少陽(yáng)病的代表方劑為小柴胡湯，吾師陳慎吾、胡希怒皆以善用小柴胡湯而馳名。但少陽(yáng)病、小柴胡湯證，又自古疑竇叢生，爭(zhēng)議不休。
關(guān)于少陽(yáng)病的本質(zhì)，自成無(wú)己至吾師劉渡舟，皆云少陽(yáng)病位在“半表半里”，即太陽(yáng)與陽(yáng)明之間；其性質(zhì)屬“熱”，為半表半里之熱證，這已形成少陽(yáng)病的主流見(jiàn)解。
然吾幾十年來(lái)對(duì)少陽(yáng)病及小柴胡湯亦不斷揣摩，竊有所悟，認(rèn)為少陽(yáng)病的性質(zhì)是“半陰半陽(yáng)、或半虛半實(shí)證”，是個(gè)病理概念，而不是病位概念，也不是單純的熱證。因其性質(zhì)為半陰半陽(yáng)，所以其傳變有“寒化、熱化”兩途，熱化則兼太陽(yáng)或陽(yáng)明，或三陽(yáng)并見(jiàn)；寒化則傳入三陰。
具體來(lái)說(shuō)：
1.少陽(yáng)病本證，即小柴胡湯證，其性質(zhì)為半陰半陽(yáng)，或半虛半實(shí)證。
2.少陽(yáng)病，位居陰陽(yáng)交界之處，有寒化熱化兩途，陽(yáng)氣轉(zhuǎn)盛則熱化，外傳三陽(yáng)；陽(yáng)氣轉(zhuǎn)衰則寒化，內(nèi)傳三陰，因而兼證甚多，變化繁雜。
3.典型小柴胡湯證，為少陽(yáng)病提綱三癥，加小柴胡湯證四大主癥，共七癥。七癥具備者，固易診斷，而不典型的小柴胡湯證，能正確診斷卻非易事。
4.七癥中，再加上“脈弦”，其診斷價(jià)值權(quán)重，依次為：脈弦，胸脅苦滿(mǎn)，往來(lái)寒熱，口苦，心煩喜嘔，目眩，默默不欲飲食，咽干。
我對(duì)小柴胡湯證的應(yīng)用指征
一、為脈弦，弦可見(jiàn)沉、拘緊、數(shù)，按之減。
少陽(yáng)氣郁而弦，
氣郁而沉，
少陽(yáng)火郁而數(shù)，
血弱氣盡而按之減。
我把此種脈象，作為小柴胡湯證的典型脈象。
二、為七癥中，但見(jiàn)一癥，又見(jiàn)弦脈，即可診為少陽(yáng)病，予小柴胡湯主之。無(wú)論外感內(nèi)傷，皆如此，其他癥可見(jiàn)可不見(jiàn)。
小柴胡湯證的脈診
少陽(yáng)病本證有多種脈象，主要有弦、緊、細(xì)、沉。
弦緊乃相類(lèi)之脈，皆陽(yáng)微結(jié)，收引凝泣有失舒緩之象；
沉細(xì)為氣盡血弱，或氣機(jī)郁結(jié)，脈失充盈鼓蕩所致。
所以，少陽(yáng)證，應(yīng)以弦脈為主脈，或兼緊、細(xì)、沉。
少陽(yáng)病為氣盡血弱，且邪入而少陽(yáng)郁結(jié)，其脈當(dāng)弦，或弦而減，或弦兼細(xì)、數(shù)、沉、緊。
在148條中少陽(yáng)病出現(xiàn)細(xì)、沉、緊三種脈象，其形成機(jī)理，皆因陽(yáng)微結(jié)而造成。陽(yáng)微結(jié)，乃既有陽(yáng)微（虛），又有陽(yáng)結(jié)（實(shí)）。陽(yáng)微者，氣血不能充盈鼓蕩血脈，而脈細(xì)、沉、緊；陽(yáng)結(jié)者，氣血不能暢達(dá)，血脈不得氣之煦、血之濡，故爾細(xì)、沉、緊。這個(gè)細(xì)、沉、緊，因有正虛的因素在內(nèi)，必“按之減”。
小柴胡湯方義：
少陽(yáng)病本證即小柴胡湯證，故小柴胡湯為少陽(yáng)病之主方。從小柴胡湯的組成方義分析，亦體現(xiàn)了少陽(yáng)病的本質(zhì)為半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)證。
小柴胡湯有三組藥物組成，一是柴胡配黃芩，二是人參配甘草、大棗、生姜；三是半夏。
柴胡配黃芩，是針對(duì)少陽(yáng)郁結(jié)化熱的半陽(yáng)、半實(shí)的一面。柴胡是本方的君藥，《本經(jīng)》云：柴胡“味苦平，無(wú)毒。治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”解少陽(yáng)之郁結(jié)，復(fù)少陽(yáng)升發(fā)、舒啟之性，使樞機(jī)調(diào)暢。邪入少陽(yáng)，郁結(jié)而化熱，“火郁發(fā)之”，柴胡清透郁熱；黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)之邪熱。二藥合用，則經(jīng)腑并治，清熱解郁，復(fù)少陽(yáng)疏泄調(diào)達(dá)之性。
黨參配姜、草、棗，健脾益氣，培補(bǔ)中州，是針對(duì)少陽(yáng)病半虛、半陰的一面，亦即針對(duì)太陰脾虛的一面，且有知肝傳脾，“當(dāng)先實(shí)脾”之意。柴芩祛邪，參草姜棗扶正，故小柴胡湯亦屬扶正祛邪之方。
半夏雖有降逆止嘔的作用，但小柴胡中的半夏，主要作用在于交通陰陽(yáng)、調(diào)和陰陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》半夏秫米湯治陰陽(yáng)不交之不寐，即半夏具交通陰陽(yáng)之功。少陽(yáng)病，半陰半陽(yáng)、樞機(jī)不利，陰陽(yáng)不調(diào)，寒熱往來(lái)，故以半夏調(diào)和陰陽(yáng)?！侗窘?jīng)》云：半夏“治傷寒，寒熱，心下堅(jiān)?！奔慈“胂慕煌庩?yáng)之功。心下堅(jiān)，心下者，胃也。心下堅(jiān)滿(mǎn)，痞塞不通，緣于陰陽(yáng)不交所致。陰陽(yáng)相交謂之泰，陰陽(yáng)不交謂之痞。半夏瀉心湯以半夏為君，即取其交通陰陽(yáng)以消痞。所以，小柴胡湯之半夏，重在交通陰陽(yáng)。方依法出，法從機(jī)出。從小柴胡湯方義，亦可推知，少陽(yáng)病為半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)的病機(jī)。
第二節(jié)：小柴胡湯證脈證的機(jī)理分析：片面之誤何其多！
小柴胡湯證為少陽(yáng)病之本證，其他皆為兼證或變證，所以首先要把小柴胡湯證的臨床諸癥討論清楚。
通過(guò)前面的討論，小柴胡湯證的本質(zhì)為半陰半陽(yáng)，或半虛半實(shí)，它的臨床諸癥，亦由此病機(jī)而決定。
一、少陽(yáng)病提綱證
《傷寒論·263條》云：“少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩也?！贝思瓷訇?yáng)病提綱證。此提綱證，注家多以少陽(yáng)熱盛解之，余以為不然。少陽(yáng)本證，當(dāng)為半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)，并非純熱；且少陽(yáng)病有寒化、熱化兩途。作為提綱證，不僅要概括少陽(yáng)熱證的特點(diǎn)，亦應(yīng)概括少陽(yáng)病半虛半陰及其變證的特點(diǎn)。所以，口苦、咽干、目眩，并非皆因熱而發(fā)，少陽(yáng)的寒證、虛證皆可見(jiàn)。能全面概括少陽(yáng)病各證型的共同特點(diǎn)，方可稱(chēng)為提綱證。所以，僅以熱解之，有失偏頗。
1.口苦：很多醫(yī)家多以口苦為少陽(yáng)病的主癥，云“尤以口苦最可辨為少陽(yáng)病”?？诳嘁阅憻嵴羝饶憵馍弦缍嘁?jiàn)?！端貑?wèn)·奇病論》：“有病口苦……病名曰膽痹……故膽虛氣上溢而口為之苦?！卑D，熱也?？诳嗫梢蚰憻岫?，然亦可因膽虛而作。膽虛者，中精不藏，膽氣上溢而口苦，可見(jiàn)口苦有虛有實(shí)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心?！贝搜钥诳嗫梢蛐幕鸲?，非必膽也。
《金匱》百合病口苦，乃虛熱而作，非必膽也。
《景岳全書(shū)·卷二十五·口舌》曰：“口苦口酸等證，在原病式則皆指為熱，謂肝熱則口酸，心熱則口苦……絕無(wú)虛寒之病矣，豈不謬哉。凡以思慮、勞倦、色欲過(guò)度者，多有口苦舌燥，飲食無(wú)味之癥。此其咎不在心脾，則在肝腎心脾虛，則肝膽邪溢而為苦；肝腎陰虛，真陰不足而為燥?！敝赋隹诳嗫梢驘?，亦可因虛寒而作，非必膽也。
少陽(yáng)病之口苦，可因膽熱而作，亦可因膽虛而發(fā)。所以，少陽(yáng)病提綱證之口苦，皆以膽熱解釋?zhuān)惺?/span>。
2.咽干，虛實(shí)寒熱皆有，非必膽熱。從略
3.目眩，虛實(shí)寒熱皆有，非必膽熱。從略
所以，口苦、咽干、目眩，非必膽熱所獨(dú)有。臨床就不能見(jiàn)此證輒清膽熱，尚須辨證論治。
再者，既為提綱證，則凡少陽(yáng)病此三癥皆應(yīng)見(jiàn)之，但事實(shí)上并非如此。臨床應(yīng)用小柴胡湯，可三癥皆見(jiàn)，亦可僅見(jiàn)二癥、一癥，或三癥皆無(wú)。既使三癥皆見(jiàn)，亦未必是小柴胡湯證，亦可因其他病位之寒熱虛實(shí)而作。只能說(shuō)少陽(yáng)病多見(jiàn)此癥，而非絕對(duì)。
二、少陽(yáng)病主癥
《傷寒論·96條》列出了少陽(yáng)病本證的主癥為：“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。”
1.往來(lái)寒熱
傷寒三陽(yáng)病證，熱型各不同，太陽(yáng)病為寒熱并作，陽(yáng)明病為但熱不寒，少陽(yáng)病為往來(lái)寒熱。所以，往來(lái)寒熱為少陽(yáng)病具特征性之熱型。
為什么出現(xiàn)往來(lái)寒熱？仲景于97條中云：“正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱”，正與邪爭(zhēng)則熱，正與邪分則寒。
正氣為何與邪有分有爭(zhēng)？這取決于正氣的強(qiáng)弱。正氣強(qiáng)，與邪相爭(zhēng)而熱；正氣虛，不能勝邪，戰(zhàn)之餒怯而退，邪氣勝則寒。待正氣蓄而強(qiáng)，復(fù)出與邪爭(zhēng)，則又熱；戰(zhàn)而不勝，再退則再寒，于是寒熱往來(lái)反復(fù)出現(xiàn)。一日可數(shù)次，迺至一二十次。
少陽(yáng)病之寒熱往來(lái)特點(diǎn)是先寒后熱，不同于內(nèi)傷雜病中先熱后寒者。內(nèi)傷雜病中，由于正氣虛弱，陽(yáng)氣浮動(dòng)而陣烘熱，熱后汗出而身冷。陰虛者，陰不制陽(yáng)而陽(yáng)易動(dòng)，當(dāng)煩勞、情緒波動(dòng)、或晝夜陽(yáng)升之時(shí)，陽(yáng)氣浮動(dòng)而烘熱，如火熱烘烤狀，周身躁熱，伴面赤、心煩。熱后汗出，陽(yáng)隨汗泄，周身又覺(jué)颯冷，一日可數(shù)作。氣虛者，煩勞則氣浮，氣浮而熱，熱則汗出，汗則陽(yáng)氣衰而寒，張錫純所云之大氣下陷病者，即見(jiàn)寒熱往來(lái)一癥。血虛者，氣無(wú)依戀而且易動(dòng)，氣動(dòng)則熱，繼之而汗、而寒。陽(yáng)虛者，虛陽(yáng)亦可升動(dòng)，當(dāng)煩勞、焦慮時(shí)，亦可擾動(dòng)浮陽(yáng)而見(jiàn)熱、汗、寒。張錫純論肝虛而脫者，亦有寒熱往來(lái)一癥。
其他如瘧之寒熱往來(lái)，熱入血室之寒熱如瘧，濕熱蘊(yùn)阻之寒熱往來(lái)，肝膽郁熱之寒熱往來(lái)，邪伏募原之寒熱往來(lái)，奔豚之寒熱往來(lái)，均可視為少陽(yáng)病之變證，皆可依小柴胡湯法治之。
至于《傷寒論》小汗法之寒熱如瘧，是寒熱并作，一陣寒熱，一陣緩解，交替出現(xiàn)，其狀如瘧，乃太陽(yáng)表證，而非少陽(yáng)癥。
2.胸脅苦滿(mǎn)
胸脅苦滿(mǎn)一癥，有多種描述，如胸脅滿(mǎn)、胸脅苦滿(mǎn)、胸脅逆滿(mǎn)、胸中窒、胸中痛、脅痛、脅下滿(mǎn)痛，脅下滿(mǎn)、脅下硬滿(mǎn)、脅下支滿(mǎn)等，原因頗多。
《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于胸脅脹痛有很多論述，如：
《靈樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛”
《素問(wèn)·繆刺論》：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息”。
《素問(wèn)·氣交變大論》：“歲火太過(guò)，炎暑流行，……甚則胸中痛，脅支滿(mǎn)脅痛?！薄皻q火不及，寒乃大行，……民病胸中痛，脅支滿(mǎn)，兩脅痛?！薄皻q金太過(guò)，燥氣流行，……民病兩脅下，少腹痛?！?/span>
《素問(wèn)·舉痛論》：“寒氣客于厥陰之脈，……故脅肋與少腹相引而痛?！?/span>
《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！保骸靶牟≌?，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛。”
《素問(wèn)·熱論》：“傷寒……三日，少陽(yáng)受之。少陽(yáng)主膽，其脈循脅終于耳，故胸脅痛而耳聾。”
《靈樞·脹論》：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。
《素問(wèn)·刺熱篇》：“肝病熱者，……脅滿(mǎn)痛”，“熱病先胸脅痛，手足躁”?！盁岵∠妊Ｃ岸鵁幔孛{滿(mǎn)”。
《靈樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)”。
《素問(wèn)·繆刺論》：“邪客足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息，咳而汗出”。
《素問(wèn)·厥論》：“少陽(yáng)之厥，則暴聾頰腫而熱，脅痛”。
《素問(wèn)·至真要大論》：“厥陰之勝，……胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅……少腹痛”。
《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅”。
《素問(wèn)·氣穴論》：“背與心相控而痛，……背胸邪系陰陽(yáng)左右，如此其病前后痛澀，胸脅痛而不得息，不得臥”。等等。
《傷寒論·37條》：少陽(yáng)樞機(jī)不利而胸滿(mǎn)脅痛。152條：水停胸脅而“脅下痛。”160條：陽(yáng)虛水泛“脅下痛”。98條：脾虛濕阻“脅下滿(mǎn)痛”。140條：太陽(yáng)誤下邪陷“脈弦者，必兩脅拘急”。167條：“病脅下素有痞，連在臍傍痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”?！督饏T·腹?jié)M》篇，寒實(shí)內(nèi)結(jié)“脅下偏痛”，“脅痛里急”，“脅下拘急而痛”。陽(yáng)虛寒逆之“兩胠疼痛”?！督饏T·五臟風(fēng)寒》篇，谷氣壅塞之“脅下痛”?！督饏T·痰飲》篇之留飲“脅下痛引缺盆”?！督饏T·婦人雜病》篇，熱入血室“胸脅滿(mǎn)如結(jié)胸狀”。積冷結(jié)氣之“兩脅疼痛”。
總之，胸脅脹滿(mǎn)疼痛之原因頗多，病因有寒熱虛實(shí)之殊，病位有五臟之異，而非少陽(yáng)病所特有。
3.“心煩喜嘔，默默不欲飲食”
其原因亦頗多，更非少陽(yáng)病所獨(dú)有。
通過(guò)分析，上述諸癥，皆非少陽(yáng)病所獨(dú)有，這就出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，即少陽(yáng)病如何把握，小柴胡湯如何運(yùn)用，“但見(jiàn)一證便是”如何理解等。
三、但見(jiàn)一證便是問(wèn)題
所謂但見(jiàn)一癥便是，不必悉具，一般都理解為見(jiàn)少陽(yáng)病提綱三癥及小柴胡湯四主癥，共七癥，見(jiàn)其一即可用小柴胡湯。這種理解是片面的。上述已對(duì)小柴胡湯諸癥進(jìn)行了分析，可見(jiàn)這些癥狀可因多種原因而引起，非獨(dú)小柴胡湯證所專(zhuān)有。因此，但見(jiàn)一癥即用小柴胡湯，顯然是片面的。
另外，“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”，對(duì)原文的解讀也是斷章取義。《傷寒論·101條》云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但是一證便是，不必悉具”。前提是有傷寒中風(fēng)之太陽(yáng)表證。太陽(yáng)表邪是否傳入少陽(yáng)成小柴胡湯證，據(jù)何而斷呢？若具小柴胡湯證七癥之一，即可斷為已入少陽(yáng)，成小柴胡湯證，可予小柴胡湯治之；若未見(jiàn)，則未入少陽(yáng)，小柴胡湯不可予。此與《傷寒論》4條、5條的主旨是相銜接的。
《傷寒論·5條》云：“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。”傷寒二三日，按傷寒的自然傳變規(guī)律，二日當(dāng)傳陽(yáng)明，三日當(dāng)傳少陽(yáng)。可是臨床實(shí)際中傳還是沒(méi)傳？要根據(jù)具體情況具體分析。若陽(yáng)明少陽(yáng)證已見(jiàn)，則知已傳陽(yáng)明少陽(yáng)；若陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)，則雖已二三日，亦未傳陽(yáng)明少陽(yáng)。
《傷寒論·4條》：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”太陽(yáng)病可內(nèi)傳陽(yáng)明、少陽(yáng)，脈數(shù)急為熱盛，熱盛則傳。本為太陽(yáng)病，脈已數(shù)急，且又見(jiàn)躁煩，是傳入陽(yáng)明；若見(jiàn)頗欲吐，是傳入少陽(yáng)。此處即明確指出，欲吐，是少陽(yáng)病主證之一，但見(jiàn)一癥，即可判為已傳少陽(yáng)，不必悉具。第5條是以陰性的癥狀及脈來(lái)判斷是否傳變，4條是以陽(yáng)性脈癥來(lái)判斷是否傳變，從正反兩個(gè)方面，對(duì)傳變問(wèn)題詳加論證，務(wù)在謹(jǐn)守病機(jī)，這就是“但見(jiàn)一癥便是”的含義。
許多醫(yī)家對(duì)101條的理解，拋開(kāi)了“傷寒中風(fēng)”這一始發(fā)病，單摘一句“但見(jiàn)一證便是”，認(rèn)為一證是指口苦，或指寒熱往來(lái)，或指心煩喜嘔，或指胸脅苦滿(mǎn)，莫衷一是。其錯(cuò)，皆在斷章取義。
四、少陽(yáng)病脈象
少陽(yáng)病本證為小柴胡湯證，所以，本條所言之少陽(yáng)病脈象，是指以小柴胡湯證為代表的少陽(yáng)病脈象。從脈象的分析，亦揭示少陽(yáng)病半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)的屬性。
37條：“脈浮細(xì)?！毙八ノ淳?，而脈浮；正虛未復(fù)，而脈細(xì)。半虛半實(shí)，虛多實(shí)少。
100條：“陽(yáng)脈澀，陰脈弦?！标?yáng)澀，氣血虛；陰弦肝膽郁結(jié)。弦應(yīng)肝膽，為陽(yáng)中之陰脈，半陰半陽(yáng)。
140條：“太陽(yáng)病下之……脈弦者，必兩脅拘急?！贝颂?yáng)誤下邪陷少陽(yáng)，陽(yáng)微結(jié)，脈乃弦。
148條：“脈細(xì)、沉、沉緊”，此陽(yáng)微結(jié)，正虛而細(xì)、沉、陰凝而沉緊。
266條：“脈沉緊”。沉主氣。正氣虛，無(wú)力鼓蕩血脈而沉者，沉而無(wú)力；邪阻而氣結(jié)，不得鼓蕩血脈者，沉而有力。脈緊，氣血斂束之象，有力者寒凝，無(wú)力者陽(yáng)虛陰盛而收引。少陽(yáng)病半陰半虛，脈可沉緊；半陽(yáng)者，為少陽(yáng)郁結(jié)，氣血不得暢達(dá)，脈亦可沉緊，皆陽(yáng)微結(jié)之脈。
231條：“脈弦浮大”，三陽(yáng)合病，浮為太陽(yáng)，大為陽(yáng)明，弦為少陽(yáng)。
265條：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”。弦為少陽(yáng)郁結(jié)，細(xì)為正氣不足。符合血弱氣盡，邪氣因入與正氣相搏，結(jié)于脅下而少陽(yáng)郁結(jié)之病機(jī)。
266條：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，……脈沉緊者，與小柴胡湯”。此陽(yáng)微結(jié)而沉緊。
271條：“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也”。小乃細(xì)而短，邪退正虛也。
綜上所述，少陽(yáng)病本證有多種脈象，主要有弦、緊、細(xì)、沉。
弦緊乃相類(lèi)之脈，皆陽(yáng)微結(jié)，收引凝泣有失舒緩之象；
沉細(xì)為氣盡血弱，或氣機(jī)郁結(jié)，脈失充盈鼓蕩所致。
所以，少陽(yáng)證，應(yīng)以弦脈為主脈，或兼緊、細(xì)、沉。
弦乃陽(yáng)中之陰脈，為血脈拘急，欠沖和舒達(dá)之象，故弦為陽(yáng)中伏陰之脈。經(jīng)脈之柔和，賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦，陰血之濡養(yǎng)，當(dāng)陽(yáng)氣或陰血不足時(shí)，脈失溫煦濡養(yǎng)而拘急，則為弦；或因氣機(jī)不暢、邪氣阻隔，氣血不得暢達(dá)，亦可使脈失陽(yáng)氣之溫煦、陰血之濡養(yǎng)，拘急而弦，故仲景稱(chēng)“弦則為減”?！对\家樞要》云：“弦為血?dú)馐諗?，為?yáng)中伏陰，或經(jīng)絡(luò)間為寒氣所入。”
弦脈有常脈、病脈、真臟脈三種。
常脈：春脈弦。肝膽應(yīng)春，故肝膽之常脈亦弦。春令，陰寒乍退，陽(yáng)始升而未盛，溫煦之力未充，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之謂“其氣來(lái)軟弱”，故脈尚有拘急之感而為弦。膽為少陽(yáng)、小陽(yáng)；肝為陰盡陽(yáng)生之臟，與春相應(yīng)，陽(yáng)氣始萌而未盛，故脈亦弦。常脈之弦，當(dāng)弦長(zhǎng)悠揚(yáng)、和緩。
病脈之弦，有太過(guò)與不及。弦且盈實(shí)，如循長(zhǎng)竿，曰太過(guò)。不外氣逆、邪阻及本虛標(biāo)實(shí)三者。弦而無(wú)力為不及，或兼細(xì)、澀、緊，乃正虛使然。
少陽(yáng)病為氣盡血弱，且邪入而少陽(yáng)郁結(jié)，其脈當(dāng)弦，或弦而減，或弦兼細(xì)、數(shù)、沉、緊。
五、小柴胡湯或然癥分析：舉一反三的啟迪
小柴胡湯應(yīng)用甚廣，典型的小柴胡湯證，使用小柴胡湯容易掌握；若不典型的小柴胡湯證，則未必能準(zhǔn)確把握。
小柴胡湯的或然癥，見(jiàn)于96條小柴胡湯項(xiàng)下。曰：“若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加括樓實(shí)一枚。若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，括樓根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”。共提出了七項(xiàng)或然癥。這些加減癥雖多，亦非全部，僅舉例而已。分析這些或然癥，可了解少陽(yáng)證傳變的變化及治療的相應(yīng)變化，可舉一反三，給人以啟迪，示人以規(guī)矩。
小柴胡湯證何以加減癥頗多？原因有二：一是少陽(yáng)病包括膽與三焦。膽主春生之氣，主升發(fā)、疏泄，且內(nèi)藏精汁，主決斷。各臟腑功能皆仰賴(lài)此春生之氣，方能氣機(jī)調(diào)暢，生機(jī)勃發(fā)，故曰：“凡十一臟，取決于膽也”。因而在病理情況下，膽病可影響各臟腑而出現(xiàn)眾多病變。三焦，為水道，原氣之別使，氣化之總司，歷五臟六腑，功能重要，且聯(lián)系廣泛，故病變時(shí)，病癥紛紜。
二是少陽(yáng)病的性質(zhì)是半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)，界于陰陽(yáng)之間，為陰陽(yáng)出入之樞，出則三陽(yáng)，入則三陰，可熱化，亦可寒化，故或然癥多端。
1.“若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加括樓實(shí)一枚”。
胸中煩，多因于熱，然邪擾或陽(yáng)虛者亦有之。去半夏人參者，知中氣尚強(qiáng)，脾不受邪，胃氣未逆，故不嘔。以瓜蔞實(shí)治其心煩，因瓜蔞甘寒，清化熱痰，寬胸散結(jié)，知此心煩乃因痰熱而作。胸中之熱何來(lái)？因邪犯少陽(yáng)，少陽(yáng)郁結(jié)化熱。此熱乃郁熱，郁熱不得外達(dá)，必上攻、下迫、內(nèi)竄，出現(xiàn)諸多病變。此胸中煩，亦因少陽(yáng)郁火上迫，且爍液成痰，痰熱內(nèi)擾而煩，故以瓜蔞清滌之。
這一或然證提示，中氣實(shí)，少陽(yáng)不傳三陰。少陽(yáng)熱化，則可上攻、下迫、內(nèi)竄。胸中煩，僅是少陽(yáng)郁火諸多癥狀之一，舉例而已，其他諸癥，當(dāng)觸類(lèi)旁通。
2.“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，括樓根四兩”。
渴，原因甚多，津液虧，陽(yáng)虛不能氣化，邪氣阻遏津液不布，皆可渴。少陽(yáng)病致渴的原因有三：一為少陽(yáng)郁結(jié)，三焦為不通，津液不能上承；二為少陽(yáng)熱盛，津液被耗；三為中氣虛餒，生化不足，及脾虛不運(yùn)。從用藥分析，去半夏之燥，知非水飲所阻；加人參益氣生津，在于健脾以化生、轉(zhuǎn)輸，補(bǔ)少陽(yáng)病之半陰、半虛；加括樓根以清熱生津，瀉少陽(yáng)病之半陽(yáng)、半實(shí)。推而廣之，津虧或不布，可口渴，亦可諸孔竅干，或筋脈失潤(rùn)而拘攣或臟腑失濡而見(jiàn)廣泛病變，肺津虧則干咳或喘，胃津虧則干嘔不食，大腸失潤(rùn)則便艱等等，皆可舉一反三。
3.“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”。
腹痛原因頗多，寒熱虛實(shí)皆可腹痛。少陽(yáng)病致腹痛，原因有三：一是太陰脾虛而腹痛；二是少陽(yáng)熱傳陽(yáng)明而腹痛；三是少陽(yáng)木郁，木陷土中而腹痛。依所用藥物來(lái)看，去黃芩之苦寒，加芍藥之酸收，乃治土虛木陷之腹痛，芍藥味酸入肝，補(bǔ)肝之體，瀉肝之用。痛瀉要方治腹痛下利用芍藥，即寓此義。
4.“若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩”。
脅下乃少陽(yáng)之分野。痞鞕者，痞塞不通且鞕結(jié)，乃氣血痰瘀熱凝聚而痞鞕。牡蠣軟堅(jiān)，以柴胡引之，能去脅下之鞕。
5.“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”。
心下悸，小便不利，有多種原因。少陽(yáng)病而兼此癥者，一由膽郁疏泄不及而小便不利，膽火上犯而心悸；一可因三焦不通，水飲內(nèi)蓄而小便不利，水飲上凌而心下悸。從所用藥物來(lái)看，去黃芩，知非少陽(yáng)郁火致悸；加茯苓，健脾利水，安神，當(dāng)屬飲泛所致，故心下悸且小便不利。由此可知，少陽(yáng)病可夾飲，而飲凌于肺則咳喘，上干于巔而暈眩，飲干于心而悸、心神不安，飲注胃腸而下利、不食、脘腹?jié)M等諸癥叢生，不一而足，皆可觸類(lèi)旁通。
6.“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫復(fù)微汗出”。
在少陽(yáng)病的基礎(chǔ)上，點(diǎn)出“不渴”這一陰性癥狀，何意？少陽(yáng)熱化可外傳陽(yáng)明，陽(yáng)明熱盛則傷津，口渴，正如97條所云：“服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明”；陽(yáng)明熱淫于外則身當(dāng)熱。點(diǎn)出口不渴，說(shuō)明少陽(yáng)病未傳陽(yáng)明，則此身熱亦非陽(yáng)明外淫所致。何以身熱？從加桂枝，且溫復(fù)取微汗來(lái)看，當(dāng)屬太陽(yáng)表邪，類(lèi)于柴胡桂枝湯法?？墒?，少陽(yáng)病本有寒熱往來(lái)之熱，今又加一身微熱，二者皆是有熱，如何能區(qū)分開(kāi)此熱為少陽(yáng)，彼熱為太陽(yáng)？146條用柴胡桂枝湯，指明其表證為“發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛”?？墒巧訇?yáng)病發(fā)熱亦有惡寒，亦可因經(jīng)絡(luò)不通而肢節(jié)痛。仔細(xì)琢磨起來(lái)，從文字表面分析好說(shuō)，但臨床實(shí)際卻難以區(qū)分。究竟該如何分清少陽(yáng)與太陽(yáng)之熱？少陽(yáng)之往來(lái)寒熱，是先寒后熱，寒與熱；是分別而作，且寒熱陣作，寒熱之后有間歇，間歇期，則無(wú)寒亦無(wú)熱。而太陽(yáng)之熱，是寒熱并作，且寒熱持續(xù)無(wú)間歇，表邪不去，寒熱不止。那么，寒熱不止時(shí)，又顯不出少陽(yáng)病的寒熱往來(lái)，當(dāng)然，我所說(shuō)的“熱”，不是指體溫高低，而是中醫(yī)的熱象。
這個(gè)表熱是那里來(lái)的？一是太少合病，一是太少并病，或始為太陽(yáng)，傳入少陽(yáng)；或始為少陽(yáng)，傳于太陽(yáng)，或少陽(yáng)正氣復(fù)，邪氣外達(dá)而外出太陽(yáng)。由此可見(jiàn)，少陽(yáng)病位于陰陽(yáng)交界之處，外出三陽(yáng)，內(nèi)入三陰。外出太陽(yáng)，此條可證。
6.“若咳者，去人參大棗生姜，加五味子半升，干姜二兩”。
咳的原因甚多，外感內(nèi)傷、五臟六腑，皆能令人咳。少陽(yáng)病致咳，可因少陽(yáng)之熱犯肺；亦可三焦不利，水飲犯肺而咳。去人參大棗生姜者，非因脾虛所致。加干姜者，溫散飲邪，五味子斂肺氣，亦瀉木亢，故此咳當(dāng)為飲邪上犯所致。
從仲景所列舉的小柴胡湯或然證來(lái)看，說(shuō)明小柴胡證屬半虛半實(shí)、半陰半陽(yáng)，可寒化、熱化，寒化則入三陰，熱化則外出三陽(yáng)。深入了解小柴胡湯證的實(shí)質(zhì)，利于我們臨床正確運(yùn)用小柴胡，并擴(kuò)而充之，守繩墨而廢繩墨，隨心所欲，不逾矩。
六、不典型小柴胡湯證的分析
具有少陽(yáng)提綱三癥，又有少陽(yáng)病的四大主癥者，可稱(chēng)為典型的少陽(yáng)本證，即小柴胡湯證。相關(guān)條文包括96.97.101.148諸條，前已論及，不贅。對(duì)不典型的小柴胡湯證，仲景舉出14條。通過(guò)對(duì)不典型少陽(yáng)證的分析，對(duì)我們正確使用小柴胡湯，并擴(kuò)展其使用空間，將有很大裨益。
1.37條：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！?/span>
太陽(yáng)病，十多日，太陽(yáng)之表已解，脈浮細(xì)嗜臥，乃邪去正未復(fù)。
“設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯”。本條，仲景突出點(diǎn)出了“胸滿(mǎn)脅痛”作為使用小柴胡湯的指征，這與“但見(jiàn)一證便是”的精神一致。這里引出了兩個(gè)問(wèn)題。
一是：太陽(yáng)病已解，遺有胸滿(mǎn)脅痛，便用小柴胡，那么少陽(yáng)病七癥中的其他六癥是否并見(jiàn)？從條文中可知，其他六癥未必皆見(jiàn)。
二是在傷寒中風(fēng)基礎(chǔ)上，但見(jiàn)胸滿(mǎn)脅痛是否就可用小柴胡湯？亦未必，前已述及，胸滿(mǎn)脅痛原因頗多，即使是在傷寒中風(fēng)基礎(chǔ)上見(jiàn)此證，尚有水飲、結(jié)胸、臟結(jié)、寒逆、積冷結(jié)氣，熱入血室等，皆可見(jiàn)此證，并非概用小柴胡湯。那么，何種情況下可用小柴胡湯？余以為當(dāng)在傷寒中風(fēng)基礎(chǔ)上，見(jiàn)胸滿(mǎn)脅痛，脈見(jiàn)弦者，方可用小柴胡湯。
2.99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”。
傷寒四五日，當(dāng)傳太陰、少陰，但陰寒之癥未見(jiàn)，知未傳陰徑。身熱惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)，為太陽(yáng)證；脅下滿(mǎn)，為少陽(yáng)證；手足溫而渴，為陽(yáng)明證，故為三陽(yáng)合病。
三陽(yáng)合病，何以獨(dú)取少陽(yáng)？太陽(yáng)當(dāng)汗，陽(yáng)明當(dāng)清下，皆非少陽(yáng)證所宜。少陽(yáng)主樞，樞機(jī)舒轉(zhuǎn)，邪可外達(dá)而解。小柴胡湯之柴胡，《本經(jīng)》謂其治“寒熱邪氣”，治少陽(yáng)邪氣，未嘗不治在表之邪氣。試觀近之柴胡注射液，治外感發(fā)熱療效肯定，即非特指少陽(yáng)發(fā)熱。黃芩，《本經(jīng)》謂其治諸熱。清膽熱，亦未嘗不清陽(yáng)明之熱。所以，三陽(yáng)合病，主以小柴胡湯，既解少陽(yáng)之邪，亦兼太陽(yáng)、陽(yáng)明之邪，三陽(yáng)相兼。
219條：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”。此亦三陽(yáng)合病，何以不用小柴胡湯而用白虎清解陽(yáng)明？此證頗似暑入陽(yáng)明，陽(yáng)明熱外淫則兼表，內(nèi)淫則兼少陽(yáng)，故云三陽(yáng)合病，實(shí)為陽(yáng)明獨(dú)盛，故以白虎清之。陽(yáng)明熱清，太少亦平。
3.100條：“傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先予小建中湯。不差者，小柴胡湯主之”。
“陽(yáng)脈澀，陰脈弦”，陰陽(yáng)有兩種解釋?zhuān)阂粸榇鐬殛?yáng)，尺為陰；一為浮為陽(yáng)，沉為陰。澀乃氣血虛，氣虛不能鼓蕩，血虛不能充盈，故爾脈澀。氣主煦之，血主濡之，經(jīng)脈失于氣血之溫煦濡養(yǎng)而拘急，故痛。此外，陰陽(yáng)之意以浮陽(yáng)沉陰，莫如寸陽(yáng)尺陰為勝。
為何先予小建中湯，不差者，再予小柴胡湯？這有兩種可能：一是試驗(yàn)性治療，一是分步治療。因陽(yáng)澀陰弦且腹痛，可因氣血虛，經(jīng)脈拘急而腹痛；亦可因氣血虛而脈澀，少陽(yáng)郁結(jié)而脈弦，木克土而腹痛。若為前者，則以小建中培中調(diào)陰陽(yáng)，桂枝甘草加姜棗、飴糖以化陽(yáng)培中，溫煦經(jīng)脈；倍芍藥合甘草，酸甘化陰以柔經(jīng)脈，腹痛自消?！督饏T·虛勞》篇，小建中湯治虛勞里急腹中痛，與本條同。然予小建中湯腹痛不差，說(shuō)明辨治有誤，故改從少陽(yáng)治之，此即試驗(yàn)性治療。試驗(yàn)性治療在《傷寒論》中不乏其例，如209條，小承氣湯試燥屎法，即為試驗(yàn)性治療。
另一種可能是分步治療，因知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，所以先予小建中湯培中，后以小柴胡湯解木之郁結(jié)，分步治療法。此法，在《傷寒論》中亦屢見(jiàn)不鮮，如先表后里，或先里后表諸法，皆是。
從本條用小柴胡湯來(lái)看，少陽(yáng)之提綱證及小柴胡湯四大主癥皆未提，只有脈與腹痛，可見(jiàn)用小柴胡湯，非必諸證皆見(jiàn)。
當(dāng)然，小柴胡湯可用于外感，亦可用于內(nèi)傷。若內(nèi)傷雜病中用小柴胡湯，未必往來(lái)寒熱等癥必具，但此開(kāi)首即明言為傷寒，顯屬外感范疇，亦未必少陽(yáng)七癥必具，此條競(jìng)少陽(yáng)病七癥中，一癥皆無(wú)，亦用之，看來(lái)重點(diǎn)在于脈象。
陽(yáng)澀陰弦，乃氣血虛，少陽(yáng)郁結(jié)，正與97條所揭示的血弱氣盡，少陽(yáng)郁結(jié)之半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)之病機(jī)相吻合，由此可見(jiàn)，弦脈是少陽(yáng)病的主脈。
4.104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。
外感病，當(dāng)日傳一經(jīng)，七日愈，故第8條云，太陽(yáng)病七日以上自愈。若傳經(jīng)盡不愈，當(dāng)再傳經(jīng)，十二日愈，故第10條云：“風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈”。此條兩度傳經(jīng)盡仍不解，故云“傷寒十三日不解”。
傷寒不解，“胸脅滿(mǎn)而嘔”，邪在少陽(yáng)；“曰晡所發(fā)潮熱”。邪在陽(yáng)明，呈少陽(yáng)陽(yáng)明證。
“已而微利”，“已”作何解？當(dāng)作已經(jīng)、已然解。意為因其日晡潮熱，有陽(yáng)明熱證，已然微下。“利”作下法解。謂已經(jīng)予輕微瀉下。
“此本柴胡證”。言該證雖為少陽(yáng)陽(yáng)明，但以少陽(yáng)病為主。少陽(yáng)禁下，故“下之以不得利”。本不利，“今反利者，知醫(yī)丸藥下之”。古以丸藥下者，多含巴豆。少陽(yáng)禁下，下之“非其治也”?！俺睙嵴撸瑢?shí)也”。潮熱，為陽(yáng)明胃家實(shí)的熱型；實(shí)也，指胃家實(shí)，有燥屎。
少陽(yáng)陽(yáng)明，且已潮熱，何不以大柴胡湯治之？因此證本柴胡證，已有半陰、半虛的一面，且又以丸藥下之，復(fù)傷脾胃，反下利，乃虛其虛也，故非其治。丸藥下之，一誤；設(shè)再予大柴胡湯下方，則二誤，故未予大柴胡湯，更未予承氣湯，反予小柴胡湯，何也？雖有潮熱，胃家實(shí)，但以小柴胡證為主。小柴胡湯，可清少陽(yáng)之熱，亦兼清陽(yáng)明之熱，葛根芩連湯即用黃芩。且，小柴胡湯后，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”這是服小柴胡湯后，少陽(yáng)郁結(jié)解，三焦通暢，肺得肅降，胃氣和降，津液得以敷布，正汗?jié)缛欢?。津液布，汗可出，必胃氣和，便亦通，?yáng)明之實(shí)隨之而解。所以，用小柴胡以解外邪，而不用大柴胡通下。設(shè)予小柴胡后，陽(yáng)明之實(shí)未靖，再予小柴胡加芒硝，微下之，亦不用大柴胡湯之硝黃枳之重下，免傷胃氣。
本條啟示，傷寒傳變?nèi)諗?shù)，乃指一般程序而言，非必一日一經(jīng)，要在辨證論治。雖已十二日，若柴胡證仍在者，仍以小柴胡主之，日數(shù)可不拘泥。
少陽(yáng)陽(yáng)明，若少陽(yáng)陽(yáng)明皆重者，予大柴胡湯雙解之；若以少陽(yáng)證為主而兼陽(yáng)明者，予小柴胡湯，解少陽(yáng)之結(jié)，亦可兼和胃氣，不可驟用峻瀉傷胃?？v使服小柴胡湯后，陽(yáng)明胃實(shí)未已，亦宜小柴胡加芒硝湯微下之，不可遽予峻下傷胃。體現(xiàn)處處顧護(hù)胃氣的精神。
5.144條：“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”。
瘧之寒熱，先寒后熱，發(fā)有定時(shí)；熱入血室者，亦寒熱發(fā)作有時(shí)，此少陽(yáng)病特征性熱型，故診為少陽(yáng)證，予小柴胡湯主之。
經(jīng)水適斷，少陽(yáng)之邪乘血室空虛而入，熱與血結(jié)，成熱入血室證。
143.144.145三條皆論熱入血室，綜合來(lái)看，熱入血室證有四個(gè)診斷要點(diǎn)：
①經(jīng)水適來(lái)適斷；
②感受外邪，熱陷血室，血熱相結(jié)；
③出現(xiàn)少陽(yáng)病的寒熱如瘧，胸脅苦滿(mǎn)，如結(jié)胸狀；
④出現(xiàn)譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀的神志癥狀。
少腹急結(jié)、鞕痛否？仲景未言，可見(jiàn)血結(jié)未甚，故爾少腹癥狀并不突出。仍予小柴胡湯，且未加活血之品，亦證明血結(jié)未甚。若血結(jié)較重，亦可加活血之品，因仲景是以小柴胡湯主之?！爸髦?，為主矣，言外之意，可隨證加減。所以，陶隱庵以小柴胡去參棗加生地桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。葉天士對(duì)血結(jié)重者，用小柴胡去甘藥，加延胡、歸尾、桃仁。挾寒者加肉桂心，氣滯者加香附、陳皮、枳殼等，皆小柴胡湯隨證加減之例。
少陽(yáng)病熱陷血室，血結(jié)未甚者，用小柴胡湯有逆流挽舟之意，提取下陷之熱邪從外而解。
本條診為小柴胡湯證，并未提口苦、咽干、目眩及心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，可見(jiàn)這些證狀非必皆見(jiàn)。
6.149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿(mǎn)而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/span>
本條提出少陽(yáng)病誤下之變。
傷寒五六日，本當(dāng)傳于厥少二經(jīng)，然仍嘔而發(fā)熱，邪尚在少陽(yáng)，故云柴胡湯證具。379條亦云：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。
是否見(jiàn)嘔而發(fā)熱二癥，即可斷為小柴胡證？未必。凡胃熱、傷暑、濕熱壅胃、胃中郁火、食積化熱、熱傷胃陰等，皆嘔而發(fā)熱，非皆小柴胡湯所宜。當(dāng)嘔而發(fā)熱，且脈弦者，方可斷為少陽(yáng)病。那么，少陽(yáng)七癥中的其他癥必見(jiàn)否？未必。
“嘔而發(fā)熱”，此熱，亦非必往來(lái)寒熱，乃但熱不寒，屬陽(yáng)明熱型。此熱，可因少陽(yáng)熱化而傳入陽(yáng)明，故但熱不寒。雖傳陽(yáng)明，未成熱結(jié)，勿須下之。黃芩清熱，半夏生姜降逆止嘔，柴胡生姜散邪除熱，參草棗培中扶正，切合病機(jī)。由此看來(lái)，小柴胡湯證的熱型，非必寒熱往來(lái)，但熱不寒者亦可。
少陽(yáng)病誤下后，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。若下后心下滿(mǎn)而鞕痛者，熱與水結(jié)于胸脘，必以大陷胸逐其水熱互結(jié)，小柴胡湯不中與也。若下后熱乘虛而陷，成寒熱錯(cuò)雜之痞癥，當(dāng)予半夏瀉心湯主之。
何以成痞？卦云：陰陽(yáng)相交謂之泰，陰陽(yáng)不交謂之否。少陽(yáng)病，本已太陰脾虛，誤下之脾益?zhèn)?。脾斡旋一身之氣機(jī)，使陰升陽(yáng)降，水火既濟(jì)。脾虛，斡旋失司，陽(yáng)不降，積于上而為熱；陰不升，積于下而為寒，于是陰陽(yáng)不交，寒熱錯(cuò)雜，中焦痞塞。病位在土，已不在木，故予半夏瀉心湯，而小柴胡湯不中與也。
半夏瀉心湯與小柴胡湯，方證雖異，然機(jī)理相通。半夏瀉心湯因脾虛熱陷，陰陽(yáng)升降不利，形成寒熱錯(cuò)雜。小柴胡湯乃脾虛，熱結(jié)少陽(yáng)，陰陽(yáng)出入乖戾，形成半陰半陽(yáng)。二方組成頗似，因皆有脾虛，故皆用參草以益氣扶正；皆有熱，故用芩，或芩連；皆陰陽(yáng)不調(diào)，故用半夏交通陰陽(yáng)；半夏瀉心以干姜易生姜，去柴胡，脾寒重于少陽(yáng)病。
此條四點(diǎn)啟示：
一為少陽(yáng)病誤下可三變：柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯；實(shí)者，熱陷水結(jié)，成結(jié)胸；虛者熱陷成痞。
二為少陽(yáng)病內(nèi)傳三陰，當(dāng)先傳脾，此即“邪高痛下”。
三為判斷少陽(yáng)病尚在否？可據(jù)嘔而發(fā)熱為指征，然必脈弦，他癥非必具。
四為少病熱型，非必往來(lái)寒熱，但熱不寒者有之。
7.220條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿(mǎn)不去者，與小柴胡湯?！?/span>
按：本條傷寒醫(yī)家多以少陽(yáng)陽(yáng)明并病解?！靶孛{滿(mǎn)不去”，乃少陽(yáng)未解?！安蝗ァ?，從語(yǔ)氣來(lái)分析，本為少陽(yáng)病，已傳陽(yáng)明，然少陽(yáng)之邪未盡，胸脅滿(mǎn)未除，故云少陽(yáng)陽(yáng)明。
我認(rèn)為此條不是少陽(yáng)陽(yáng)明并病，而是少陽(yáng)病似陽(yáng)明而非陽(yáng)明，提出相互鑒別。
潮熱、小便自可，是陽(yáng)明病胃家實(shí)的表現(xiàn)，當(dāng)大便鞕或熱結(jié)旁流，此大便溏，知非胃家實(shí)。如191條“固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別也”；《金匱》：“大腸有寒者，多鶩溏”?？梢?jiàn)，便溏是虛寒的表現(xiàn)，而非陽(yáng)明胃家實(shí)。
“與小柴胡湯”，從語(yǔ)意來(lái)看，不同于“小柴胡湯主之”?！爸髦闭?，是以小柴胡湯為主，當(dāng)尚有為輔者，可有加減。而“與”者，可徑予小柴胡湯，而無(wú)須加減。從“與小柴胡湯”語(yǔ)氣中，可悟出此條乃純少陽(yáng)病小柴胡湯證，非少陽(yáng)陽(yáng)明，亦不須在用小柴胡湯時(shí)尚須加減兼顧陽(yáng)明證。
小柴胡湯證亦可潮熱嗎？可?！短K沈良方》把小柴胡湯在《傷寒論》中所治的發(fā)熱，總結(jié)為四種熱型，即：一為身熱；二為往來(lái)寒熱；三為潮熱；四為瘥后發(fā)熱。所以，不典型的小柴胡湯證，亦可見(jiàn)潮熱。
8.231條：“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿(mǎn)，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”。
此為三陽(yáng)合病，浮為太陽(yáng)，大為陽(yáng)明，弦為少陽(yáng)。
“表未解，鼻干，不得汗”，指太陽(yáng)表證未解。
“脅下及心痛，久按之氣不通，耳前后腫”，乃少陽(yáng)郁熱。
“短氣，腹都滿(mǎn)，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦”，為陽(yáng)明胃熱夾太陰脾濕，熏蒸發(fā)黃。
三陽(yáng)合病，樞機(jī)不利，三焦不通，因而濕熱內(nèi)蘊(yùn)。所以治療從疏解少陽(yáng)為主，調(diào)暢氣機(jī)，通利三焦。當(dāng)與99條之分析互參。
9.229條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿(mǎn)不去者，與小柴胡湯”。
與小柴胡湯者，必少陽(yáng)病未解。何以知之？胸脅滿(mǎn)不去。這里沒(méi)有再提小柴胡證的其他指征，唯獨(dú)指出胸脅滿(mǎn)一癥?？磥?lái)，胸脅滿(mǎn)是少陽(yáng)病最具特征性的指征。但僅據(jù)胸脅滿(mǎn)就可遽斷少陽(yáng)病嗎？尚不可。前已述及外感病胸脅滿(mǎn)者，原因頗多，非必少陽(yáng)病所獨(dú)有。當(dāng)見(jiàn)脈弦，又見(jiàn)胸脅滿(mǎn)，方可診為少陽(yáng)病，予小柴胡湯。
潮熱乃陽(yáng)明熱型，少陽(yáng)未解當(dāng)寒熱往來(lái)，能兩種熱型并存嗎？不可能，潮熱是但熱不寒，熱如潮，日晡甚；而寒熱往來(lái)是先寒后熱，既寒既熱，所以?xún)煞N熱型不能并見(jiàn)。此條，仲景明確指出是潮熱，與小柴胡湯，可見(jiàn)發(fā)熱、潮熱、但熱不寒者，亦為不典型少陽(yáng)病的幾種熱型，非必寒熱往來(lái)。
10.230條：“陽(yáng)明病，脅下鞕滿(mǎn)，不大便，而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?/span>
首曰陽(yáng)明病，何以為據(jù)？脅下鞕滿(mǎn)而嘔，皆少陽(yáng)之征；不大便，少陽(yáng)樞機(jī)不利；舌苔白者，更非陽(yáng)明熱征。無(wú)一癥屬陽(yáng)明熱盛之征，反曰陽(yáng)陽(yáng)病，何也？因其嘔且不大便，似陽(yáng)明而非陽(yáng)明，實(shí)乃少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)所致，故予小柴胡湯。
少陽(yáng)病本禁汗，何以又汗出而解？此與“溫病忌汗，又最喜汗解”同理。所禁者，乃辛溫發(fā)汗；所喜者，乃陰陽(yáng)調(diào)和，表解里和之正汗也。
陰陽(yáng)和可正汗出，陰陽(yáng)和亦可大便通，故此條之大便不通，待三焦通，津液得下，胃氣因和，大腸腑氣得行、津液得潤(rùn)，自然大便得解，非陽(yáng)明熱結(jié)之必予攻下方可。
本條所示之小柴胡湯的指征有四，即脅下鞕滿(mǎn)、不大便、嘔、苔白，少陽(yáng)七癥的余癥皆未提，然必兼脈弦方可確診。
不大便者臨床常見(jiàn)，有的十余日一解，腹無(wú)所苦，飲食照進(jìn)，此類(lèi)便秘，樞機(jī)不利是一重要原因，此亦為治便秘開(kāi)一門(mén)徑。
11.266條：“本太陽(yáng)不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下鞕滿(mǎn)，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”。
此條雖未言胸滿(mǎn)、心煩，他癥皆備，是比較典型的小柴胡證。其脈沉緊，有類(lèi)于弦，皆陽(yáng)微結(jié)，收引凝泣之象。
12.379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。
嘔，皆胃氣上逆所致，寒熱虛實(shí)，臟腑相干，皆可致嘔，非為少陽(yáng)所獨(dú)有。發(fā)熱，外感內(nèi)傷皆可見(jiàn)，亦非少陽(yáng)所獨(dú)有。嘔而發(fā)熱用小柴胡湯者，以方測(cè)證，當(dāng)為少陽(yáng)病。少陽(yáng)病的其他見(jiàn)證，或?yàn)橹倬笆÷?，或?yàn)橹灰?jiàn)嘔與發(fā)熱，即可用小柴胡，其他癥可有可無(wú)。
我認(rèn)為，縱使少陽(yáng)證的其他癥皆無(wú)，僅嘔而發(fā)熱，在使用小柴胡湯時(shí)，還應(yīng)見(jiàn)脈弦，否則還不可貿(mào)然用之。
13.394條：“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之”。
傷寒差后更發(fā)熱，可見(jiàn)于下列四種情況：
一為差后，復(fù)感外邪，外邪可在太陽(yáng)、陽(yáng)明或少陽(yáng)；
二為差后余邪未盡而復(fù)燃；
三為正虛而生虛熱。包括陰陽(yáng)氣血虛衰，陽(yáng)氣浮動(dòng)而為熱；
四為差后勞復(fù)、食復(fù)。食復(fù)者，食積化熱，或食積與余邪相結(jié)。勞復(fù)者，包括勞心者耗傷陰血，勞力耗氣，房勞耗精。
所以差后發(fā)熱，原因有多種，病機(jī)不同。本條提出三種：脈浮者，邪犯肌表，汗而解散之；脈沉實(shí)者，里之邪實(shí)，以下解之；主以小柴胡湯者，當(dāng)為邪郁少陽(yáng)。
傷寒差后，當(dāng)有正虛未復(fù)，復(fù)感于邪。小柴胡湯扶正祛邪，差后熱者正相宜。邪在少陽(yáng)，固可予小柴胡湯。若正虛而邪在表者，亦可予小柴胡湯，扶正祛邪。邪在表，固當(dāng)汗解，然小柴胡湯亦可汗解，如101條與149條：“復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”。230條“身濈然汗出而解”。當(dāng)然，這個(gè)汗出，不是發(fā)汗法，而是陰陽(yáng)調(diào)和自然汗出之正汗。
本條啟示：正虛而兼外感發(fā)熱，皆可宗小柴胡湯法，扶正祛邪。
本條用小柴胡湯的指征，一是傷寒差后正虛；一是邪氣因入。此與97條之“血弱氣盡，邪氣因入”精神一致，至于少陽(yáng)病七癥，幾乎一項(xiàng)也沒(méi)有，但由于病機(jī)相同，故仍可予小柴胡湯。
14.《金匱·黃疸病》篇：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。
腹痛而嘔，病在少陽(yáng)。小柴胡疏解少陽(yáng)郁結(jié)，使木升發(fā)而不下陷土中，嘔痛可除；三焦暢，水道通，濕可去，黃可消。
此腹痛而嘔，必兼脈弦，方可診為少陽(yáng)郁結(jié)，予小柴胡湯。
15.《金匱·婦人產(chǎn)后病》篇：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽(yáng)上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之”。
郁冒，指昏冒，神志不清?！端貑?wèn)·至真要大論》：“郁冒不知人者，寒熱之氣亂于上也”。此條言產(chǎn)后血虛，孤陽(yáng)上出，氣亂于上而郁冒，此與少陽(yáng)病之“血弱氣盡”相合。嘔不能食，大便反堅(jiān)，此少陽(yáng)郁結(jié)使然。既有血虛而厥之半陰、半虛，又有邪氣因入，少陽(yáng)郁結(jié)之半陽(yáng)半實(shí)，與少陽(yáng)病之病機(jī)吻合，故予小柴胡湯扶正祛邪，疏解少陽(yáng)。
少陽(yáng)病七癥雖無(wú)郁冒，然與目眩理出一轍，故小柴胡可治郁冒。郁冒予小柴胡湯者，脈當(dāng)兼弦。
總之，少陽(yáng)病的本質(zhì)為半陰半陽(yáng)、或半實(shí)半虛，而非純熱證；少陽(yáng)病的病位在陰陽(yáng)交界之處，出則三陽(yáng)，入則三陰，而非居于太陽(yáng)陽(yáng)明之間。當(dāng)然，除上述理由之外，后面的討論，亦涉及少陽(yáng)病的本質(zhì)問(wèn)題，宜合看。明確了少陽(yáng)病的這一病機(jī)、本質(zhì)，則少陽(yáng)病的治則應(yīng)扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)。小柴胡湯乃少陽(yáng)本證之主方。
第三節(jié)：基于提高臨床療效，深究少陽(yáng)病之本質(zhì)
吾從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步闡釋我的觀點(diǎn)。這不是純理論之爭(zhēng)，而是涉及對(duì)少陽(yáng)病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，以及臨床實(shí)踐的應(yīng)用。
關(guān)于少陽(yáng)病本質(zhì)，仲景主要于《傷寒論》97條及148條中闡明。
《傷寒論》97條云：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！?/span>
148條云：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微（當(dāng)有結(jié)字——作者），假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗。今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！?/span>
以上兩條，清楚地闡明了少陽(yáng)病的病機(jī)及其屬性。
（一）血弱氣盡：半虛或半陰
盡，窮也。血弱氣盡，是正氣虛弱，氣血皆虛，這就明確指出了少陽(yáng)病半虛或半陰的一面。這個(gè)血弱氣盡，是素體虛，還是邪入后耗傷正氣而虛？從經(jīng)文語(yǔ)氣來(lái)看，是素體正虛，導(dǎo)致邪氣因入，正虛是導(dǎo)致邪入的前提，即“邪之所湊，其氣必虛?！?/span>
（二）邪氣因入：半實(shí)或半陽(yáng)
邪氣因入，則是少陽(yáng)病半實(shí)或半陽(yáng)的一面。
何邪所入？邪入，當(dāng)指外邪而言，依三因分類(lèi)，當(dāng)指六淫。《傷寒論》雖也論及濕、暍、溫?zé)嶂?，但六?jīng)病主要由風(fēng)寒引發(fā)，故此邪入，當(dāng)指風(fēng)寒而言，少陽(yáng)病亦然。
既云少陽(yáng)病因風(fēng)寒外襲所發(fā)，言半實(shí)猶可，何以又云半陽(yáng)？狹義陽(yáng)證指熱而言。少陽(yáng)病雖有素體正虛，但畢竟少陽(yáng)屬陽(yáng)經(jīng)病，正氣雖弱尚強(qiáng)，尚可與邪爭(zhēng)，故爾，邪入與正氣相搏，風(fēng)寒化熱，形成少陽(yáng)病熱結(jié)的半陽(yáng)一面。且膽與三焦皆?xún)?nèi)藏相火，邪入，少陽(yáng)郁結(jié)，樞機(jī)不利，相火郁而化熱，這也是形成少陽(yáng)熱結(jié)的一個(gè)因素。
少陽(yáng)病，既有血弱氣盡的半虛半陰的一面；又有邪入，少陽(yáng)郁結(jié)化熱的半實(shí)半陽(yáng)的一面；這就決定了少陽(yáng)病的性質(zhì)屬半陰半陽(yáng)，或半虛半實(shí)。這是一個(gè)病機(jī)概念，而不是病位概念；是虛實(shí)相兼，而不是單純熱證。
（三）發(fā)病方式
少陽(yáng)病，可由太陽(yáng)傳入，亦可由陽(yáng)明傳入，亦可厥陰陽(yáng)復(fù)轉(zhuǎn)入少陽(yáng)。但97條所云之少陽(yáng)病，乃因血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。這種發(fā)病方式，是外邪直入少陽(yáng)。正氣強(qiáng)者，外邪首犯肌表，正邪相爭(zhēng)，邪勝正卻，方可入里。而直入者，恒因正氣弱，外邪方可直驅(qū)入里，形成直入少陽(yáng)。這恰恰說(shuō)明少陽(yáng)病有正虛的一面。
邪入于何處？“結(jié)于脅下”。脅下乃少陽(yáng)之分野，膽經(jīng)所循行，故邪結(jié)少陽(yáng)，致樞機(jī)不利。既有正虛，又有邪結(jié)少陽(yáng)，于是形成了少陽(yáng)病半虛半實(shí)，或半陰半陽(yáng)之屬性。
（四）陽(yáng)微結(jié)
仲景于《傷寒論》148條中提出“陽(yáng)微結(jié)”一詞，這是對(duì)少陽(yáng)病病機(jī)、性質(zhì)的高度概括。
“陽(yáng)微結(jié)”一詞，可有不同解讀。一種是把“微”作為少解，意指少陽(yáng)病的病機(jī)是少陽(yáng)氣機(jī)略郁結(jié)，或指少陽(yáng)郁結(jié)較輕。這種解讀欠妥，因少陽(yáng)病既有氣盡血弱，又有邪入而結(jié)，是半虛半實(shí)，而上述解讀只言郁結(jié)的一面，未言虛的一面，所以欠妥。另一種解讀是“微”作衰弱解，意即少陽(yáng)病既有陽(yáng)氣衰弱的一面，又有陽(yáng)氣郁結(jié)的一面。這種解讀與仲景于97條中所述的精神一致，既有血弱氣盡，即陽(yáng)微的一面；又有邪氣因入，結(jié)于脅下，即陽(yáng)結(jié)的一面，此即陽(yáng)微結(jié)。陽(yáng)微結(jié)，揭示了少陽(yáng)病半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)的本質(zhì)。
仲景在148條中，不僅提出“陽(yáng)微結(jié)”這一概念，而且還提“純陰結(jié)”這一概念，并對(duì)二者進(jìn)行比較鑒別。
何謂“純陰結(jié)”？純陰者，乃純陰無(wú)陽(yáng)也。純陰者何以結(jié)？陽(yáng)衰陰寒內(nèi)盛，寒主收引凝泣，致陰寒凝結(jié)，氣血津液皆凝泣不行，此即純陰結(jié)。
二者如何鑒別？仲景提出兩條鑒別指征：一是脈象，一是癥狀。
第一：脈象。
仲景于148條提出三種脈象，即細(xì)、沉、沉緊。
細(xì)：“脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)”，陽(yáng)微結(jié)，是指少陽(yáng)病的病機(jī)，所以這句話(huà)，顯然指少陽(yáng)病脈細(xì)。反過(guò)來(lái)，即少陽(yáng)病脈當(dāng)細(xì)。純陰結(jié)者，乃少陰證，少陰之脈當(dāng)微細(xì)，而少陽(yáng)之脈雖細(xì)不微。
少陽(yáng)病為何脈細(xì)？有兩個(gè)原因。一是血弱氣盡，血虛不能充盈，氣虛不能鼓蕩，因而脈細(xì)。另一因素是少陽(yáng)郁結(jié)，疏泄失司，氣血不得暢達(dá)，不能充盈鼓蕩于脈，因而脈細(xì)。少陽(yáng)與少陰皆可脈細(xì)，但少陰脈之細(xì)微甚于少陽(yáng)。
沉：仲景云：“脈沉亦在里也?！奔冴幗Y(jié)者，純?yōu)槔镒C，其脈沉而細(xì)微。少陽(yáng)病，“必有表，復(fù)有里也”，也有里的一面，故脈亦當(dāng)沉，雖沉，不似純陰結(jié)之細(xì)微。
沉緊：仲景云：“脈雖沉緊，不得為少陰病?！标P(guān)于沉緊脈，其意義有多種。少陰病與少陽(yáng)病皆可見(jiàn)沉緊脈?！秱摗?83條即少陰脈緊，曰：“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰。”若為客寒閉郁者，當(dāng)無(wú)汗，應(yīng)散寒發(fā)汗；今反汗出，則此陰陽(yáng)俱緊，非客寒閉郁，乃陽(yáng)衰陰寒內(nèi)盛而緊，陽(yáng)衰，虛陽(yáng)浮動(dòng)，肌表不固而汗，故云此為亡陽(yáng)，屬少陰。
沉緊：仲景于148條云：“脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?！笨墒窃?83條中又云：“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰?！蓖瑸榫o脈，前言汗出非少陰，后言汗出屬少陰，其不前后抵悟？曰非也。外寒客于肌表的太陽(yáng)傷寒，當(dāng)脈緊無(wú)汗；若外寒入于里，亦可脈緊無(wú)汗，皆當(dāng)辛溫發(fā)汗散寒。若少陰病陽(yáng)衰陰寒內(nèi)盛者，脈亦可緊，此即148條中所說(shuō)的純陰結(jié)。純陰結(jié)者，乃純陰無(wú)陽(yáng)，陰寒內(nèi)盛，收引凝泣，氣血津液皆凝泣不行，故無(wú)汗。而陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)浮越者，則可汗出，頭汗或全身皆汗，或大汗，此為亡陽(yáng)之脫汗。無(wú)汗者，稱(chēng)亡陽(yáng)證、少陰證；有汗者，亦稱(chēng)亡陽(yáng)證、少陰證，這是少陰證的不同階段、不同證型。無(wú)汗者，陽(yáng)衰陰寒內(nèi)盛；有汗者，陰寒格陽(yáng)于外，呈格陽(yáng)、戴陽(yáng)，為陰陽(yáng)離決。所以，亡陽(yáng)證，非必皆有脫汗，有的陽(yáng)氣衰減直至死亡亦無(wú)汗，有的就出脫汗。我所以說(shuō)仲景于148條及283條所說(shuō)的并不矛盾，是指少陰病的不同階段、不同證型而言，并不抵悟。
寒實(shí)者，陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛者，陰盛格陽(yáng)者，三者脈象如何區(qū)分？寒實(shí)者，沉緊有力，陽(yáng)虛陰盛者緊細(xì)無(wú)力，格陽(yáng)者脈浮虛。
前論陰證脈沉緊，而少陽(yáng)證，亦可脈沉緊，如266條云：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下鞕滿(mǎn)，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！鄙踔翢峤Y(jié)于內(nèi)者，脈亦可緊。如221條云：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重……梔子豉湯主之?！鄙踔翢峤Y(jié)者，亦可脈緊，如135條云：“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊?！?/span>
看來(lái)，寒熱虛實(shí)皆可脈緊，如何別之？
太陽(yáng)傷寒脈緊，因寒邪閉郁肌表，寒邪收引凝泣而脈緊，或?yàn)楦【o，或?yàn)槌辆o，必按之有力。
寒襲于里者，寒邪收引凝泣，脈沉緊。
陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛者，陰寒亦收引凝泣而脈緊，緊而無(wú)力。
熱邪閉郁而脈緊者，因熱邪阻隔，氣機(jī)不暢，氣不能煦，血不能濡，脈亦可拘急為緊，甚至沉、細(xì)、遲、澀而緊，然其中必有一種躁動(dòng)不寧之感。
若陽(yáng)虛陰盛格陽(yáng)于外者，脈轉(zhuǎn)浮大而虛，并不緊。
在148條中少陽(yáng)病出現(xiàn)細(xì)、沉、緊三種脈象，其形成機(jī)理，皆因陽(yáng)微結(jié)而造成。陽(yáng)微結(jié)，乃既有陽(yáng)微，又有陽(yáng)結(jié)。陽(yáng)微者，氣血不能充盈鼓蕩血脈，而脈細(xì)、沉、緊；陽(yáng)結(jié)者，氣血不能暢達(dá)，血脈不得氣之煦、血之濡，故爾細(xì)、沉、緊。這個(gè)細(xì)、沉、緊，因有正虛的因素在內(nèi)，必按之減。
第二：癥
從癥狀上，仲景于148條中提出陽(yáng)微結(jié)與純陰結(jié)的相互鑒別。
曰：“陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也?！薄凹冴幗Y(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里?！边@里提出第一個(gè)鑒別點(diǎn)是有無(wú)外證。
第二個(gè)鑒別點(diǎn)提出有無(wú)汗的問(wèn)題。曰：“汗出為陽(yáng)微（結(jié)）”，“陰不得有汗。今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯?！?/span>
何謂外證？曰：“頭汗出，微惡寒，手足冷?！焙沃^里證？曰：“心下滿(mǎn)，口不欲食，大便鞕?！?/span>
陽(yáng)微結(jié)與純陰結(jié)，都具有里證，所不同者，在于有無(wú)外證。
外證中，手足冷、微惡寒，陽(yáng)微結(jié)者可見(jiàn)，純陰結(jié)者亦可見(jiàn)。嚴(yán)格講，純陰結(jié)者應(yīng)為畏寒；陽(yáng)微結(jié)者，惡寒、畏寒皆可見(jiàn)，以陽(yáng)微為主者則畏寒，以陽(yáng)結(jié)為主者則惡寒?？墒窃谂R床上，典型的惡寒與畏寒尚好辨；若不典型者，二者亦不易區(qū)分，因畏寒與惡寒，都得衣向火后有不同程度緩解。所以，微惡寒與手足冷，為陽(yáng)微結(jié)與純陽(yáng)結(jié)皆有，剩下的就是一個(gè)頭汗問(wèn)題了。
少陽(yáng)證可頭汗，是因少陽(yáng)郁結(jié)，少陽(yáng)郁熱上熏而頭汗。純陰結(jié)，則氣血津液凝泣，陽(yáng)不布，津不敷，不得有汗，其脈當(dāng)沉緊。這種沉緊，是按之無(wú)力。但純陰結(jié)者，虛陽(yáng)浮動(dòng)時(shí)，亦可有頭汗，甚至全身大汗，此曰脫汗。其脈當(dāng)浮大而虛，已無(wú)沉緊之脈。仲景所說(shuō)的純陰結(jié)，是指陽(yáng)未浮動(dòng)者。仲景把沉緊與頭汗并論，可見(jiàn)是陽(yáng)未浮越，故不當(dāng)有汗。
（五）病位問(wèn)題
前已明確，少陽(yáng)病性質(zhì)屬半虛半實(shí)證，但虛在何處，實(shí)在何處？148條云：“半在里，半在外也?！?/span>
假如把少陽(yáng)病作為居于太陽(yáng)與陽(yáng)明之間的病位來(lái)講，那就同居一個(gè)部位，就沒(méi)什么“半在里，半在外也”的里外之分。既然明確指出了少陽(yáng)病有兩半，一半在里，一半在外，那就不是同居于一個(gè)部位。好像是里外屋分居，可分為外屋里屋；若一室同居，就無(wú)外屋里屋之分。
外指何？乃少陽(yáng)病半實(shí)、半陽(yáng)的一面，亦即陽(yáng)結(jié)的一面。
陽(yáng)結(jié)何處？結(jié)于少陽(yáng)，即膽與三焦陽(yáng)結(jié)。若外指太陽(yáng)，則為太少合病，治當(dāng)太少兩解，方以柴胡桂枝湯主之。而少陽(yáng)病本證即小柴胡湯證，主以小柴胡湯，勿須加桂枝湯，故知少陽(yáng)病在外的一半，并不在太陽(yáng)。若外指陽(yáng)明，則為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，應(yīng)主以大柴胡湯。而少陽(yáng)本證禁下，不得加入瀉下之硝黃，故知少陽(yáng)病在外的一半非指陽(yáng)明。既不在太陽(yáng)，又不在陽(yáng)明，此半在外之外，乃指少陽(yáng)。少陽(yáng)位居何處？當(dāng)在陰陽(yáng)交界之處，位居太陽(yáng)、陽(yáng)明之后，三陰之前，故少陽(yáng)病出則為三陽(yáng)，入則為三陰。
在里的一半，乃指少陽(yáng)病，半虛半陰的一面。腑為陽(yáng)，臟為陰；表為陽(yáng)，里為陰；三陽(yáng)經(jīng)病主陽(yáng)盛，三陰經(jīng)病主陰寒。少陽(yáng)病虛寒的一半屬陰證，所以“半在里”之里，應(yīng)指三陰經(jīng)。但三陰經(jīng)，有厥、少、太之分，里指何經(jīng)？太陰為三陰之首，當(dāng)指太陰。所以少陽(yáng)病的實(shí)質(zhì)，是由少陽(yáng)郁結(jié)與太陰脾虛兩部分組成。當(dāng)然，少陽(yáng)病亦可傳厥陰、少陰，但以太陰為首傳且多見(jiàn)。而且少陽(yáng)病出現(xiàn)的里證為“心下滿(mǎn)，口不欲食”，乃太陰之癥，所以少陽(yáng)病的本質(zhì)，是由少陽(yáng)的陽(yáng)氣郁結(jié)與太陰脾虛兩部分組成，此即半在表半在里也。
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