氣管切開術(shù)是開放氣道的常用手段，近期或長期氣管切開患者可能需要在全麻或鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛下進(jìn)行各種手術(shù)或診斷性操作，此類患者的氣道管理極具挑戰(zhàn)。麻醉人員應(yīng)熟悉帶套囊和不帶套囊的氣管切開裝置，及其與麻醉環(huán)路的連接。合適的氣道管理方案應(yīng)考慮氣管切開指征、造口狀態(tài)、氣切導(dǎo)管的類型和大小、預(yù)期患者體位及患者可能存在的并存疾病。本期帶來《Anesthesia & Analgesia》一篇綜述，討論氣管切開患者的麻醉管理，總結(jié)氣道解剖、氣切導(dǎo)管/設(shè)備、氣道管理替代方案和氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥。
氣管切開術(shù)相關(guān)的氣道解剖
氣管切開通常在第二至第三氣管軟骨環(huán)水平進(jìn)行。氣管切開通道的平均深度（即從皮膚到氣管前壁的距離）為2.6±0.7cm（男性為1.5~5.5cm，女性為1.5~4.2cm），平均氣管內(nèi)長度（即從氣管開口處至氣管隆突的距離）為4.3cm（2.2~6.6cm）。因此，雖然成年人氣道的平均長度為10.0~11.8cm，為避免支氣管內(nèi)插管，通過氣管切開處插入氣切套管或氣管插管的平均距離約為7cm，但少數(shù)人群也可短至4cm。成年男性的氣管直徑約為1.9~2.1cm，女性約為1.7~1.9cm，可據(jù)此選擇合適尺寸的氣切導(dǎo)管。需注意，大多數(shù)氣切導(dǎo)管的尺寸取決于外套管的內(nèi)徑（ID）。
從氣管解剖學(xué)的角度來說，全喉切除術(shù)通常用于晚期喉癌，喉切除術(shù)將氣管近端向前轉(zhuǎn)至皮膚形成永久性造口，不再有上呼吸道。值得注意的是，雖然喉切除術(shù)造口與氣管切開造口外觀相似，但是，該造口無法行面罩通氣和經(jīng)口氣管插管。
氣管切開裝置
這些裝置通常可分為3大類：氣切導(dǎo)管、造口維護(hù)裝置、附件。氣切導(dǎo)管由不同尺寸的外套管和內(nèi)套管（表1）、及便于插管或更換導(dǎo)管的封閉器（圖1）組成，可帶套囊或不帶套囊。需注意，一些不帶套囊的導(dǎo)管缺少與麻醉機(jī)的呼吸環(huán)路相適應(yīng)的15mm連接頭。Bivona Tight To Shaft（史密斯醫(yī)療）氣切導(dǎo)管具有低位高壓小容量套囊，需用水而非空氣填充，因?yàn)榭諝鈺?huì)隨時(shí)間推移而從套囊中漏出。但是，該套囊壓無法用壓力計(jì)測(cè)量，廠家建議采用最小封閉容積膨脹套囊。對(duì)于氣道解剖變異患者，可采用加長氣切導(dǎo)管。遠(yuǎn)端加長的導(dǎo)管可用于低位氣管狹窄或軟化的支撐，而近端加長的導(dǎo)管適用于氣道造口較長的肥胖患者。選擇尺寸形狀合適的氣切導(dǎo)管非常重要，使用過大的導(dǎo)管可能因遠(yuǎn)端管腔被氣管壁堵塞而造成通氣障礙。
開窗型導(dǎo)管在套囊上方導(dǎo)管后壁處留有開口，用于評(píng)估患者經(jīng)口腔/鼻腔通氣的能力，并可幫助患者發(fā)音。但是，開口處的摩擦?xí)碳と庋拷M織沿氣管后壁形成，造成更換導(dǎo)管困難。還有一些氣切導(dǎo)管的設(shè)計(jì)是為了配合說話瓣膜（又稱Passy-Muir瓣膜），這種單向瓣膜可利用上呼吸道直接呼出空氣輔助發(fā)聲。需注意，使用說話瓣膜的患者應(yīng)避免使用帶套囊的氣切導(dǎo)管，因?yàn)椋唤?jīng)意的套囊充氣可能阻礙呼氣而造成嚴(yán)重后果（如氣胸、心臟驟停和死亡）。
造口維護(hù)裝置由不帶套囊的小管或支架組成，用于無法拔管而需要保持造口開放、但無需將導(dǎo)管插入氣管腔的患者。氣管切開紐是一個(gè)從皮膚延伸至氣管前壁的空心套管，可使患者通過上呼吸道或該按鈕呼吸。T型管（例如Montgomery管和Hood T管，圖1）適用于多種良惡性氣道狹窄的管理，作為最終重建手術(shù)或治療之前無法手術(shù)修復(fù)的過度階段。T型管包含一個(gè)支撐氣管的垂直腔內(nèi)主管，和一個(gè)作為氣切導(dǎo)管的水平腔外支管，后者是固定導(dǎo)管的組件，從氣管切開造口處伸出，可最大限度降低導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，與其他氣切導(dǎo)管相比，T型管的ID號(hào)通常較小。
氣管切開裝置附件的作用在于易化發(fā)聲、加濕、給氧或拔管等。
氣管切開術(shù)前注意事項(xiàng)
1. 標(biāo)準(zhǔn)化的多學(xué)科護(hù)理
有據(jù)可查的是，氣管切開患者發(fā)生可避免損傷的主要原因包括不統(tǒng)一的、協(xié)調(diào)不良的護(hù)理。因此，英國國家氣管切開安全項(xiàng)目制定了協(xié)助緊急氣管切開術(shù)和喉切除術(shù)的指南和方法。最近一項(xiàng)多中心研究報(bào)道稱，實(shí)施依據(jù)方案/路徑的多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理能夠改善氣管切開患者護(hù)理的質(zhì)量和安全。雖然這些指南大多側(cè)重術(shù)后護(hù)理和病房內(nèi)氣道緊急事件，圍術(shù)期管理納入標(biāo)準(zhǔn)化多學(xué)科方法應(yīng)該能夠改善氣管切開術(shù)患者的護(hù)理。
2. 氣管切開患者的評(píng)估
標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的第一步包括使用術(shù)前訪視單（表2），熟悉氣管切開術(shù)的指征，確定上呼吸道是否通暢、一旦氣管切開意外失敗后能否行經(jīng)口氣管插管。例如，雙側(cè)聲帶麻痹患者行氣管切開術(shù)時(shí)，如聲門氣道仍然存在但不足以支持日?；顒?dòng)，可行經(jīng)口氣管插管，因?yàn)槁晭钥梢驓夤軐?dǎo)管的通過而被動(dòng)張開。但是，如患者的聲門下或近端氣道完全狹窄，無法經(jīng)口氣管插管，氣管切開術(shù)則是唯一開放氣道的途徑。同樣，全喉切除術(shù)或氣道改道術(shù)患者上呼吸道缺如，無法經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管。長期氣管插管引起明顯氣道炎癥的患者存在易碎或水腫組織，需注意，此類患者實(shí)施氣管切開術(shù)時(shí)容易出血或阻塞氣道。
表2. 氣管切開術(shù)患者的麻醉前訪視
實(shí)施氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)至關(guān)重要。近期氣管切開（＜7天）的患者造口可能尚未成熟，更換氣切導(dǎo)管時(shí)容易錯(cuò)位（例如，插入氣管前間隙或前縱膈），無法通氣并造成出血、皮下血腫、縱膈氣腫和感染的風(fēng)險(xiǎn)。通常，使用無套囊氣切導(dǎo)管或支架的患者會(huì)形成成熟的造口。
患者的共存疾病也會(huì)影響氣管切開的管理。重度肥胖患者因皮膚--氣道距離更大，可能需要使用加長氣切導(dǎo)管。接受抗凝治療或有凝血病的患者，更換氣道裝置時(shí)可能出血。
氣管切開期間的氣道管理
氣道管理方案見圖2。使用功能良好的帶套囊氣切導(dǎo)管患者如保持仰臥位，通常無需更改其他氣道裝置。請(qǐng)注意，對(duì)于雙（內(nèi)外）腔套囊氣切導(dǎo)管，呼吸環(huán)路必須與內(nèi)套管相連，內(nèi)套管具有相應(yīng)的15mm連接器。必須熟悉外套管的鎖定機(jī)制，并知曉由于內(nèi)套管的直徑較小可能出現(xiàn)高氣道阻力。
1. 將氣切導(dǎo)管更換為氣管內(nèi)插管
許多人選擇用氣管插管替換帶套囊氣切導(dǎo)管，特別是對(duì)于手術(shù)時(shí)間長的俯臥位患者，因?yàn)闅夤懿骞芫哂懈蟮撵`活性，并且，氣切導(dǎo)管長度較短，可能導(dǎo)致移位或因俯臥位引起氣道阻塞。
替換氣切導(dǎo)管的氣管插管類型（即加強(qiáng)型vs常規(guī)型）仍具爭議，但是，作者建議使用加強(qiáng)型氣管插管，此類導(dǎo)管靈活性更好、易于操作。需要激光氣道手術(shù)的患者需使用抗激光氣管插管。請(qǐng)注意，使用說話瓣膜的患者需將其瓣膜取出、保存，并在操作完成后復(fù)位。
將氣切導(dǎo)管更換為氣管插管時(shí)，可采用局部麻醉聯(lián)合最低程度的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，保持患者自主呼吸，確認(rèn)正確插管后可按需給與肌松藥。操作完成后，通過側(cè)頸部或胸骨上切跡聽診評(píng)估有無氣道漏氣。使用柔性內(nèi)窺鏡確認(rèn)插管位置正確更為安全，特別適用于身材矮小的患者，此類患者從氣道造口至氣管隆突的距離可能小于氣管插管尖端至套囊近端的距離。
氣管切開術(shù)后7天內(nèi)應(yīng)盡量避免更換為氣管插管，因?yàn)榇藭r(shí)更換可能產(chǎn)生假通道。如需更換氣管插管，應(yīng)使用軟管交換器進(jìn)行，最好是有熟悉氣管插管的外科醫(yī)生在場(chǎng)。
使用不帶套囊的氣切導(dǎo)管的患者，需診斷性鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛、治療操作或全麻時(shí)，由于麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸而需正壓通氣，可能需行氣管內(nèi)插管?？蓪⒉粠啄业臍馇袑?dǎo)管留在原位，用于僅需最低程度或無鎮(zhèn)靜狀態(tài)下、不影響患者自主通氣的操作。
2. 造口維護(hù)裝置的管理
使用氣管切開造口維護(hù)裝置的患者（例如造口支架和氣管切開紐），應(yīng)移除該裝置并放置帶套囊的氣切導(dǎo)管或氣管插管。請(qǐng)注意，建議對(duì)使用造口支架的患者定期取下支架進(jìn)行清潔，并盡量減少肉芽組織形成。但是，由于潛在病理學(xué)機(jī)制或患者依從性差，肉芽組織可在支架上方或周圍生長，使取下支架變得困難。在此情況下，可通過內(nèi)窺鏡評(píng)估上呼吸道的通暢程度。嚴(yán)重肉芽組織形成伴氣道狹窄可能需要外科會(huì)診。
3. T管患者的管理
T管患者可能尤其具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠錃獾拦芾肀瘸Ｒ?guī)氣管切開術(shù)更為復(fù)雜。通過T管正壓通氣的困難在于：（1）T管腔外支可能不匹配15mm呼吸環(huán)路連接器，（2）正壓通氣可能因腔內(nèi)支近端漏氣而無效，（3）氣道疾?。ㄈ鐨獾廓M窄）和小管徑T管的存在可能無法經(jīng)口氣管插管。根據(jù)解剖位置和手術(shù)類型，已有幾種T管患者氣道管理方案。第一種方案使用T管帽配件堵塞腔外支并放置聲門上氣道裝置。第二種方案是向T管腔外支插入小號(hào)帶套囊氣管插管（ID 4.5~5.0），放置聲門上裝置并夾閉，以避免上呼吸道漏氣（圖3），隨后通過氣管插管實(shí)施正壓通氣。另一相似方案是選擇與T管腔外支相適應(yīng)的氣管插管適配器，通過該適配器將T管腔外支與麻醉環(huán)路直接連接。第三種方案是通過硬質(zhì)支氣管鏡手動(dòng)噴射通氣，其尖端位于T管腔內(nèi)支的近端正上方。第四種方案是將小號(hào)氣管插管尖端置于T管正上方（不進(jìn)入腔內(nèi)），使氣管插管套囊和聲帶/聲門下之間形成足夠的密閉性，進(jìn)行機(jī)械通氣。雖然有人建議將經(jīng)口氣管插管穿過T管，但很難找到長度足以通過成人聲門的小號(hào)氣管插管。請(qǐng)注意，T管的放置和移除均需專業(yè)訓(xùn)練、掌握專業(yè)知識(shí)，因此，有必要咨詢耳鼻喉科醫(yī)生。在緊急情況下，可用力向前拉腔外支將整個(gè)T管拔除。隨后經(jīng)造口處放置小號(hào)帶套囊氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。但是，移除T管可能造成氣道局部塌陷，僅應(yīng)作為最后手段。
圖3. T管患者氣道管理，使用小號(hào)帶套囊氣管導(dǎo)管與T管的腔外支連接，將聲門上氣道裝置（SGAD）夾閉以避免上呼吸道漏氣。
氣管切開緊急事件
氣管切開相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管阻塞或意外移位，表現(xiàn)為氣道壓增高、患者氧合與通氣無效。氣切導(dǎo)管可因分泌物或血凝塊堵塞。氣切導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口與氣管后壁接觸、或?qū)Ч鼙徽`置于氣管前形成假性通道等，也可造成堵塞。
避免過度嘗試通過氣切導(dǎo)管通氣，因?yàn)檫^度正壓通氣可造成嚴(yán)重氣管前氣腫或縱膈氣腫，重新置管或更換氣切導(dǎo)管可能非常困難。
首先，將吸痰管通過氣管切開造口評(píng)估氣道通暢性。吸痰管應(yīng)能輕松通過氣切導(dǎo)管尖端。應(yīng)避免強(qiáng)行使用探條或硬質(zhì)引導(dǎo)器，當(dāng)氣管插管尖端部分移位時(shí)，此類裝置造成假性通路的風(fēng)險(xiǎn)更高。有時(shí)，氣切導(dǎo)管套囊放氣能夠解除導(dǎo)管堵塞，如仍未解決，可將內(nèi)套管取出并確認(rèn)是否通暢。最后，移除氣切導(dǎo)管，重新插入新管或氣管插管。
圖4描述了麻醉期間氣切導(dǎo)管意外移位/脫出的建議處理方案。重要的是，保證氧合優(yōu)先于立即確保維護(hù)氣道。另外，早期尋求幫助、獲取裝置也非常必要。準(zhǔn)備面罩通氣或聲門上裝置緊急氧供，使用纖支鏡評(píng)估上呼吸道和氣道。
圖4. 麻醉期間氣切導(dǎo)管意外脫管的處理方案。
對(duì)于已結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的成熟氣管切開，重新插入小號(hào)氣管插管應(yīng)可建立通暢的氣道。但是，如系近期氣管切開造口未成熟，如患者無喉部或因腫瘤或狹窄引起近端氣道堵塞，應(yīng)首選經(jīng)口插管。插管應(yīng)越過造口，以避免漏氣。如無法經(jīng)口插管，應(yīng)在柔性內(nèi)窺鏡或換管導(dǎo)管的輔助下嘗試通過氣管切開造口插入小號(hào)氣管導(dǎo)管。通過未成熟經(jīng)皮氣管切開造口重新插入氣管插管、重度肥胖患者、或頸部短粗患者，操作均較困難。如遇困難，根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)，可嘗試面罩通氣或經(jīng)氣管切開造口通氣。已有文章報(bào)道使用小兒面罩或小號(hào)經(jīng)典喉罩實(shí)施經(jīng)氣管切開造口通氣。不論何種情況，應(yīng)通過柔性內(nèi)窺鏡檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置適當(dāng)，并在醫(yī)療操作結(jié)束后咨詢耳鼻喉科醫(yī)生關(guān)于重新放置氣切導(dǎo)管的問題。
總結(jié)
氣管切開患者可能需麻醉配合多種手術(shù)和診斷性操作。此類患者的氣道管理極具挑戰(zhàn)，需充分規(guī)劃。包含麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護(hù)士的多學(xué)科途徑可改善患者醫(yī)療和安全。掌握不同氣管切開裝置及附件對(duì)決定患者的適當(dāng)處理至關(guān)重要。T管患者比較復(fù)雜，掌握此類患者的處理極其重要。應(yīng)了解氣管切開的指征、造口的成熟度、操作期間患者的體位，以制定合適的氣道管理方案。此外，掌握氣管切開緊急事件的原因和機(jī)制可指導(dǎo)決策，以提供有效的急救措施。
骨麻征途的點(diǎn)評(píng)
麻醉醫(yī)生是氣道建立和管理的絕對(duì)“高手”，熟練掌握各類聲門上及聲門下氣道裝置的特點(diǎn)和使用。唯獨(dú)氣切套管的性能和使用，能熟練掌握的不多。氣管切開術(shù)是開放氣道的常用手段，通常用于因急性呼吸衰竭和其他嚴(yán)重急性疾病引起的、需長期機(jī)械通氣的重癥患者、無法氣管插管的上呼吸道梗阻患者（如嚴(yán)重急性氣道水腫、腫瘤阻塞上呼吸道、口咽部或頸部血腫，膿腫）、慢性上呼吸道阻塞性疾病患者（如阻塞性睡眠呼吸暫停和雙側(cè)聲帶麻痹）和擇期頭頸部大手術(shù)患者。
由于氣管切開術(shù)大多由耳鼻喉科醫(yī)生在局麻下完成，麻醉醫(yī)生參與較少。然而氣切后的患者，例如高位脊髓損傷后氣切或喉癌術(shù)后等患者，可能需要在全麻或鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛下進(jìn)行各種手術(shù)或操作，術(shù)中氣道的管理往往面臨各種各樣的困難。無論是術(shù)中通氣方式的選擇，還是患者體位對(duì)于呼吸管理的影響，抑或是術(shù)中突發(fā)事件的處理，處處均是挑戰(zhàn)。
《A&A》的這篇綜述，從氣切相關(guān)的氣道解剖、各類氣切套管的性能參數(shù)、氣切手術(shù)的麻醉管理以及氣切后患者術(shù)中的呼吸道管理等方面，進(jìn)行了詳細(xì)的講述。該文是對(duì)于麻醉醫(yī)生知識(shí)短板的重要補(bǔ)充，如何讓氣切患者安全舒適的完成各類手術(shù)操作，值得大家認(rèn)真學(xué)習(xí)與思考。
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