.900±9.7331）mm Hg，吸氣末時的作用力為（245.120±6.8958）mm Hg?？梢娛址ǖ膲毫θ≈翟诤魵饽r的壓力較吸氣末時的稍大，此值可供參考。因為影響胸椎按壓法壓力取值的因素是多方面的，目前研究資料尚不足以制訂出確切的標準。
2.3 體位、時間及用力方向 患者取俯臥位是最常用的治療體位，因為此時其胸腹部與床面按觸面積大，單位面積壓強小，體位穩(wěn)定。醫(yī)者術(shù)手瞬間按壓患者背部，使肋橫突關(guān)節(jié)旋內(nèi)的負壓瞬間增高，借用關(guān)節(jié)囊內(nèi)的負壓和肋弓的反作用力將錯位的關(guān)節(jié)輕松復(fù)位。手法復(fù)位的用力方向垂直于治療部位，對于肋橫突關(guān)節(jié)錯位，按壓力的方向取垂直向下；對于胸椎小關(guān)節(jié)錯位，按壓力的方向宜向下略偏于棘突歪斜的對側(cè)，使該力分解為垂直向下的分力和橫向推移的分力，這樣能縮短醫(yī)生操作手法時的阻力臂從而更省力。
2.4 安全性 鑒于胸椎、肋骨參與構(gòu)成胸廓及肋骨的生物力學特性，俯臥位時胸椎承受的按壓力可傳至肋角形成剪切力，超出其生理限度則易致骨折，使用胸椎按壓法時必須考慮到這點。此外，還應(yīng)該考慮患者性別、年齡以及具體的疾患因素。施術(shù)前，必須排除結(jié)核、腫瘤、骨折、骨質(zhì)疏松等。骨質(zhì)疏松的老人和孕婦禁止施術(shù)。
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