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作者：杜春麗    作者單位：太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053

【關(guān)鍵詞】  真菌感染

    收集2003年8月－2006年7月肺結(jié)核患者1 384 例，其中繼發(fā)肺部真菌感染29 例，報(bào)告如下：

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    29 例均為住院患者，男25 例，女4 例。年齡17～76 歲，其中19～39 歲8 例，40～59 歲11 例，60 歲以上10 例。

    肺結(jié)核病程20 d～8年不等，其中初治6 例，復(fù)治23 例。繼發(fā)型肺結(jié)核22 例(76％)，其中空洞性病變17 例(58.6％)，血行播散型肺結(jié)核3 例，其中有2 例合并結(jié)核性腦膜炎，結(jié)核性胸膜炎4 例，其中2 例合并結(jié)核性腦膜炎。病變范圍超過2個(gè)肺野15 例(52％)，1～2個(gè)肺野9 例(31％)，1個(gè)肺野5 例(17％)。

    合并糖尿病5 例，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素如潑尼松10 mg/d或地塞米松5 mg/d以上超過2周者10 例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡3 例、干燥綜合征2 例、強(qiáng)直性脊柱炎2 例、結(jié)核性腦膜炎3 例。應(yīng)用廣譜抗生素≥2周者16 例，其中普通細(xì)菌感染13 例，呼吸衰竭3 例。

    1.2  臨床表現(xiàn)

    29 例均有發(fā)熱，體溫＞38.0 ℃23 例(80％)，咳嗽、咯黏痰27 例(93％)，咯血14 例(48.3％)，氣緊13 例(44.8％)，胸痛10 例(34.5％)。

    1.3  實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

    全部病例清晨漱口后留取痰標(biāo)本至少3 d，27 例痰真菌培養(yǎng)(＋)，其中白色念珠菌18 例(66.7％)，光滑念珠菌4 例，熱帶念珠菌3 例，曲菌2 例。23 例痰結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)(＋)。

    1.4  治療方法

    初治病例采用HRZE方案，其中結(jié)核性腦膜炎患者加用左氧氟沙星，結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎早期加用激素，結(jié)核性腦膜炎用地塞米松10～15 mg/d，結(jié)核性胸膜炎用潑尼松30 mg/d，病情好轉(zhuǎn)開始遞減。復(fù)治病例選用KLPVTH方案。真菌感染大多數(shù)選用氟康唑，輕者口服，重者靜脈滴注200 mg，每日1次，首劑加倍，個(gè)別選用酮康唑，治療14～62 d，同時(shí)停用或調(diào)整抗生素用藥，加用免疫增強(qiáng)劑。

    2  結(jié)果

    結(jié)核病痰菌陰轉(zhuǎn)者20 例，陰轉(zhuǎn)率74％。真菌感染除1 例因重癥肺結(jié)核、肺源性心臟病、呼吸衰竭死亡外，余26 例痰菌陰轉(zhuǎn)，2 例結(jié)核性腦膜炎痰真菌培養(yǎng)(－)，加用抗真菌藥治療2 d癥狀明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)。

    3  討    論

    呼吸系統(tǒng)真菌感染占所有內(nèi)臟真菌感染之首，已成為日益受到重視的感染性疾病。肺部真菌感染常繼發(fā)于肺部或全身嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病以及長期、大量應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。肺結(jié)核也容易合并肺部真菌感染。原因：肺結(jié)核病T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能下降，細(xì)胞免疫功能低下，且多伴有支氣管黏膜上皮受損，氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致其凈化作用減弱，口咽部的細(xì)菌易于下行侵犯肺組織；另外，肺結(jié)核的滲出、增生、干酪、空洞病變也不同程度損害了肺組織結(jié)構(gòu)的完整性，給真菌定植、生長提供了有利環(huán)境；加上某些病例合并有糖尿病或結(jié)締組織病長期使用激素，使機(jī)體免疫力明顯下降；再者肺結(jié)核常繼發(fā)普通細(xì)菌感染，臨床常使用兩種以上抗生素治療包括抗結(jié)核藥如利福霉素尖、氨基糖苷類及氟喹諾酮類，在抗結(jié)核同時(shí)具有抗普通細(xì)菌作用，使用種類多，應(yīng)用時(shí)間長，易導(dǎo)致菌群失調(diào)。陳明等［1］報(bào)道，長期使用抗結(jié)核藥物可引發(fā)真菌感染，結(jié)核患者接受抗結(jié)核藥物發(fā)生真菌感染率3.91％。

    從本組資料及作者的臨床實(shí)踐，總結(jié)出肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染有如下特點(diǎn)：多為老年男性患者，機(jī)體抵抗力低下，尤其是細(xì)胞免疫功能降低，且反復(fù)合并普通細(xì)菌感染，以致長期使用抗生素治療，造成菌群失調(diào)，有利于條件致病的白色念珠菌感染；病程長，病變廣泛，肺組織及支氣管損害嚴(yán)重，痰液引流不暢；肺部癥狀、體征及X線胸片無特征性改變，若無病源學(xué)依據(jù)，診斷有一定困難；多有繼發(fā)真菌感染的誘因；主要致病菌為白色念珠菌，占肺部真菌感染的80％～90％，但最近資料顯示近年來白色念珠菌感染有下降趨勢，而非白色念珠菌感染比例有所上升［2］，本組資料顯示白色念珠菌感染占66.7％，與最近資料報(bào)道略有差距，可能與樣本小有關(guān)；真菌感染后多數(shù)痰結(jié)核菌陰性；痰真菌培養(yǎng)或涂片為臨床常用的診斷手段；及早抗真菌治療，療效滿意。對(duì)于無病源學(xué)依據(jù)但臨床高度懷疑真菌感染，可給予診斷性治療，本組2 例患者在抗結(jié)核、激素等治療30～40 d時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，在排除結(jié)核菌耐藥、激素反跳、繼發(fā)普通細(xì)菌感染及其他全身性疾病后，給予抗真菌治療，效果好，常用的藥物有氟康唑、酮康唑等，其中氟康唑抗菌譜廣、毒性低、半衰期長、口服吸收生物利用度高達(dá)90％，其抗念珠菌活性較酮康唑強(qiáng)24倍，特別在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，更適合于治療肺部真菌感染［3］。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］ 陳明，朱謙.常用抗結(jié)核藥對(duì)深部真菌感染的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(3)：236.

［2］ 徐春英，王澎，陳明鈞.輝瑞公司全球多中心酵母菌敏感性監(jiān)測結(jié)果［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3(3)：187190.

［3］ 錢小順，朱元玨，許文兵，等.127例肺部真菌感染的臨床分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(7)：417418.