第一節(jié) 頸 椎 病
頸椎病又稱頸椎綜合征。本病是由于頸段脊柱的慢性勞損、外傷或脊椎退行性改變而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)軟組織損傷及頸段血管、神經(jīng)、脊髓組織繼發(fā)性損害。其特點(diǎn)是臨床癥狀、體征表現(xiàn)復(fù)雜，病程漫長(zhǎng)。輕者頸項(xiàng)僵硬、肩背酸痛反復(fù)發(fā)作，常因職業(yè)性長(zhǎng)時(shí)間伏案工作（如電腦、財(cái)會(huì)、文員等），生活習(xí)慣不良（如睡臥高枕及臥床看書、看電視、睡沙發(fā)等）因素，造成病情逐漸加重，出現(xiàn)眩暈耳鳴、上肢麻木無(wú)力、下肢無(wú)力發(fā)僵、跛行、踩棉花感，重癥者可出現(xiàn)高位截癱或單癱。臨床上對(duì)頸椎病的認(rèn)識(shí)是近幾十年才逐步加深，特別是近幾年，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者研究認(rèn)為，頸椎病的發(fā)病除老年性骨質(zhì)增生、椎間盤變性外，職業(yè)性、習(xí)慣性造成頸椎勞損、失穩(wěn)，特別是現(xiàn)代社會(huì)工作、生活方式改變，廣泛使用電腦，延長(zhǎng)伏案工作時(shí)間，容易造成青、中年人發(fā)病。因此，臨床上十分強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因的治療和預(yù)防，特別是針對(duì)長(zhǎng)期伏案工作者，糾正不良姿勢(shì)，加強(qiáng)頸操鍛煉，是預(yù)防和控制頸椎病的重要手段。
一、診斷依據(jù)：
（一）臨床一般情況及分期：
頸椎病的發(fā)生多于職業(yè)和生活習(xí)慣密切相關(guān)，如從事電腦、打字、財(cái)會(huì)等長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作者，或長(zhǎng)期習(xí)慣于睡高枕、無(wú)枕、睡沙發(fā)、睡臥時(shí)看書看電視者。頸椎病早期發(fā)?。i型）多見于青年人，少數(shù)姿勢(shì)不良的青少年兒童亦可發(fā)?。浑S年齡增長(zhǎng)頸脊柱退行性改變，頸椎病呈漸近性發(fā)展。頸椎病發(fā)病中期（神經(jīng)型、血管型）多見于中年人，但近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)30～45歲年齡段發(fā)病率高，特別是工作時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大、節(jié)奏快的白領(lǐng)人群。頸椎病發(fā)病后期（脊髓型）主要見于50歲以上，發(fā)病療程較長(zhǎng)，神經(jīng)、血管、脊髓組織損害嚴(yán)重，影響日常工作生活質(zhì)量。
（二）臨床表現(xiàn)分型：
1、頸型——頸項(xiàng)僵硬、疼痛，活動(dòng)欠利，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有彈響聲，常感睡枕不適，易發(fā)生落枕。頸項(xiàng)部畏風(fēng)怕冷，或疲勞后加重。
2、神經(jīng)根型——急性發(fā)病呈頸肩臂疼痛或呈上肢放射痛，伴手指麻木感、夜間病重，影響休息；慢性發(fā)病呈頸肩背部酸痛，上肢根性疼痛或指端麻木感（肌無(wú)力或肌萎縮），持物無(wú)力易脫落。
3、推動(dòng)脈型——頸項(xiàng)僵硬疼痛伴眩暈頭痛、耳鳴眼花、惡心嘔吐，甚至猝倒，多與頭部后仰或搖頭活動(dòng)有關(guān)。
4、交感神經(jīng)型——除頸項(xiàng)僵硬不適外，常有偏頭痛、頸枕痛、頭昏沉、視力模糊、眼眶脹痛、干澀、睜眼無(wú)力、半身酸麻感、肢體發(fā)涼或灼熱感，出汗異常、心律紊亂、血壓波動(dòng)及喘氣、胃腸蠕動(dòng)增加。
5、脊髓型——四肢麻木、痛脹感、燒灼感，疼痛、發(fā)抖無(wú)力、持物不穩(wěn)、步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花感，易跌倒，甚至排尿排便困難。
（三）體征檢查：
1、頸項(xiàng)部觸診：肌肉緊張，甚至痙攣，壓痛明顯，頸曲僵直、頸椎屈伸、側(cè)屈活動(dòng)度減小，常觸及棘突、后關(guān)節(jié)囊部、橫突偏歪或雙側(cè)不對(duì)稱（病理性移位），并伴有明顯壓痛，椎旁?？捎|及結(jié)節(jié)狀、條索狀反應(yīng)物，肩胛內(nèi)上角處、岡上窩、斜角肌、斜方肌鎖骨上下窩處常有壓痛。
2、神經(jīng)根損傷征：患椎棘突旁或關(guān)節(jié)囊部壓痛伴放射痛，前臂、手部肌肉萎縮，皮膚感覺減退，腱反射改變。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。
3、椎動(dòng)脈損害征：多見上頸段錯(cuò)位，第一頸椎雙側(cè)橫突不對(duì)稱，其他患椎有移位、相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊部腫脹和壓痛，頸椎旋轉(zhuǎn)后伸試驗(yàn)陽(yáng)性。
4、脊髓損害征：肢體肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣，髕陣攣陽(yáng)性，淺反射減弱，病理反射陽(yáng)性，溫度覺、痛覺障礙。
（四）醫(yī)技檢查：
1、X線平片檢查：除反映頸椎退行性變化程度及范圍外，①正位片及正位張口片可觀察環(huán)樞關(guān)節(jié)，齒狀突是否居中，有無(wú)頸肋及頸七橫突過長(zhǎng)，鉤椎關(guān)節(jié)及椎間隙有無(wú)增寬或狹窄。②側(cè)位片可觀察頸椎變直、生理曲度消失或反弓，若頸椎骨關(guān)節(jié)紊亂，關(guān)節(jié)失穩(wěn)則出現(xiàn)棘突偏歪，椎體旋轉(zhuǎn)或偏歪，關(guān)節(jié)突、椎根切跡及椎體后像則出現(xiàn)雙凸形、雙凹形、雙邊形。椎間隙明顯變窄或前窄后寬則提示椎間盤變性或破裂突出。椎體前后像骨贅及韌帶鈣化。③雙斜位片可觀察椎間孔的縱徑和橫徑改變。鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生后突入椎間孔，以及椎體移位、滑椎造成椎間孔改變。④過屈過伸側(cè)位片可觀察椎間盤的彈性改變及前后縱韌帶的保護(hù)功能，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸椎前后緣排列不齊、即滑椎現(xiàn)象。
2、CT檢查：能反映頸椎椎管狹窄，顯示椎間盤破裂突出的髓核及其對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫程度；能排除腫瘤和炎癥，能明確椎弓骨折和脫位，能觀察頸椎先天性畸形情況。
3、MRI檢查：是判斷頸椎間盤突出癥或椎間盤變性的首選檢查，能清楚顯示髓核突出的方向和程度，以及對(duì)脊髓組織的壓迫程度，能了解椎間盤有無(wú)變性。（在這方面明顯優(yōu)于CT檢查）。能顯示推體后緣骨刺及后縱韌帶鈣化對(duì)脊髓的壓迫情況，對(duì)頸椎外傷和感染所引起的病變，能清楚地顯示脊髓損傷的部位、出血、水腫、變性、壞死等情況，還能顯示陳舊性脊髓損傷的繼發(fā)性病理改變?nèi)缂顾栉s、空洞形成、膠質(zhì)增生及纖維組織增生，這對(duì)早期診斷、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療有很大幫助。能明確排除脊髓腫痛、頸椎先天畸形及髓內(nèi)動(dòng)靜脈的畸形。
4、肌電圖檢查：判定脊神經(jīng)根是否受損及受損程度并判定神經(jīng)恢復(fù)情況和有助于與其它疾病的鑒別。
5、椎動(dòng)脈造影檢查：主要可了解椎動(dòng)脈有無(wú)畸形、迂曲、阻塞、受壓、變細(xì)，以及椎動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)改變與頸部的關(guān)系（此可做為整復(fù)頸椎錯(cuò)位而改善椎動(dòng)脈供血的依據(jù)）。
6、經(jīng)顱多譜勒（TCD），頸部血管彩超檢查：能判斷椎動(dòng)脈血管，椎基底動(dòng)脈血管，及腦動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)和供血情況。
二、治療
（一）治則：疏經(jīng)通絡(luò)，活血散瘀，消腫止痛，滑利關(guān)節(jié)，整復(fù)錯(cuò)縫。
推拿治療是綜合保守療法中最重要手段，是普通型（頸椎病早期）的首選方法。也是頸椎病保健預(yù)防的重要手段，對(duì)神經(jīng)根型的效果尤為明顯，對(duì)椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型推拿也有良好的療效；對(duì)脊髓型見效慢，特別是骨贅或髓核突入椎管內(nèi)壓迫脊髓明顯的有造成脊髓變性傾向的保守治療療效不顯時(shí)，需及時(shí)考慮手術(shù)；對(duì)頸椎病中后期，推拿治療能大大緩解病情，提高頸椎病患者的工作、生活能力。在臨床診療中提倡綜合治療，可配合牽引、針灸、中藥內(nèi)服、外薰及各種理療，以求最佳療效。
（二）手法：點(diǎn)、按、揉、滾、拿、搖、扳、擦法。
（三）取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗、曲池、合谷及頸肩背、上肢、下肢、頭面部各穴。
（四）操作：取正坐位、俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位。
1、點(diǎn)揉以上各穴位，酸脹為度，每穴各半分鐘：
2、按揉頸后正中線，頸脊旁0.5寸兩條線至上背部，頸脊旁1.5寸兩條線至項(xiàng)部至肩峰，及乳突開始沿兩側(cè)橫突位置至缺盆穴3-5遍，使頸項(xiàng)肩背部痙攣的肌肉得以充分松解；
3、滾肩、背、頸項(xiàng)部，配合頸部被動(dòng)活動(dòng)；
4、拔伸，搖法。
5、必要時(shí)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法；
6、拿揉頸項(xiàng)部至肩部。
（五）辨證加減
1、神經(jīng)根型：加上肢操作；
2、椎動(dòng)脈型：去搖法，加頭面部手法；
3、交感神經(jīng)型：加少林內(nèi)功推拿常規(guī)法；
4、脊髓型：四肢的推拿操作
（六）注意事項(xiàng)
1、手法要輕緩柔和，切忌暴力，理復(fù)手法要有的放矢；
2、癥狀緩解既應(yīng)開始頸椎醫(yī)療體操鍛練，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)；
3、患者應(yīng)注意糾正不良習(xí)慣如低頭工作太久，肩負(fù)、手提重物，臥看書報(bào)、電視、體位不正等，并應(yīng)注意頸部保暖，低枕休息；
4、頸椎醫(yī)療體操動(dòng)作有6組：前后聳肩，前屈后仰，左顧右盼，回頭望月，左右側(cè)屈，伸頭縮頸。練習(xí)動(dòng)作節(jié)奏宜慢，幅度由小到大，每組動(dòng)作10-30次，每次練習(xí)總時(shí)間在20分鐘為宜。
第二節(jié) 落 枕
落枕又稱為“失枕”、“痙攣性斜頸”，它是一種頸部軟組織急性損傷的總稱，多因睡臥姿勢(shì)不良或感受風(fēng)寒所致，常表現(xiàn)為頸部疼痛、僵硬、轉(zhuǎn)頭不利，輕者2-3天自愈，重者頸部活動(dòng)受限，可遷延數(shù)周不愈，影響工作、學(xué)習(xí)和生活。若經(jīng)常落枕，常為頸椎病先兆。
一、診斷要點(diǎn)
1、疼痛：頸項(xiàng)和肩胛岡周圍、上背部疼痛，以一側(cè)疼痛多見。
2、肌肉痙攣：受累區(qū)肌張力增高，常見于斜方肌，胸鎖乳突肌、菱形肌等。
3、活動(dòng)受限：頸項(xiàng)伸曲旋轉(zhuǎn)受限，嚴(yán)重者頸項(xiàng)不能活動(dòng)。
4、壓痛：患處可有明顯壓痛。
5、X線檢查：排除骨病、骨折、脫位等骨關(guān)節(jié)疾患，進(jìn)一步明確診斷。
6、鑒別診斷：本病應(yīng)與頸椎病、結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等相鑒別。
二、推拿治療
（一）治則：舒經(jīng)通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)
（二）手法：滾、按、拿、搖及扳法
（三）取穴及部位：風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、落枕穴及頸項(xiàng)肩背部
（四）操作步驟：
1、點(diǎn)揉上述各穴位，酸脹為度，并囑其緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頸項(xiàng)。
2、滾項(xiàng)背及肩背部，待肌痙攣略緩解后，可配合頸椎屈伸，側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，時(shí)間約為5—10分鐘。
3、斜扳頸椎關(guān)節(jié)（頸椎有壓痛及棘突偏歪者用之）。
4、拿風(fēng)池、肩井3—5遍以結(jié)束治療。
（五）辯證加減
1、外傷引起的落枕可加擦法和濕熱敷。
2、風(fēng)寒引起者，可拿風(fēng)池 、肩井、曲池及加擦法和濕熱敷。
3、滑模嵌頓可加頸椎撥伸法及定點(diǎn)扳法以整復(fù)錯(cuò)縫。
三、注意事項(xiàng)
1、操作時(shí)，手法需柔和，切忌運(yùn)用粗暴蠻力，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)要在生理范圍內(nèi)和患者能忍受的程度下進(jìn)行。尤其是扳法，不要強(qiáng)求有彈響聲。
2、囑患者頸項(xiàng)處保暖，夏天避免汗出當(dāng)風(fēng)，以免風(fēng)寒入絡(luò)，導(dǎo)致發(fā)病。睡眠時(shí)，枕頭要高低適中，不要睡高枕。
3、對(duì)于病情較重的患者，可考慮加用牽引療法，亦可加熱敷或理療。
4、配合功能鍛煉，囑病員作頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。
第三節(jié) 前斜角肌綜合癥
前斜角肌起自第3—6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，止于第一肋骨近內(nèi)側(cè)緣處的斜角肌結(jié)節(jié)。頸部外傷、勞損、致斜角肌纖維炎癥，產(chǎn)生肥大、痙攣，使通過該處的神經(jīng)、血管受壓，出現(xiàn)頸部后側(cè)疼痛，肢冷畏寒麻木，感覺遲鈍及魚際肌萎縮、甚至患肢水腫、手指僵硬失靈，紫紺等前斜角肌綜合癥狀。本病多見于30歲左右的女性。
一、診斷要點(diǎn)
1、疼痛：頸、肩、臂部、疼痛、局部按壓時(shí)可向患肢放射，抬高患肢疼痛會(huì)減輕。
2、麻木：以前臂尺側(cè)、小指及無(wú)名指最為明顯。
3、肢冷：患側(cè)肢冷畏寒，甚至手指僵硬失靈。
4、肌萎縮：以魚際肌最明顯，手部握力減弱。
5、鑒別診斷：本病應(yīng)與頸推綜合癥，頸推結(jié)核，脊髓空洞癥，頸肋、頸髓和神經(jīng)根腫瘤等相鑒別。
二、推拿治療
（一）治則：疏通經(jīng)絡(luò)，解痙鎮(zhèn)痛。
（二）手法：點(diǎn)、按、滾、抹、擦、拿。
（三）取穴：風(fēng)池、肩井、缺盆、極泉、曲池、小海、合谷。
（四）操作：
1、滾患側(cè)頸、肩部。
2、點(diǎn)按上述穴位，以酸腫為度，拿肩井，風(fēng)也，合谷穴3—5遍。
3、抹患側(cè)頸項(xiàng)、肩部、推擦、搓患肢3—5遍。揉捏手指關(guān)節(jié)1—2分鐘。
三、注意事項(xiàng)
1、推拿治療后，宜將患肢抬高或用三角巾懸吊。
2、本治療法對(duì)前斜角肌痙攣效果較好，對(duì)肥大者亦有一定療效，如經(jīng)手法治療不能改善者，可考慮采用封閉療法或建議手術(shù)治療。
第四節(jié) 胸脅并傷
胸脅并傷是一種常見的損傷。是由于外傷引起胸脅部氣機(jī)壅滯、出現(xiàn)以胸部悶脹刺痛，呼吸和咳嗽加劇為主要癥狀的一種病癥。臨床上多見舉重抬扛，用力不勻或動(dòng)作協(xié)調(diào)損傷胸廓關(guān)節(jié)或軟組織而引起的胸痛。
一、診斷要點(diǎn)
1、外傷史：如提拉舉重，用力不當(dāng)、姿勢(shì)不良、旋轉(zhuǎn)扭錯(cuò)等。
2、疼痛：胸脅或肩背部疼痛，傷氣為主者，疼痛呈走竄無(wú)定處，呼吸咳嗽時(shí)加??；傷血為主者，則疼痛固定不移。
3、腫脹：相應(yīng)的椎間隙或損傷部分多有明顯腫脹。
4、鑒別診斷：本病應(yīng)與胸膜炎，胸椎腫瘤，肋骨骨折等相鑒別。
二、推拿治療
（一）治則：行氣活血，通絡(luò)止痛。
（二）—手法：按、揉、摩、擦、叩擊、撥伸等。
（三）取穴：膻中、章門、期門、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉、太沖。
（四）操作：
1、按揉上述穴位，以酸脹為度。
2、掌揉、摩、擦胸脅及肩背部患處，各3—5遍。
3、醫(yī)者一手自患側(cè)腋下插入，向上提拉（撥伸）患者，另一手對(duì)準(zhǔn)疼痛部位之背側(cè)用掌根部叩擊一次，再屬患者作深呼吸，并用兩手掌在疼痛部位前后側(cè)作旋轉(zhuǎn)按揉3—5遍。
（五）隨癥加減
1、傷氣為主者，加施寬胸理氣法，即雙手分開，沿肋間方向朝外下推揉5—10次。
2、傷血為主者，加用背法治療1—3分鐘。
三、注意事項(xiàng)
1、操作時(shí)，手法應(yīng)柔和，用力要平穩(wěn)，在按揉膻中、期門、章門穴時(shí)，可屬患者咳嗽數(shù)聲，并在咳時(shí)稍加重對(duì)按揉的刺激量。
2、直接暴力造成的胸壁挫傷，肋骨骨折及內(nèi)臟損傷等禁用本手法治療。
3、可配合作上肢伸展開合運(yùn)動(dòng)及深呼吸運(yùn)動(dòng)。并鼓勵(lì)患者咳嗽。
第五節(jié) 胸椎后關(guān)節(jié)紊亂
本病是指上個(gè)胸椎的下關(guān)節(jié)突與下個(gè)胸椎的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，在受外力的作用下，引起胸椎小關(guān)節(jié)向側(cè)方偏離，導(dǎo)致疼痛和功能障礙等一系列癥狀，又稱“胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫”或“胸椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓”。多發(fā)生在2—8胸椎，青壯年多見，新鮮者易于復(fù)位，時(shí)間越久，恢復(fù)越慢。
一、診斷要點(diǎn)
1、外傷史：患者有明顯的外傷史。
2、畸形：患處出現(xiàn)凹陷、突出、偏歪等。
3、壓痛：患處有明顯的壓痛。
4、X線檢查：棘突偏歪。結(jié)合臨床。
5、鑒別診斷：本病應(yīng)與菱形肌損傷，背肌風(fēng)濕痛相鑒別。
二、推拿治療
（一）治則：整復(fù)歸位，矯正畸形。
（二）手法：按、揉、提頂及旋扳法。
（三）取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞。
（四）操作：
1、按揉上述穴位3—5遍。
2、雙手握腋下將患者上提，同時(shí)以膝蓋頂住患椎，可聽到“咯噔”響聲，而告復(fù)位。
3、一手按住偏歪棘突，一手扶住患者肩部，屬其左右擺上身，尋找機(jī)會(huì)兩手向相反方向交錯(cuò)用力扳推，此時(shí)可聽到響聲，即告復(fù)位。
4、患處周圍施以分推、揉擦手法，使軟組織得以恢復(fù)。
三、注意事項(xiàng)
1、避免搬抬重物。
2、局部注意保暖，臥硬板床，陳舊性患者復(fù)位后應(yīng)臥床休息2—3周。
3、可配合腰背肌鍛煉。
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