關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制存在的問題及對策建議
政協(xié)達(dá)州市委員會
我市自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來，按照“增加補(bǔ)助、全面覆蓋、鞏固提高”的總體部署和要求，以便民惠民為基點(diǎn)，以基金管理為重點(diǎn)，以費(fèi)用控制為核心，增添措施，促進(jìn)規(guī)范，基本形成了“黨政得民心、農(nóng)民得實(shí)惠、衛(wèi)生得發(fā)展”的三方共贏良好局面。但在實(shí)際運(yùn)行過程中也還面臨不少困難和問題。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施基本情況
我市新農(nóng)合自2005年大竹縣開始試點(diǎn)以來，目前，全市7個縣（市、區(qū)）全部實(shí)施了新農(nóng)合制度，以縣為單位覆蓋率達(dá)100%。2008年，全市有4900973人參加了新農(nóng)合，參合率為95.18%；2009年，全市有4942402人參加新農(nóng)合，參合率為96.23%。2008年度全市共籌集基金40294.42萬元，補(bǔ)償農(nóng)民住院339690人次，住院總額60802.84萬元,補(bǔ)償金額23826.66萬元,住院每人次補(bǔ)償額701.42元,住院補(bǔ)償率為39.19%;家庭門診報(bào)銷2523300人次,補(bǔ)償金額為4930.43萬元;統(tǒng)籌基金使用率78.08%,基金沉淀7387.39萬元。
通過參加新農(nóng)合，農(nóng)民享受到了國家政策的優(yōu)惠，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的惠民作用正逐步體現(xiàn)，農(nóng)民大病無錢醫(yī)治的情況得到了緩解，許多常見病和多發(fā)病在基層得到了有效診治。同時(shí)推行了一站式窗口化服務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付直報(bào)、報(bào)賬不隔夜等措施，方便了農(nóng)民，降低了農(nóng)民報(bào)銷的成本。農(nóng)民的參合意識逐步增強(qiáng)，參合積極性逐步提高。2009年，市上進(jìn)一步優(yōu)化和完善了新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案：全市實(shí)行統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金和家庭賬戶相結(jié)合的費(fèi)用補(bǔ)償模式；降低起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線，每次住院的起付線和報(bào)銷比例為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院40元，超過起付線的補(bǔ)償比例為65%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線150元，補(bǔ)償比例為55%，市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線400元，補(bǔ)償比例為40%，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線600元，補(bǔ)償比例為30%，封頂線年報(bào)銷30000元，保底補(bǔ)償比例不低于總費(fèi)用的20%；將部分門診特殊疾?。圆。┘{入門診報(bào)銷；對孕產(chǎn)婦住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償，住院分娩的新生兒疾病篩查全額報(bào)銷；將婦女病普查治療納入報(bào)銷范圍，參合婦女兒童報(bào)銷在相應(yīng)的比例上提高3%。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制存在的問題
我市的新農(nóng)合工作雖然取得了一定成績，但在運(yùn)行中也存在一些急需解決的問題，主要表現(xiàn)為體制機(jī)制不健全、不完善。
（一） 籌資機(jī)制存在的問題
一是籌資難度大。目前我市新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資部分的籌集缺乏多樣化籌資手段，主要是在年末一段時(shí)間內(nèi)集中籌集，動用大量的人力、物力進(jìn)村入戶收取。由于我市幅員面積大，農(nóng)戶居住分散，交通信息困難，加之我市是勞務(wù)輸出大市，2008年有超過150萬農(nóng)民常年在外務(wù)工，這部分人還需電告或函告，籌資難度大。為穩(wěn)定參合率、贏得各級財(cái)政的補(bǔ)助資金和減少干群矛盾，由基層干部墊資的情況較為普遍。
二是籌資成本高。從調(diào)查的情況看，層層開會動員、上門面對面宣傳、挨家挨戶收款、印發(fā)補(bǔ)償政策宣傳資料、參合農(nóng)民名冊核對、基礎(chǔ)信息修訂、《合醫(yī)證》校驗(yàn)、以戶為單位建立臺賬等，每組織一名農(nóng)民參合，大概需3元左右，籌資成本較高。
（二）補(bǔ)償機(jī)制存在的問題
一是參合農(nóng)民的住院補(bǔ)償水平不高。2008年，全市的實(shí)際住院補(bǔ)償率只有39.19%,而基金的沉淀率都超過了20%,沉淀資金過多。
二是新農(nóng)合基本用藥品種過少。我市新農(nóng)合用藥只有854種，比起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的2072種相差1218種，不能滿足臨床治療需要，也直接導(dǎo)致農(nóng)民報(bào)銷比例偏低。
三是民政醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)不盡合理。民政對象與其它參合人員同樣的報(bào)銷比例在新農(nóng)合報(bào)帳，沒有更加優(yōu)惠的新農(nóng)合補(bǔ)償政策，由于實(shí)行事后救助，出院后憑票據(jù)報(bào)銷，加之一些部門審核程序過多，因此救助效率低，低保對象、特困群眾根本無能力墊支住院費(fèi)用，往往放棄治療。同時(shí)存在把醫(yī)療救助等同于大病救助，救助對象和范圍過于狹窄，特別是一些常見慢性病患者長期門診醫(yī)治得不到救助。
（三）管理機(jī)制存在的問題
一是管辦不分難履職。除大竹縣實(shí)行管辦分離的體制外，其余各縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新農(nóng)合”辦公室設(shè)在衛(wèi)生院，院長兼任合醫(yī)辦主任，經(jīng)辦審核人員在衛(wèi)生院拿工資，衛(wèi)生院既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動員，難以正確履行監(jiān)管職能。
二是管理經(jīng)費(fèi)難保障。目前，我市各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)保障情況普遍較差，最差的一個縣的工作經(jīng)費(fèi)只有8萬元，按每位參合農(nóng)民計(jì)算不足0.08元。
三是網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管未跟上。只有大竹和開江的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管進(jìn)入到運(yùn)行階段，可以適時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)帳和監(jiān)管，達(dá)縣、宣漢已進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)管理試運(yùn)行階段。通川區(qū)、萬源、渠縣尚未建立起統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，市衛(wèi)生局和民政局也沒有搭建新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息平臺。
四是藥品價(jià)格難監(jiān)管。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品全是自己對外購買，不同級別、不同地域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一品種藥價(jià)各不相同，與零售藥店價(jià)格有較大差距，直接影響了參合農(nóng)民的利益。
（四）醫(yī)療服務(wù)機(jī)制存在的問題
一是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入嚴(yán)重不足。由于對政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差額預(yù)算管理或定額補(bǔ)貼，且數(shù)量較小，投入嚴(yán)重不足。因而醫(yī)院職工收入、業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)和自身發(fā)展離不開單位的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及職工在診療服務(wù)過程中的趨利行為難避免，不合理醫(yī)療現(xiàn)象難禁止。
二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱。全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備和人才資源仍然相當(dāng)緊缺。尤其是人才缺乏，從調(diào)查的情況看，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員中專業(yè)技術(shù)人員不超過60%，具有執(zhí)業(yè)資格的不到40%，難以滿足群眾的就醫(yī)需求。
三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不夠規(guī)范。盡管各級衛(wèi)生行政部門采取了許多措施強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員放寬入院指征，誘導(dǎo)病人門診轉(zhuǎn)住院治療，小病大治，不合理檢查和用藥，導(dǎo)致增加參合農(nóng)民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象屢禁不止。個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假，套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制的對策建議
（一）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，建立基金籌集的長效機(jī)制
要進(jìn)一步強(qiáng)化對新農(nóng)合的宣傳。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民自治組織在籌資中的作用，采取有效的宣傳措施，讓農(nóng)民真正認(rèn)識到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是切實(shí)的利民惠民之舉，增強(qiáng)農(nóng)民的自覺參合意識，變“要我參合”為“我要參合”，提高農(nóng)民的自愿參合率，降低基金收繳難度。
采取多樣化的籌資方式。除了繼續(xù)堅(jiān)持現(xiàn)有每年集中向農(nóng)戶直接收取的模式之外，可以采取在農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)時(shí)，在農(nóng)民自愿的前提下，預(yù)先扣除下一年度個人或家庭應(yīng)承擔(dān)部分；還可實(shí)行金融機(jī)構(gòu)代收的籌資方式，由衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)相關(guān)金融機(jī)構(gòu)常年定點(diǎn)收取，農(nóng)民不定期隨時(shí)主動繳款，年終憑票認(rèn)定；實(shí)事求是反映參合率，堅(jiān)決杜絕基層干部墊支繳款。
（二）調(diào)整補(bǔ)償方案，提高參合農(nóng)民受益水平
一是在今年補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再整體提高5%的報(bào)銷比例，提高參合農(nóng)民受益水平。同時(shí)突破縣域界限，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)行市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)同級別報(bào)銷的“一證通”，讓參合農(nóng)民在市域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無需辦理任何轉(zhuǎn)診手續(xù)，使全市參合農(nóng)民享受到同樣標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償。適當(dāng)提高使用中醫(yī)藥的報(bào)帳比例，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。積極探索全市新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
二是增加新農(nóng)合用藥目錄品種數(shù)量，爭取逐漸消除與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的差距。
三是提高民政全額資助參合的困難群眾的報(bào)帳比例。逐步取消這部分群眾的住院起付線并把報(bào)帳的比例再提高10%。
（三）不斷深化改革，完善新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制
一是實(shí)行管辦分離的“新農(nóng)合”管理體制。一種方案是：在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）成立“新合辦”，把“新合辦”監(jiān)管職能從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剝離出來，其人員、工作直接接受縣級衛(wèi)生行政部門和“新合辦”的領(lǐng)導(dǎo)和管理，徹底改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級“新合辦”管辦不分的局面。另一種方案是：整合衛(wèi)生、社會保障、民政等部門涉及醫(yī)療保障方面的資源和職能，組建新的醫(yī)保局，鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)醫(yī)保辦（醫(yī)保局的派出機(jī)構(gòu)），統(tǒng)一履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等職能。為充分發(fā)揮衛(wèi)生部門的管理和技術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)保局可歸屬衛(wèi)生行政部門管理。
二是不斷健全監(jiān)管制度，確?；鸢踩\(yùn)行。健全對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管制度，抽調(diào)專家定期和不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審查監(jiān)督和評價(jià)考核，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金收入和使用情況進(jìn)行有效管理，避免出現(xiàn)分光吃光現(xiàn)象，積極引導(dǎo)其用自有資金進(jìn)行設(shè)備更新和人員培訓(xùn)；健全公示回訪和舉報(bào)獎勵等社會監(jiān)督制度，對于報(bào)帳的情況必須定期在醒目位置公示；健全定期審計(jì)制度，審計(jì)部門每年對新農(nóng)合資金進(jìn)行一次專項(xiàng)審計(jì)；對非法套取新農(nóng)合基金的行為要堅(jiān)決從嚴(yán)查處。
三是強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障，保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)。全市應(yīng)統(tǒng)一政策，明確工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，納入年初一般預(yù)算支出，確保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效運(yùn)轉(zhuǎn)。
四是盡快建立全市網(wǎng)絡(luò)平臺，提高現(xiàn)代管理水平。調(diào)撥網(wǎng)絡(luò)建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，加大合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)力度，力爭在今年年底前建好各縣的縣域網(wǎng)和市級網(wǎng)絡(luò)平臺，并實(shí)現(xiàn)市、縣聯(lián)網(wǎng)，全面實(shí)行網(wǎng)上報(bào)帳、網(wǎng)上監(jiān)管，進(jìn)一步增強(qiáng)新農(nóng)合報(bào)帳補(bǔ)償和監(jiān)督管理的客觀性、公正性、透明性。
五是加強(qiáng)藥品監(jiān)管，降低偏高藥價(jià)。建議藥監(jiān)、物價(jià)、衛(wèi)生等部門聯(lián)合制定新農(nóng)合用藥目錄品種的最高限價(jià)，實(shí)行全縣甚至全市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄品種的統(tǒng)一配送，統(tǒng)一價(jià)格，切實(shí)降低偏高藥價(jià)，讓參合農(nóng)民得到更大的實(shí)惠。
（四）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高服務(wù)能力
一是強(qiáng)化政府責(zé)任，完善政府對合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的規(guī)定，政府應(yīng)負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)；要通過財(cái)政支持、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助等方式為所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配齊“五大”件基本醫(yī)療設(shè)備（X光機(jī)、心電圖機(jī)、B超機(jī)、下腹部手術(shù)設(shè)備、一般檢驗(yàn)設(shè)備）。
二是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。完善縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制度，強(qiáng)力執(zhí)行縣級衛(wèi)生單位人員晉升中高級職稱前必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)制度，加大鄉(xiāng)、村醫(yī)生的培訓(xùn)力度。
三是制定配套合理的衛(wèi)生人才政策。要暢通人員進(jìn)出渠道，留住人才，吸引人才，力爭用3-5年時(shí)間使全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化要求，方便農(nóng)民就近就醫(yī)。
（五）優(yōu)化辦事流程，方便基層單位和群眾
一是財(cái)政部門可以實(shí)行按一定比例預(yù)撥經(jīng)費(fèi)給縣級“新合辦”的辦法，解決基層衛(wèi)生院墊付資金過多影響正常運(yùn)轉(zhuǎn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新合辦”因資金不到位無法及時(shí)給農(nóng)民報(bào)帳的問題。
二是衛(wèi)生、民政應(yīng)共同建設(shè)可以相互對接共享的信息平臺，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理；對民政全額資助參合的籌資款在每年年底前由民政部門統(tǒng)一支付，各地不必再先交后退。
三是采取群眾歡迎認(rèn)可的補(bǔ)償兌付方式?，F(xiàn)在農(nóng)民群眾比較歡迎的是現(xiàn)金兌付。兌付方式要由群眾自由選擇，尤其是不能只采取一種打卡兌付的方式。
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